一例急性廣泛前壁心肌梗死患者的病例分析

一例急性廣泛前壁心肌梗死

患者的病例分析12123病例介紹疾病簡介藥學(xué)監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容Page

2患者基本信息

張某某，男，65歲突發(fā)胸痛3小時(shí)入院主訴

現(xiàn)病史：患者于2015年1月15日上午7時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，以心前區(qū)為主，向后背及左肩、左上肢放散，伴大汗，伴胸悶氣短，癥狀持續(xù)不緩解，遂就診于外院，行心電圖及心肌酶等檢查后診斷為急性心肌梗死，于9時(shí)左右溶栓治療，是否再通不詳，為進(jìn)一步治療收入我院。病例介紹ID:5042550Page

3既往史

既往否認(rèn)糖尿病、高血壓病、腦血管病病史。2年前因胃部不適于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)乙型肝炎、肝硬化。否認(rèn)吸煙飲酒史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。查體體溫：36.5℃，心率:90次/分，呼吸:19次/分，血壓:99/70mmHg（未用升壓藥）。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。輔助檢查

入院心電圖：竇性心律，V1-V6呈QS型。超敏TNT[TNT-HSST]>10.00ng/mL↑(0-0.05)；血清磷酸肌酸激酶同工酶[CKMB]114U/L↑（0-25）；血清磷酸肌酸激酶[CK]3042U/L↑（0-171）；N端B型鈉尿肽原[NT-ProBNP]5304pg/mL↑（<125）。病例介紹Page

4病例基本信息入院診斷

1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1.1急性廣泛前壁心肌梗死1.2冠脈溶栓術(shù)后1.3KillipI級2.乙型肝炎肝硬化Page

5123病例介紹疾病簡介藥學(xué)監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容Page

6心肌梗死的定義心肌梗死（MI）是由冠狀動脈粥樣硬化引起血栓形成、冠狀動脈的分支堵塞，使一部分心肌失去血液供應(yīng)而壞死的病癥。

動脈斑塊形成→血供受阻→心肌受損→心肌梗塞Page

7發(fā)病因素(1)性別與年齡：

男性病人多于女性，比例為2∶1～3∶1(2)發(fā)病前原有的有關(guān)疾?。?/p>

近半數(shù)的病人以往有心絞痛史(3)誘發(fā)因素：重要危險(xiǎn)的發(fā)病因素--

高膽固醇血癥(或低密度脂蛋白增多)，高血壓和吸煙以過度勞累，情緒激動或精神緊張，最為多見其次是飽餐及上呼吸道或其他感染少數(shù)為手術(shù)大出血或其他原因的低血壓，休克蛛網(wǎng)膜下腔出血等亦有一部分病人是在睡眠或完全休息中發(fā)作Page

8心肌梗死臨床表現(xiàn)急性心肌梗死AMI臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變可誘發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，屬于急性冠脈綜合癥（ACS）的嚴(yán)重類型Page

9AMI的治療原則緊急處理：鎮(zhèn)痛、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理致命性心律失常維持血流動力學(xué)穩(wěn)定盡快準(zhǔn)備并開始冠狀動脈再灌注治療（溶栓、PCI、CABG）抗栓：抗血小板、抗凝抗心肌缺血：硝酸酯類、β-blocker、ACEI/ARB、他汀Page

10初始用藥方案藥物作用藥物名稱用法用量抗血小板阿司匹林腸溶片100mg，口服，1/日氯吡格雷片75mg，口服，1/日降低心肌耗氧美托洛爾片12.5mg，口服，2/日調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊阿托伐他汀鈣片20mg，口服，1/晚通便通便靈膠囊5g，口服，1/晚改善睡眠百樂眠膠囊1.08g，口服，1/晚強(qiáng)心去乙酰毛花苷注射液0.9%氯化鈉注射液100ml0.2mg，靜脈注射20ml利尿呋塞米20mg，口服，3/日螺內(nèi)酯20mg，口服，1/日擴(kuò)冠硝酸異山梨酯注射液0.9%氯化鈉注射液100ml30mg，靜脈輸液，1/日100ml補(bǔ)鉀氯化鉀緩釋片1g，口服，3/日Page

11初始用藥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

患者為急性廣泛前壁心肌梗死，心功能減退可導(dǎo)致血壓減低，且硝酸酯類、美托洛爾均可進(jìn)一步降低血壓，需監(jiān)測患者血壓，當(dāng)收縮壓<90mmHg時(shí)，調(diào)整醫(yī)囑。

血壓

患者心前區(qū)疼痛以及心梗缺血缺氧引起機(jī)體產(chǎn)生多巴胺有害物質(zhì)都能使交感神經(jīng)興奮，另外因收縮功能低下，最終使心率代償性的加快，入院后常規(guī)給予控制心室率治療，住院期間密切監(jiān)測心率變化。

心率

血鉀過低時(shí)，心肌細(xì)胞靜息電位值降低，即與興奮閾值距離減小，故可能會出現(xiàn)更多的異位興奮點(diǎn)，最終增加房顫、室顫等惡性心律失常的發(fā)生率，這些惡性心律失常對于心臟本已脆弱的心?；颊邅碚f往往是致命的。故需監(jiān)測血鉀，確保血鉀水平在4.0mmol/L以上。(患者目前血鉀3.59mmol/L)

血鉀Page

12他汀類藥物為羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，大量研究證明，他汀類調(diào)脂藥物可顯著降低冠心病患者的致殘率和病死率，因此目前主張對急性冠狀動脈綜合征患者盡早應(yīng)用他汀類藥物調(diào)脂治療。他汀類藥物不僅有調(diào)脂作用，還具有減少炎癥反應(yīng)，加強(qiáng)斑塊的穩(wěn)定性、防止斑塊破裂，顯著改善患者臨床癥狀及預(yù)后用藥監(jiān)測肝功肌酸激酶他汀類藥物的應(yīng)用用藥分析檢驗(yàn)：總膽固醇4.77mmol/L(2.85-5.7)，甘油三酯1.08mmol/L(0.45-1.7)，血清高密度脂蛋白1.06mmol/L(0.93-1.81)，血清低密度脂蛋白2.91mmol/L(2.07-3.63)Page

13特點(diǎn)洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀匹伐他汀親脂性親脂親脂親水親脂親脂親水親脂口服吸收（%）3060—8534＞983080血漿蛋白結(jié)合率（%）≥95＞955098≥989099.5肝攝取率（%）≥70≥8045≥70大量大量代謝酶CYP3A4CYP3A4經(jīng)肝臟代謝，但不經(jīng)P450酶代謝主要由CYP2C9，少量經(jīng)CYP3A4、CYP2C8CYP3A4主要由CYP2C9；少量經(jīng)CYP2C19，CYP3A4，CYP2D6（僅約10%發(fā)生代謝，其他以原型排出體外）CYP2C9（很少量被CYP2C9代謝，90%以上是經(jīng)過有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽2（OATP2）進(jìn)行的）洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀均經(jīng)CYP3A4代謝，應(yīng)避免與CYP3A4底物或抑制劑合用，因其可增加肌病發(fā)生幾率。此外，還應(yīng)盡量避免與P4503A4誘導(dǎo)劑，因其可以使他汀血漿濃度產(chǎn)生不同水平的降低，影響他汀類藥物的療效。氟伐他汀經(jīng)CYP2C9代謝，應(yīng)避免與CYP2C9抑制劑氟康唑及ARB類（對CYP2C9有一定親和力）合用。普伐他汀和瑞舒伐他汀均不經(jīng)CYP3A4代謝，都屬于水溶性藥物，發(fā)生肌病的幾率較低，如患者發(fā)生肌病可用這兩個(gè)藥代替。匹伐他汀在肝臟很少量被CYP2C9代謝，90%以上是經(jīng)過有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽2（OATP2）進(jìn)行的。環(huán)孢霉素A、膽汁酸鹽、硫酸鹽、甲狀腺素、甲氨喋呤能影響OATP2介導(dǎo)的匹伐他汀轉(zhuǎn)運(yùn)，因此應(yīng)避免合用。Page

14特點(diǎn)洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀匹伐他汀Tmax(h)2—41.3—2.410.5—0.71—22.550.5—0.8T1/2(h)331.3—2.71.2（0.5—3.1）14；活性代謝產(chǎn)物為20—301911絕對生物利用度（%）12—2051819—29122060代謝物活性有有無無有有排泄途徑尿10%13%20%5%＜210＜2糞83%60%70%90%9890主要排泄途徑食物對生物利用度的影響（%）+50食物能增加吸收-30-15-13對生物利用度無影響服藥時(shí)間晚餐時(shí)晚餐時(shí)臨睡前臨睡前可在任何時(shí)候服用但最好是晚飯后可在任何時(shí)候服用飯后服用Page

15患者無心衰癥狀，NT-ProBNP6776pg/ml（<125pg/ml）給予去乙酰毛花苷注射液0.2mg2/日靜推第一天治療日志去乙酰毛花苷藥動學(xué)特點(diǎn)：系天然存在于毛花洋地黃中的強(qiáng)心甙，在提取過程中，其可經(jīng)水解失去葡萄糖和乙酸而成地高辛，為一種速效強(qiáng)心甙。靜脈注射可迅速分布到各組織，10－30分鐘起效，1－3小時(shí)作用達(dá)高峰，作用持續(xù)時(shí)間2－5小時(shí)。蛋白結(jié)合率低，為25%。半衰期為33－36小時(shí)。3－6日作用完全消失。在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為地高辛（濃度>2.0ng/ml中毒），經(jīng)腎臟排泄。由于排泄較快，蓄積性較小。Page

16治療日志去乙酰毛花苷注射液用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測：①血壓、心率及心律；②心電圖；③心功能監(jiān)測；④電解質(zhì)尤其鉀、鈣、鎂；⑤腎功能；⑥疑有洋地黃中毒時(shí)，應(yīng)做地高辛血藥濃度測定。過量時(shí)，由于蓄積性小，－般于停藥后1－2天中毒表現(xiàn)可以消退。Page

17藥物作用藥物名稱抗血小板阿司匹林腸溶片氯吡格雷片降低心肌耗氧美托洛爾片調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊阿托伐他汀鈣片通便通便靈膠囊改善睡眠百樂眠膠囊對CYP2C19抑制強(qiáng)度由強(qiáng)到弱分別為：蘭索拉唑＞奧美拉唑＞埃索美拉唑＞泮托拉唑＞雷貝拉唑?！顿|(zhì)子泵抑制劑抑制細(xì)胞色素P450同工酶活性相關(guān)的不良反應(yīng)》藥物作用藥物名稱強(qiáng)心去乙酰毛花苷注射液0.9%氯化鈉注射液100ml利尿呋塞米螺內(nèi)酯擴(kuò)冠硝酸異山梨酯注射液0.9%氯化鈉注射液100ml補(bǔ)鉀氯化鉀緩釋片抑酸保胃：加用PPI制劑雷貝拉唑鈉腸溶片第二天治療日志Page

18治療日志第三天血清總膽紅素48.9umol/L↑

血清直接膽紅素28.5umol/L↑給予患者丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉針1g,1/日第四天NT-ProBNP6746pg/mL↑血壓：102/61mmHg

停硝酸異山梨酯注射液，加單硝酸異山梨酯緩釋片60mg，口服，1/日BNP仍較高，但無明顯心衰癥狀及體征，給予新活素0.2mg,2ml/h靜脈輸液替代治療凍干重組人腦利鈉肽（新活素）適應(yīng)癥：適用于患有休息或輕微活動時(shí)呼吸困難的急性失代償心力衰竭患者的靜脈治療。注意事項(xiàng)：最常見的為低血壓，發(fā)生低血壓應(yīng)該減量或停藥，并給與相應(yīng)升壓處理。Page

19治療日志第五天N端B型鈉尿肽原4944pg/mL↑目前患者BNP明顯下降，新活素治療有效，繼續(xù)應(yīng)用患者一般狀態(tài)可，無胸痛發(fā)作停單硝酸異山梨酯緩釋片第六天晚飯后患者突發(fā)劍突兩側(cè)疼痛，無放散痛立即給予硝酸甘油0.5mg舌下含服約30分鐘患者上述癥狀無緩解。自訴疼痛持續(xù)存在、難以忍受，疼痛部位向下轉(zhuǎn)移，請肝膽外科會診，考慮急性膽囊炎發(fā)作給予頭孢哌酮舒巴坦，1g，q8h；和肝利膽顆粒，口服，1袋，tid，必要時(shí)行膽囊穿刺Page

20部分常用硝酸酯類藥物及藥代動力學(xué)

藥物名稱常用劑量（mg）起效時(shí)間（min）作用持續(xù)時(shí)間硝酸甘油（短效）

舌下含服0.3-0.6mg2-320-30min噴劑0.4mg2-320-30min透皮貼片5-10mg30-608-12h硝酸異山梨酯舌下含服2.5-15mg2-51-2h口服平片5-40mg，2-3次/日15-404-6h口服緩釋制劑40-80mg，1-2次/日60-9010-14h5-單硝酸異山梨酯（長效）口服平片10-20mg，2次/日30-603-6h口服緩釋制劑60-120mg，1次/日60-9010-14h

心絞痛的防治;急性心絞痛發(fā)作時(shí)緩解疼痛冠心病長期治療；預(yù)防心絞痛發(fā)作；也用于心梗后的治療Page

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舌下含服硝酸甘油——80%舌下含服硝酸異山梨酯——60%口服硝酸異山梨酯片——20-25%口服硝酸異山梨酯緩釋片——20-25%口服單硝酸異山梨酯片——接近100%口服單硝酸異山梨酯緩釋片——接近100%生物利用度部分常用硝酸酯類藥物及藥代動力學(xué)Page

22硝酸酯類藥物不同的靜脈制劑

迅速起效并達(dá)到穩(wěn)態(tài)；不易引起心動過速；不易引起低血壓；半衰期較短，方便調(diào)節(jié)。靜脈制劑包括：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯3種。合理劑型Page

23第十三天第十天患者一般狀態(tài)可，無胸痛發(fā)作，無發(fā)熱，血象基本恢