白血病白血病病人的護(hù)理

病例導(dǎo)入患者，男，30歲，工人?！把释?周，發(fā)熱伴出血傾向4天”入院。護(hù)理體檢：T38℃，皮膚有散在出血點和瘀斑，咽部充血，扁桃體充血、腫大。胸骨下端壓痛，脾臟輕度腫大。血象：血紅蛋白90g/L，白細(xì)胞13.0×109/L，血小板28×109/L。骨髓象：骨髓增生極度活躍，早幼粒細(xì)胞90%，紅系細(xì)胞1.6%，全片見一個巨核細(xì)胞。初步診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病。1.為什么診斷急性白血??？2.該如何護(hù)理？工作任務(wù)1.掌握白血病病人的身體狀況評估及主要護(hù)理措施。2.熟悉白血病病人常見化療藥的不良反應(yīng)及主要護(hù)理診斷。3.了解白血病的分類及化療方案。4.學(xué)會判斷病人的病情變化，能正確實施預(yù)防感染和靜脈炎的發(fā)生。5.具有良好溝通能力，主動關(guān)心病人。學(xué)習(xí)目標(biāo)白血病是一類造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病。克隆的白血病細(xì)胞停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。其特點是在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞廣泛而無控制地增生，并侵潤、破壞全身各組織器官。產(chǎn)生各種癥狀和體征，而正常造血功能受抑制，外周血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞。臨床上四大表現(xiàn)：貧血、發(fā)熱（感染）、出血和白血病細(xì)胞浸潤組織器官。白血病病人的護(hù)理概述我國白血病以急性多見，成人以急性粒細(xì)胞性白血病多見，兒童以急性淋巴細(xì)胞性白血病多見。1.根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，可分為急性和慢性白血病病人的護(hù)理分類急性白血病慢性白血病分化停滯階段早期晚期異常細(xì)胞原始、早幼較晚幼、成熟進(jìn)展速度迅速緩慢自然病程數(shù)月數(shù)年白血病病人的護(hù)理分類2.按白血病細(xì)胞的形態(tài)和細(xì)胞化學(xué)特征分類急性白血病急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL,簡稱急淋)（3個亞型）急性非淋巴細(xì)胞白血?。∟ALL，簡稱急非淋）也稱急性髓系白血病(AML)（又分8個亞型）慢性白血病慢性髓系白血病，也稱慢性粒細(xì)胞性白血病(CML,簡稱慢粒)，多見慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL簡稱慢淋)，少見慢性單核細(xì)胞性白血?。–MML),罕見病因及發(fā)病機(jī)制1.生物因素：病毒感染與自身免疫缺陷：如C型RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒、人類T淋巴細(xì)胞病毒-I（HTLV-1）2.物理因素：電離輻射4.遺傳因素3.化學(xué)因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化劑等白血病病人的護(hù)理病因5.其他血液病:淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤癌基因激活染色體斷裂、易位病毒遺傳物理化學(xué)白血病病人的護(hù)理發(fā)病機(jī)制急性白血病概念急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞大量增殖并抑制正常造血，廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等器官。主要特征白血病細(xì)胞為原始細(xì)胞或早期幼稚細(xì)胞浸潤組織器官正常骨髓造血受抑制急性白血病護(hù)理評估起病急緩不一，表現(xiàn)各異。多數(shù)起病急驟：高熱、出血、進(jìn)行性貧血、骨關(guān)節(jié)疼痛少數(shù)起病緩慢：乏力、虛弱、蒼白、體重減輕。部分病人因月經(jīng)過多或拔牙后出血不止而就診被發(fā)現(xiàn)。急性白血病護(hù)理評估骨髓白血病細(xì)胞大量增生骨髓造血功能受抑制全身各組織、器官浸潤RBC↓WBC↓Plt↓貧血感染出血肝脾淋巴結(jié)、牙齦、眼眶中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸主要為成熟粒細(xì)胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起。其特點為：①病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)；②熱度：可為低熱、亦可高達(dá)39～40℃以上；③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見；嚴(yán)重可致敗血癥；④病原菌：最常見的致病菌為G-桿菌，疾病后期常伴真菌感染；急性白血病護(hù)理評估身體狀況發(fā)熱1.與正常造血功能受抑制有關(guān)貧血貧血往往是首發(fā)癥狀，且呈進(jìn)行性，主要是由于正常紅細(xì)胞生成減少。其特點為：①約半數(shù)病人就診時已有重度貧血；②呈正細(xì)胞正色素性貧血急性白血病護(hù)理評估身體狀況出血主要為血小板減少引起，其次為凝血機(jī)制障礙。其特點為：①近40%患者以出血為早期表現(xiàn)；②部位：全身各部，但以皮膚粘膜、牙齦、鼻腔出血，月經(jīng)過多為主；嚴(yán)重者可致眼底出血和顱內(nèi)出血；③急早粒易并發(fā)DIC；急性白血病護(hù)理評估身體狀況2.與白血病浸潤有關(guān)肝、脾、淋巴結(jié)腫大：多為輕至中度，巨脾罕見。骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛，也可出現(xiàn)其他骨關(guān)節(jié)的疼痛。眼部：在眼眶部位可出現(xiàn)粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤，引起眼球突出、復(fù)視、失明。口腔和皮膚：齒齦浸潤，增生、腫脹、皮膚真皮結(jié)節(jié)。急性白血病護(hù)理評估身體狀況中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L):頭痛、頭暈，嘔吐、頸項強(qiáng)直，重者抽搐、昏迷，常發(fā)生于緩解期的兒童急淋。因化療藥物很難通過血腦屏障。睪丸浸潤：一側(cè)無痛性腫大,常發(fā)生于幼兒或青年急淋緩解期。易致髓外復(fù)發(fā)。肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有臨床表現(xiàn)。2.與白血病浸潤有關(guān)急性白血病護(hù)理評估身體狀況急性白血病護(hù)理評估身體狀況胸骨壓痛血象1.白細(xì)胞：大多數(shù)患者增高，晚期更顯著，也可正常或減低。原始和（或）幼稚細(xì)胞30%~90%。2.正細(xì)胞貧血。3.不同程度的血小板減少。急性白血病輔助檢查骨髓象1.是診斷白血病的重要依據(jù)和必做檢查。2.有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主。法美英協(xié)作組FAB認(rèn)為，原始細(xì)胞≥骨髓有核細(xì)胞的30%為ALL的診斷標(biāo)準(zhǔn)，WHO分類將骨髓原始細(xì)胞≥20%定為ALL的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.白血病裂孔現(xiàn)象。較成熟的中間階段細(xì)胞缺如，并有少量成熟粒細(xì)胞殘留，形成所謂的“裂孔”現(xiàn)象。4.正常幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少。5.急非淋細(xì)胞化學(xué)染色可見Auer小體。急性白血病輔助檢查Auer小體急性白血病輔助檢查血尿酸化療期間增加，乃因大量白血病細(xì)胞化療破壞所致。細(xì)胞化學(xué)主要用于鑒別急性淋巴細(xì)胞、急性粒細(xì)胞及急性單核細(xì)胞白血病。染色體和基因改變急性白血病常伴有特異的染色體和基因改變。臨床癥狀、體征、實驗室檢查急性白血病診斷思路四大表現(xiàn)血常規(guī)骨髓象化學(xué)染色免疫學(xué)檢查遺傳學(xué)檢查支持治療化學(xué)治療骨髓移植防治感染糾正貧血控制出血減少化療并發(fā)癥維持營養(yǎng)目的完全緩解、延長生存期原則早期、足量、短程、間歇、聯(lián)合、個體化誘導(dǎo)緩解、鞏固強(qiáng)化、維持造血干細(xì)胞移植造血重建急性白血病治療要點1.對癥支持治療（1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理：高白細(xì)胞血癥是指白血病病人外周血中白細(xì)胞＞100×109/L。白細(xì)胞淤滯癥（循環(huán)血液中白細(xì)胞計數(shù)>200×109/L時），表現(xiàn)為呼吸困難或呼吸窘迫、低氧血癥、言語不清、反應(yīng)遲鈍、顱內(nèi)出血等，預(yù)后兇險。處理立即予血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過高的白細(xì)胞?；熕幬锖退?。預(yù)防大量白細(xì)胞溶解所誘發(fā)的高尿酸血癥。急性白血病治療要點1.對癥支持治療（2）防治感染：嚴(yán)重感染是白血病病人主要死亡原因，應(yīng)積極防治。接受放化療的病人宜安排在消毒隔離病房或?qū)恿鞑》?。出現(xiàn)發(fā)熱時應(yīng)及時查找原因，迅速使用有效抗生素。急性白血病治療要點1.對癥支持治療(3)糾正貧血:嚴(yán)重貧血可吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞，維持血紅蛋白>80g/L。白細(xì)胞淤滯時，不宜立即輸紅細(xì)胞以免進(jìn)一步增加黏度。（4）控制出血:可使用止血藥物、最好輸注單采血小板懸液。（5）防治尿酸性腎病：多飲水或給予靜脈補液、堿化尿液和口服別嘌呤醇。（6）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。（7）營養(yǎng)支持治療。急性白血病治療要點2.化學(xué)藥物治療：兩個階段：誘導(dǎo)緩解和緩解后治療。誘導(dǎo)緩解是急性白血病治療的起始階段，主要通過聯(lián)合化療、迅速、大量地殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)機(jī)體的正常造血，使病人盡可能在較短的時間內(nèi)獲得完全緩解（CR）。急性白血病治療要點完全緩解（CR）的標(biāo)準(zhǔn)：①病人的癥狀和體征消失；②外周血象的白細(xì)胞分類中無幼稚細(xì)胞；③骨髓象中相關(guān)系列的原始細(xì)胞與幼稚細(xì)胞之和<5%.病人能否獲得CR，是急性白血病治療成敗的關(guān)鍵。2.化學(xué)藥物治療：急性白血病治療要點誘導(dǎo)緩解方案：急性淋巴細(xì)胞性白血病：首選VP方案。VP：長春新堿＋潑尼松（2-3周）VP方案是ALL基礎(chǔ)用藥，兒童完全緩解率可高達(dá)80%以上，宜首選VP方。急性非淋巴細(xì)胞性白血?。菏走xDA方案。DA：阿糖胞苷＋柔紅霉素（7天）我國學(xué)者率先采用的HA方案，即高三尖杉酯堿+阿糖胞苷，緩解率達(dá)60%~65%。臨床驗證全反式維甲酸可使急性早幼粒細(xì)胞性白血病誘導(dǎo)緩解，完全緩解率70%~95%;緩解后治療目的：是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長緩解期，爭取治愈。方法：用原誘導(dǎo)方案鞏固2～4個療程，以后每月強(qiáng)化治療一次。急淋和急非淋分別共計治療3～4年和1～2年急淋間歇期維持治療：6-巰基嘌呤和甲氨蝶呤交替長期口服。2.化學(xué)藥物治療：急性白血病治療要點3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治甲氨蝶呤于緩解前、后鞘內(nèi)注射，可同時加地塞米松。急性白血病治療要點5.骨髓或外周干細(xì)胞移植全身放療盡可能全部殺滅白血病細(xì)胞，同時抑制病人免疫功能的前提下，植入正常人骨髓，恢復(fù)造血功能。4.睪丸白血病：常需放療急性白血病護(hù)理診斷1.有感染的危險與正常粒細(xì)胞減少、機(jī)體免疫功能低下等有關(guān)。2.活動無耐力與貧血、化療藥物副作用及白血病引起代謝增高有關(guān)。3.體溫過高與感染有關(guān)。4.預(yù)感性悲哀與自血病治療效果不住，死亡率高有關(guān)。5.知識缺乏:缺乏自血病的相關(guān)知識和自我護(hù)理知識。6.潛在并發(fā)癥:化療藥物不良反應(yīng)、顱內(nèi)出血、尿酸性腎病。一般護(hù)理1.休息與體位緩解期可適當(dāng)活動，病情較重時需多臥床休息。2.飲食指導(dǎo)給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食，提供病人喜愛的飲食，保證足夠營養(yǎng)。食欲不佳、消化不良者宜少量多餐以半流質(zhì)為主。進(jìn)食后可適當(dāng)活動，避免立即平臥。同時保證每日充足的飲水量。急性白血病護(hù)理措施病情觀察密切觀察病人的生命體征，監(jiān)測病人血象，注意有無感染、貧血加重及顱內(nèi)出血征象，一且發(fā)現(xiàn)感染或顱內(nèi)出血征象時，應(yīng)及時報告醫(yī)生并配合救治。急性白血病護(hù)理措施對癥護(hù)理1.預(yù)防感染(1)白血病病人應(yīng)與其他病種病人分室居住，室內(nèi)定期消毒。當(dāng)病人的粒細(xì)胞絕對值≤0.5×109/L時應(yīng)給予保護(hù)性隔離。(2)注意個人衛(wèi)生，加強(qiáng)口腔，皮膚肛周護(hù)理。(3)化療前遵醫(yī)囑根除感染灶，化療同時可服用腸道不易吸收的抗生素。(4)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。2.出血、貧血的護(hù)理措施急性白血病護(hù)理措施用藥護(hù)理1.化療藥物不良反應(yīng)及護(hù)理(1)局部反應(yīng)：靜脈周圍組織炎癥①保護(hù)靜脈:選擇有彈性且直的大靜脈，最好采用深靜脈置管供注射用。②避免藥源外滲：注射前、拔針前用NS③藥液外滲的處理：停止注射--回抽3-5ml血液--相應(yīng)拮抗劑（局部封閉：局部可用生理鹽水加地塞米松多處皮下注射，抬高患肢、冷敷或用普魯卡因局部封閉）④靜脈炎的處理：喜療妥或硫酸鎂外敷，患處抬高，多活動患肢急性白血病護(hù)理措施用藥護(hù)理1.化療藥物不良反應(yīng)及護(hù)理(2)消化道反應(yīng)：避免進(jìn)食高糖、高脂、豆類等食物。避免在化療前后2小時內(nèi)進(jìn)餐。必要時可遵醫(yī)囑給止吐劑如格拉司瓊、托烷司瓊等。(3)骨髓抑制：多數(shù)藥物骨髓抑制作用最強(qiáng)的時間為治療后7~14日，恢復(fù)時間多為之后的5~10日。因此，化療后2周內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)貧血、感染和出血的預(yù)防與護(hù)理急性白血病護(hù)理措施用藥護(hù)理1.化療藥物不良反應(yīng)及護(hù)理(4)肝功能損害：巰嘌呤、甲氨蝶呤、維甲酸等，觀察黃疸、監(jiān)測肝功能。(5)口腔潰瘍：阿糖胞苷、甲氨蝶吟、阿霉素、羥基尿等藥物，加強(qiáng)口腔護(hù)理。(6)心臟毒性：柔紅霉素、高三尖杉酯堿等藥物，注意心率、心律的變化。(7)高尿酸血癥：鼓勵病人多飲水，保證足夠的尿量?；熎陂g每天飲水量3000m以上。注射藥物后，最好每半小時排尿次，持續(xù)5小時，睡前排尿一次。(8)其他:長春新堿可引起末梢神經(jīng)炎、手足麻木感，停藥后會逐漸消失。環(huán)磷酰胺可引起脫發(fā)、出血性膀胱炎。左旋門冬酰胺酶可引起過敏反應(yīng)，用前需做皮試。急性白血病護(hù)理措施用藥護(hù)理2.鞘內(nèi)注射化療藥物的護(hù)理鞘內(nèi)注甲氨蝶吟時應(yīng)緩慢推入，注畢局部以消毒紗布覆蓋，并以膠布固定，囑病人去枕平臥4~6小時以免發(fā)生頭痛、嘔吐等不良反應(yīng)。急性白血病護(hù)理措施心理護(hù)理健康指導(dǎo)1.生活指導(dǎo)空氣干燥時用薄荷油清鼻，勿用手挖鼻，禁止用牙簽剔牙，刷牙宜用軟毛刷。避免刷烈咳嗽及創(chuàng)傷等。2.疾病知識指導(dǎo)避免復(fù)發(fā)因素。囑病人定期檢查血象和骨髓象，指導(dǎo)病人和家屬掌握發(fā)熱和鼻衄的緊急處理方法，教會病人自測體溫、查看化驗單，如有發(fā)熱不退、貧血加重、出血傾向、骨關(guān)節(jié)疼捕時應(yīng)立即就診。急性白血病護(hù)理措施慢性髓細(xì)胞白血病(CML)，又稱慢粒，是我國最常見的慢性白血病。是一種發(fā)生在多能造血干細(xì)胞上的惡性骨髓增生性疾病，主要涉及髓系。病程發(fā)展緩慢，脾大。慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL)是一種單克隆性小淋巴細(xì)胞疾病，細(xì)胞以正?；蚋哂谡５乃俾蕪?fù)制增殖，大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)及其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。慢性白血病概述慢性粒細(xì)胞性白血病是我國最常見的慢性白血病。自然病情分三期。慢性期（穩(wěn)定期）：1~4年起病緩慢，脾大為最突出的體征。早期：無明顯自覺癥狀；逐漸出現(xiàn)乏力、低熱、多汗、消瘦等代謝亢進(jìn)；加速期（增殖期）：數(shù)月~數(shù)年不明原因的發(fā)熱，骨、關(guān)節(jié)痛，脾臟迅速腫大，逐漸出現(xiàn)貧血、出血加重。急變期：數(shù)月其表現(xiàn)與急性白血病相似，常有嚴(yán)重的出血、貧血、感染等癥狀，外周血原粒+早幼粒＞30%慢性白血病護(hù)理評估身體狀況起病十分緩慢，多無自覺癥狀，常因淋巴結(jié)腫大而就診，淋巴結(jié)腫大以頸部、腋下、腹股溝等處淋巴結(jié)為主。早期可有疲倦乏力；后期可出現(xiàn)食欲減退，低熱、盜汗、消瘦；晚期易發(fā)生貧血、出血、感染。慢性淋巴細(xì)胞性白血病我國少見，多為老年人慢性白血病護(hù)理評估身體狀況血象CML外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高，常高于20x109/L，晚期可高達(dá)100×109/L。骨髓象如果血小板明顯下降，應(yīng)該考慮慢性粒細(xì)胞白血病加速期或急性變期慢性白血病護(hù)理評估輔助檢查血液生化CML病人血清尿酸濃度增高，血清乳酸脫氫酶增高。染色體和基因改變90%以上的CML病人血細(xì)胞中出現(xiàn)費城染色體(Ph染色體)；50%-30%的CLL病人染色體異常。目前首選羥基脲目前CML根治性標(biāo)準(zhǔn)治療。在慢性期緩解后盡早治療；45歲以下適應(yīng)于慢性期患者，療程>6個月，可與化療