婦產(chǎn)課件 子宮內(nèi)膜癌 漢語 范江濤

子宮內(nèi)膜癌

endometrialcarcinoma

廣西醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科教研室

范江濤

一、發(fā)病因素二、病理三、轉(zhuǎn)移途徑四、手術(shù)-病理分期五、臨床表現(xiàn)六、診斷七、鑒別診斷八、治療九、隨防十、預(yù)防目錄子宮內(nèi)膜癌

確切病因尚不清，可能與下列因素有關(guān)：1.雌激素依賴型（I型）：雌激素長期刺激宮內(nèi)膜，同時又缺乏孕激素的拮抗,可發(fā)生子宮內(nèi)膜增生癥，乃至癌變。常見于無排卵性功血、多囊卵巢綜合征、功能性卵巢腫瘤、外源性雌激素補(bǔ)充等。肥胖、高血壓、糖尿??；延遲絕經(jīng)、年輕、內(nèi)膜樣腺癌、雌孕激素受體陽性、預(yù)后好；家族史（Lynchsyndrome）一、發(fā)病相關(guān)因素2.非雌激素依賴型（II型）：與雌激素?zé)o明顯關(guān)系，與基因突變有關(guān)（P53，P16等）。多見于年老體瘦女性，病理類型是少見的子宮內(nèi)膜漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌、黏液腺癌等。惡性程度高、分化差、雌孕激素受體多陰性。

1．巨檢：(1)彌漫型：侵及大部分內(nèi)膜或全部內(nèi)膜，呈菜花狀、灰白色，豆腐渣樣。少有肌層侵犯。

(2)局灶型：

局限內(nèi)膜的一個區(qū)域，多見于宮底或?qū)m角部。呈小菜花或結(jié)節(jié)狀，易侵犯肌層。二、病理1．大體病理2．鏡檢及病理類型

(1)

內(nèi)膜樣腺癌：占80~90%；分I(G1)、II(G2)、III(G3)級

(2)

腺癌伴鱗狀上皮化生：

分良、惡性，良性為腺角化癌，惡性為鱗腺癌，

介于兩者之間為腺癌伴鱗狀上皮不典型增生。二、病理(3)

透明細(xì)胞癌：

不足5%，惡性程度較高，易早轉(zhuǎn)移。(4)黏液性腺癌約占5%，胞質(zhì)充滿黏液細(xì)胞，病理行為與內(nèi)膜樣腺癌相似，預(yù)后較好。(5)

漿液性腺癌（UPSC）：

1-9%，惡性程度很高，易廣泛累及肌層、脈管；無明顯肌層浸潤時，亦腹膜播散。二、病理子宮內(nèi)膜腺癌侵襲肌壁的平滑肌束以直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移為主,晚期有血行轉(zhuǎn)移。1.直接蔓延：

①宮角→輸卵管、卵巢→盆腹膜②肌層→漿膜→輸卵管、卵巢→盆腹膜→子宮直腸窩→大網(wǎng)膜。③宮頸→陰道三、轉(zhuǎn)移途徑2.淋巴轉(zhuǎn)移

為主要轉(zhuǎn)移途徑,癌累及宮頸、深肌層或癌組織分化不良時，容易淋巴轉(zhuǎn)移。與部位有關(guān)。

宮底→闊韌帶淋巴網(wǎng)→骨盆漏斗韌帶→卵巢→腹主動脈旁淋巴結(jié)

宮角→圓韌帶→腹股溝淋巴結(jié)三、轉(zhuǎn)移途徑2.

淋巴轉(zhuǎn)移子宮下段、宮頸管→宮旁→髂內(nèi)、外→髂總淋巴結(jié)子宮后壁→宮骶韌帶→直腸淋巴結(jié)；前壁→膀胱→陰道前壁3.

血行轉(zhuǎn)移少見。晚期→肺、肝、骨等處。三、轉(zhuǎn)移途徑

Ⅰ期癌局限在子宮體Ia期

侵犯肌層<1/2Ib期

侵犯肌層≧1/2

四、手術(shù)病理分期(FIGO,2009)IbIaII期腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延

II期Ⅲ期腫瘤局部和（或）區(qū)域擴(kuò)散

Ⅲa期腫瘤累及漿膜和(或)附件Ⅲb期

陰道和（或）宮旁轉(zhuǎn)移Ⅲc期

盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅲc1盆腔淋巴結(jié)陽性Ⅲc2腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴盆腔淋巴結(jié)陽性IIIaIIIbIIIcⅣ期：腫瘤侵及膀胱和（或）直腸粘膜，和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Ⅳa期腫瘤侵犯膀胱和（或）直腸粘膜Ⅳb期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀：極早期無癥狀(1)陰道出血：不規(guī)則、量不多；絕經(jīng)后陰道流血應(yīng)高度

警惕。(2)陰道排液：早期漿液性或血性，晚期膿血性、惡臭。五、臨床表現(xiàn)(3)下腹疼痛及其他：晚期侵犯周圍組織、壓迫神經(jīng)下腹、腰骶脹痛，放射至下肢；累及宮頸內(nèi)口時出現(xiàn)宮腔積液，出現(xiàn)下腹脹痛、痙攣樣痛貧血、消瘦、發(fā)熱、惡病質(zhì)、全身衰竭體征

（1）早期可無體征，病情發(fā)展→子宮增大、變軟；（2）晚期宮口有豆腐渣樣物，宮腔積膿，子宮增大、固定，宮旁及盆腔有不規(guī)則結(jié)節(jié)。五、臨床表現(xiàn)

病史及臨床表現(xiàn)

影像學(xué)檢查分段診刮

宮腔鏡檢查其他六、診斷病史及臨床表現(xiàn)對于絕經(jīng)后陰道出血、絕經(jīng)過渡期月經(jīng)紊亂，均應(yīng)排除子宮內(nèi)膜癌。對于有子宮內(nèi)膜癌高危相關(guān)因素者應(yīng)高度警惕。（1）肥胖、不育、絕經(jīng)延遲（2）長期應(yīng)用雌激素、tamoxifen或雌激素增高病史（3）有乳腺癌、內(nèi)膜癌家族史者影像學(xué)檢查陰道超聲:異常陰道出血時初篩，子宮大小、宮腔形態(tài)、內(nèi)膜厚度、宮腔贅生物有無、肌層浸潤與否...MRI：治療前評估，對于肌層浸潤深度和宮頸間質(zhì)浸潤判斷較準(zhǔn)確；CT協(xié)助判斷有無子宮外轉(zhuǎn)移診斷性刮宮（diagnosticcurettage）：

最常用最可靠的確診方法。先用小刮匙刮頸管，再進(jìn)宮腔搔刮內(nèi)膜，刮出物分瓶標(biāo)記送檢。分段診刮

能直視宮腔及宮頸管內(nèi)病灶并可定位活檢，對較小病灶更有價值。宮腔鏡檢查(1)子宮內(nèi)膜抽吸活檢(endometrialaspirationbiopsy)：了子宮內(nèi)膜活檢的專用吸管和刮匙，國內(nèi)尚未開展。

(2)血清CA125

：有宮外轉(zhuǎn)移者升高，監(jiān)測手段。其他診斷方法1、功能失調(diào)性子宮出血：主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，如經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、經(jīng)間出血或不規(guī)則流血，診刮活檢可明確。2、老年性陰道炎：主要表現(xiàn)為血性白帶?？寡缀髲?fù)查，必要時診刮。3、子宮粘膜下肌瘤或息肉：多表現(xiàn)為月經(jīng)增多及經(jīng)期延長。4、內(nèi)生型宮頸癌、子宮肉瘤及原發(fā)性輸卵管癌：表現(xiàn)為陰道排液、不規(guī)則陰道流血和下腹疼痛。診刮和影像學(xué)幫助鑒別。七、鑒別診斷八、治療手術(shù)為主，輔以放化療和激素治療。應(yīng)根據(jù)病人年齡、全身狀況、癌變累及范圍及組織學(xué)類型選用適宜的治療方案。高危因素：非子宮內(nèi)膜樣腺癌或低分化腺癌，深肌層浸潤、脈管間隙受侵、腫瘤體積大、宮頸轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移和子宮外轉(zhuǎn)移。早期手術(shù)，晚期綜合治療。手術(shù)治療首選方法。目的：手術(shù)-病理分期；切除病變子宮及可能存在的轉(zhuǎn)移病灶。基本步驟：留取腹水或腹腔沖洗液，全面探查，對可疑病變?nèi)印期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)筋膜外全子宮切除及雙附件切除。對于漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌常規(guī)行大網(wǎng)膜切除或活檢。有下列情況者行盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣。（1）可疑盆腔或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）特殊病理類型；（3）G3子宮內(nèi)膜樣腺癌；（4）深肌層浸潤；（5）癌灶累及宮腔面積超過50%。II期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療廣泛子宮切除術(shù)+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)清取樣術(shù)。放療單純放療：有手術(shù)禁忌證或無法手術(shù)切除的晚期患者。放療聯(lián)合手術(shù)及化療：術(shù)后放療是I期高危和II期子宮內(nèi)膜癌最主要的術(shù)后輔助治療。降低局部復(fù)發(fā)和改善無瘤生存期?；熗砥诨驈?fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌綜合治療措施之一，也可用于術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素患者的治療以期減少盆腔外轉(zhuǎn)移。子宮漿液性癌術(shù)后均予以化療，方案同卵巢上皮性癌。孕激素治療主要用于晚期或復(fù)發(fā)癌，極早期要求保留生育功能的年輕患者。孕激素以高效、大劑量、長期為宜，12周以上評估效果。孕激素受體陽性者有效率80%。常用藥物：醋酸甲羥孕酮200-400mg/d；己酸孕酮500mg,每周兩次。注意藥物副作用。九、隨訪術(shù)后2-3年內(nèi)重要。隨訪內(nèi)容：病史、盆腔檢查、陰道細(xì)胞學(xué)涂片、胸部x-ray、CA125等，必要時CT、MRI檢查。方法：術(shù)后2-3年內(nèi)，每3個月1次，3年后每6個月1次,5年后每年1次。1.重視絕經(jīng)后婦女陰道出血和絕經(jīng)過渡期婦女月經(jīng)紊亂。2.注意高危因素及高危病人。3.掌握雌激素使用指征。4.加強(qiáng)對林奇綜合征婦女的監(jiān)測，甚至預(yù)防性子宮和雙附件切除。

十、預(yù)防