一例感染性心內(nèi)膜炎患者的藥學(xué)監(jiān)護

一例感染性心內(nèi)膜炎患者的

藥學(xué)監(jiān)護

感染性心內(nèi)膜炎簡介病例分析12IE的定義感染性心內(nèi)膜炎（infectiveendocarditis，IE）指因細(xì)菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥性病變,有時可伴贅生物的形成。IE

被認(rèn)為“致命的感染性疾病綜合征”之一，位于尿路感染、肺炎、腹腔感染之后，居第4位，屬危重病。天然瓣和人工瓣IE總死亡率為20％～25％，由于非法靜脈用藥所致死亡率為10％IE的流行病學(xué)特點IE的年發(fā)病率為3～10例／10萬人次。以往多見于年輕心臟瓣膜病(風(fēng)濕性心臟病為主)患者，目前多見于無明確瓣膜疾病、但與醫(yī)療活動有關(guān)的老年患者及人工心臟瓣膜置換者，隨著年齡增長，其發(fā)病率逐漸增加，并在70～80歲時達到最高，約為14．5例／10萬人次。男女比例為2：1。女性患者預(yù)后差、接受瓣膜置換術(shù)的概率相對小。最新資料顯示，人工心瓣膜病、二尖瓣脫垂并發(fā)IE的發(fā)生率不斷增加，而風(fēng)濕性疾病相關(guān)IE發(fā)病率不斷下降。一些新的發(fā)病因素如心瓣膜修補術(shù)后、退行性瓣膜鈣化、靜脈注射吸毒等也不斷增加，而這些多與臨床侵入性醫(yī)療操作導(dǎo)致的菌血癥有關(guān)。IE的致病菌目前的病原學(xué)特點之前的病原學(xué)特點主要致病菌為：鏈球菌，主要是草綠鏈球菌（占30-65%）、葡萄球菌（25%）等主要致病菌：葡萄球菌位居首位，鏈球菌已退至第二位，其次為腸球菌。不同地區(qū)可能不同，發(fā)展中國家的變化較小，發(fā)達國家如美國的葡萄球菌性心內(nèi)膜炎增長較快。長期血液透析、糖尿病、血管侵入性檢查、靜脈注射吸毒是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎的主要因素。IE的病理學(xué)過程瓣膜內(nèi)皮細(xì)胞受損正常瓣膜內(nèi)皮細(xì)胞抵抗循環(huán)中的細(xì)菌黏附，防止感染形成。血液湍流、導(dǎo)管損傷、炎癥及瓣膜退行性變引起瓣膜內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮下基質(zhì)蛋白暴露、組織因子釋放、纖維蛋白及血小板沉積，有利于細(xì)菌黏附和感染，這些均與炎癥、微小潰瘍和微血栓有關(guān)。致病菌的感染菌血癥不僅發(fā)生于創(chuàng)傷過程、也可見于咀嚼和刷牙。其嚴(yán)重程度及病原體黏附瓣膜能力均為重要。IE的常見病原體包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬和腸球菌屬。它們均有黏附損傷瓣膜、改變局部凝血活性、局部增殖能力，并具備多種表面抗原決定簇，對宿主損傷瓣膜表達的基質(zhì)蛋白具有黏附作用，黏附后的病原微生物對宿主防御可能產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。IE的分類傳統(tǒng)的分類依據(jù)病情和病程將IE分為急性感染性心內(nèi)膜炎（AIE）和亞急性（SIE）感染性心內(nèi)膜炎，前者由毒力強的病原體所致，病情重，有全身中毒癥狀，未經(jīng)治療往往數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死亡；后者病原體毒力低，病情較輕，病程較長，中毒癥狀少。《2009版感染性心內(nèi)膜炎診治指南》摒棄了沿用多年的急性、亞急性和慢性心內(nèi)膜炎分類方法，提出按照感染部位及是否存在心內(nèi)異物將感染性心內(nèi)膜炎分為四類：（1）左心自體瓣膜IE（2）左心人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）（瓣膜置換術(shù)后＜1年發(fā)生稱為早期PVE，術(shù)后＞1年發(fā)生稱為晚期PVE）（3）右心IE（4）器械相關(guān)性IE（包括發(fā)生在起搏器或除顫器導(dǎo)線上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）IE的臨床表現(xiàn)及體征發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱，一般＜39℃，午后和晚上高心臟雜音：見于90%患者，且雜音易變，最具特征的是新出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音的改變周圍體征：皮膚及其附屬器和眼的五大表現(xiàn)①皮膚淤點②Osler小結(jié)③Janeway斑④Roth斑⑤指和趾甲下線狀出血動脈栓塞：贅生物引起動脈栓塞占20-40%感染的非特異性癥狀：脾大；貧血IE的并發(fā)癥12345轉(zhuǎn)移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見)心臟:心衰(首位死亡原因)，心肌膿腫，心包炎，心肌炎細(xì)菌性動脈瘤：較少見，約3%-5%神經(jīng)系統(tǒng)：約30%;腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細(xì)菌性動脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作腎臟：腎動脈栓塞，腎炎，腎膿腫.IE的治療藥物治療抗菌藥物用藥原則：①早期應(yīng)用②足劑量、足療程，選擇殺菌性抗菌藥物，③靜脈給藥④病原學(xué)不明時，盡量選擇廣譜抗菌藥⑤明確病原菌應(yīng)針對病原菌治療抗菌藥應(yīng)用前，應(yīng)行3組血培養(yǎng)，標(biāo)本取血間隔30min。手術(shù)治療IE早期手術(shù)的3個主要指征：心衰、難治性感染、血栓事件。病例分析現(xiàn)病史：患者，男，68歲,

1個月前因勞累后出現(xiàn)體溫升高，咳嗽，咳白色泡沫痰，無寒戰(zhàn)。到當(dāng)?shù)卦\所就診，查體溫39.6℃，給予“氧氟沙星”靜滴3日，體溫沒有下降，立即由家人送往當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院住院治療，診斷為：支原體感染，給予“紅霉素”靜滴，口服“布洛芬、撲熱息痛”等對癥支持治療，咳嗽咳痰癥狀有所好轉(zhuǎn)，但體溫仍然反復(fù)升高。于2月28日到盛京醫(yī)院門診，彩超示“主動脈瓣膜病變伴贅生物生成”，給予帶藥回家治療（具體藥物不詳）未進行住院治療，為求進一步治療來我院。既往病史：平素健康，10年前曾患“白癜風(fēng)”已治愈。否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、“冠心病”等疾病史，否認(rèn)“心肌炎”、“肺炎”、腎小球腎炎等疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M行。入院診斷：1.充血性心力衰竭、心功能Ⅲ級2.感染性心內(nèi)膜炎3.主動脈瓣狹窄并關(guān)閉不全、二葉式主動脈瓣治療經(jīng)過初始藥物治療方案藥物作用藥物名稱劑量及間隔給藥途徑抗感染注射用頭孢曲松鈉+NS50ml2gqdivggt營養(yǎng)心肌磷酸肌酸鈉粉針+NS50ml1gbidivggt利尿呋塞米片螺內(nèi)酯片20mgqd20mgqdp.o.多巴胺注射液40mg+呋塞米注射液20mg+NS50ml5ml/h泵入補鉀氯化鉀緩釋片1gqdp.o.初始藥物治療方案分析HACEK細(xì)菌群系人類口腔、呼吸道、生殖道的正常菌群，在一定條件下可引起嚴(yán)重感染。HACEK是由5個英文單詞的字頭組成，H代表嗜血桿菌屬（Haemophilus）,A代表放線桿菌屬（Actinobacillus),C代表心桿菌屬（Cardiobacterium),E代表艾肯菌屬(Eikenella),K代表金桿菌屬（Kingella）。巴爾通體屬

系通過白蛉媒介，由桿菌形巴爾通原生體感染引起的一種傳染病。我國很少見。人為惟一的自然宿主。頭孢曲松為半合成的第三代頭孢菌素，對大多數(shù)革蘭陽性菌和陰性菌都有強大抗菌活性，抗菌譜包括綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、產(chǎn)氣腸細(xì)菌、變形桿菌屬、雙球菌屬及金葡菌等。初始藥物治療方案分析患者使用呋塞米及多巴胺配伍進行治療，由于呋塞米(pH值8.5-10.0)偏堿性，而鹽酸多巴胺(pH值5.5)偏酸性，體外實驗顯示二者混合后可能出現(xiàn)渾濁、沉淀、產(chǎn)氣、變色、失效、增毒或拮抗，故一般不建議二者混合使用，建議可考慮分開使用。治療經(jīng)過D2患者仍有發(fā)熱，有咳嗽咳痰癥狀，為白色泡沫樣痰，當(dāng)時主任查房時，考慮是否需要調(diào)整抗菌藥的使用？患者雖仍有發(fā)熱，但患者既往體健，抗菌藥物暴露史較短，考慮致病菌為敏感菌的可能性大，建議可加大頭孢曲松用量至2g，bid繼續(xù)治療，待頭孢曲松滿三天評估患者的治療效果或根據(jù)藥敏結(jié)果，調(diào)整用藥，必要時可以升級為碳青霉烯類抗菌藥物治療。治療經(jīng)過D3放射根瘤菌屬于根瘤菌科，土壤桿菌屬，為可以與植物共生的固氮菌，一般對人不致病，但當(dāng)人抵抗力較低時容易造成機會感染，其為革蘭氏陰性桿菌，目前使用的頭孢曲松為第三代頭孢菌素，對于陰性桿菌療效較好，今日將頭孢曲松加量至2g，bid繼續(xù)觀察病情變化。患者仍咳嗽咳痰，夜間不能平臥，考慮可能與患者心功能不全有關(guān)，繼續(xù)加強改善心功能治療。治療經(jīng)過-D5藥敏結(jié)果回報治療經(jīng)過患者精神狀態(tài)差，飲食差，氣短、胸悶減輕，咳嗽、咳痰雖較前減輕，但開始出現(xiàn)痰中帶血絲，夜間仍不能平臥。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞11.2*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比80.4%，血沉74mm/h；肺炎支原體抗體陽性，肺炎支原體抗體滴度1：40。用藥調(diào)整：加用左氧氟沙星片0.5g，qd；氨溴索注射液15mg，霧化，bid左氧氟沙星對于肺炎支原體有一定的作用，而且與β內(nèi)酰胺類抗菌藥物有一定的協(xié)同作用，但應(yīng)注意患者有無菌群失調(diào)的癥狀治療經(jīng)過D12D15D12心外科汪熷煒教授會診，建議行冠脈CT檢查，盡快外科手術(shù)治療D15下午至CT室欲行冠脈CT檢查，CT室醫(yī)生考慮當(dāng)時心率偏快，約99次/分左右，影響檢查效果，建議進一步控制心率在80次/分左右，故返回病房進一步治療?；颊呔駹顟B(tài)較差，心慌、胸悶明顯，平臥可持續(xù)約20分左右，24小時尿量約930ml，治療上間斷性給予托拉塞米、布美他尼加強利尿。治療經(jīng)過D16患者精神狀態(tài)差，活動后氣短明顯，周身乏力，24小時尿量約900ml左右，端坐體位。呼吸急促，朱鮮陽主任醫(yī)師查房指示患者目前病情較重，不除外感染反復(fù)，且近期復(fù)查血項白細(xì)胞有升高趨勢，結(jié)合藥敏試驗，可加用萬古霉素500mg，tid加強抗感染。此時患者明顯呈現(xiàn)心衰癥狀，應(yīng)加強心衰的治療，改善患者的心功能。治療經(jīng)過D18D19D18復(fù)查超聲心動圖提示見主動脈瓣贅生物形成并瓣葉損害（1.4*0.7cm），右冠瓣穿孔。心外科會診，考慮患者贅生物較大，且心功能改善不明顯，有急診手術(shù)指征，向患者家屬交代病情，建議盡快補齊手術(shù)費用，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備，家屬目前仍未做好術(shù)前準(zhǔn)備。D19患者自訴氣短、胸悶明顯，周身乏力，有痰，無力咳出，情緒輕度煩躁。查體：顏面及口唇蒼白，頸靜脈怒張。端坐呼吸，心率112次/分，家屬考慮風(fēng)險較大、費用