導管相關性血流感染

導管相關性血流感染中山大學附屬第三醫(yī)院特診病區(qū)龍紅霞當前1頁，總共50頁?？梢灶A防的感染后果嚴重的感染當前2頁，總共50頁。導管相關性血流感染狀況在美國：CRBSI院內(nèi)最常見的感染之一(10~20%)，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI，發(fā)生率5例次/1000天（2.5~30/1000中心導管天）

估計有10萬～40萬例導管相關性血流感染一項調(diào)查分析結果顯示：

2573例CRBSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%；金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其它細菌引起者；凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其它細菌引起者；當前3頁，總共50頁。2011年WHO估計，中低收入國家（包括中國）顯著增加治療費用：大約$40000/生還者顯著增加住院時間：4~14天顯著增加患者病死率：增加3～4倍導管相關性血流感染的后果當前4頁，總共50頁。導管相關性血流感染的定義1導管相關性血流感染的診斷2預防導管相關性血流感染的套餐行動4導管相關性血流感染的治療5導管相關性血流感染的危險因素3當前5頁，總共50頁。導管相關性血流感染定義

導管相關性血流感染(CatheterRelatedBloodStreamInfection)

指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥,并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。

實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。

當前6頁，總共50頁。血管內(nèi)導管類型簡介導管類型穿刺部位導管長度備注外周靜脈導管通常在前臂和手部靜脈＜3cm長期留置可引起靜脈炎，很少引起血流感染

外周動脈導管通常做橈動脈穿刺，也可穿刺股、腋、肱、脛后動脈＜3cm發(fā)生感染危險的小，很少引起血流感染經(jīng)外周中心靜脈導管（PICC)經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導管進入上腔靜脈≥20cm非隧道式中心靜脈導管中，感染發(fā)生率較低中心靜脈導管經(jīng)皮穿刺進入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈)≥8cm大多數(shù)CRBSI與此類導管相關，占全部CRBSI的90%肺動脈導管Teflon導絲引導經(jīng)中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）插入≥30cm通常使用肝素封管，血流感染發(fā)生率與CVCs相似，經(jīng)鎖骨下靜脈插入時感染發(fā)生率低當前7頁，總共50頁。CRBSI的常見致病菌致病菌1986-1989（%）1992-1999（%）革蘭陽性菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌512716863371313革蘭陰性菌大腸埃希菌腸桿菌屬細菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌196544142543假絲酵母菌88當前8頁，總共50頁。關于血培養(yǎng)的正確觀念采血時間：預計寒戰(zhàn)高熱時采血次數(shù)：

1.每名患者應至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份2.每份血培養(yǎng)間隔應不超過5分鐘，因為網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可清除當前9頁，總共50頁。關于血培養(yǎng)的正確觀念接種血液數(shù)量

1.血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素

2.對于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個血培養(yǎng)瓶內(nèi)。2份血培養(yǎng)（4個血培養(yǎng)瓶）應至少接種20ml血液，最好為40ml血液當前10頁，總共50頁。導管相關性血流感染的診斷臨床診斷標準（符合下列情況之一）靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化因素所致）經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒體溫大于38℃，寒戰(zhàn)或低血壓，無其他原因可解釋當前11頁，總共50頁。導管相關性血流感染的診斷實驗室診斷（保留導管）一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導管內(nèi)，兩份血源的采血時間應接近且同時送檢導管外周靜脈條件結果判斷++CRBSI++導管較外周報陽時間快120分鐘或者導管細菌濃度較外周高5倍CRBSI

-+培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+-導管定植菌或污染菌--非CRBSI當前12頁，總共50頁。導管相關性血流感染的診斷實驗室診斷（不保留導管）

從獨立外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態(tài)下取出導管，剪下導管尖端5cm或近心端，送細菌室培養(yǎng)導管尖端外周靜脈1外周靜脈2結果判斷+++/-CRBSI-++/-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+--導管定植菌或污染菌---非CRBSI當前13頁，總共50頁。

導管相關血流感染危險因素（外在因素）導管留置時間敷料的選擇導管留置部位醫(yī)護人員因素靜脈高營養(yǎng)治療導管的選擇外在因素CompanyLogo當前14頁，總共50頁。

導管相關血流感染危險因素（內(nèi)在因素）原發(fā)疾病的嚴重度年齡自身免疫功能營養(yǎng)狀態(tài)合并糖尿病內(nèi)在因素原發(fā)疾病的嚴重度年齡自身免疫功能營養(yǎng)狀態(tài)合并糖尿病內(nèi)在因素CompanyLogo當前15頁，總共50頁。

預防導管相關性血流感染的套餐行動置管后的預防置管前的預防最大化無菌屏障手衛(wèi)生醫(yī)護人員的培訓健康教育CompanyLogo當前16頁，總共50頁。

手衛(wèi)生--最佳的臨床實踐CompanyLogo當前17頁，總共50頁。

手衛(wèi)生--最佳的臨床實踐CompanyLogo當前18頁，總共50頁。容易產(chǎn)生遺漏手掌手背CompanyLogo

手衛(wèi)生--最佳的臨床實踐當前19頁，總共50頁。

臨床實驗證實，有效的手衛(wèi)生能夠顯著降低耐藥菌的影響，尤其對于耐藥金黃色葡萄球菌的影響在接觸插管部位前后及插入、重置、觸碰時，均應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在對插管部位進行消毒處理后，不應該觸摸該部位更換導管操作時，在接觸新的導管前，應更換無菌手套

手衛(wèi)生--最佳的臨床實踐CompanyLogo當前20頁，總共50頁。在進行置管和血管內(nèi)導管護理時應持續(xù)無菌操作進行外周血管內(nèi)導管置管時，如進行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無須戴無菌手套置入動脈、中心靜導管時應佩戴無菌手套當使用導絲更換導管時，在接觸新導管前須更換新的無菌手套更換導管敷料時佩戴清潔或無菌手套均可

手衛(wèi)生--最佳的臨床實踐當前21頁，總共50頁。最大化無菌屏障在放置CVC、PICC或更換導絲時，應進行最高級別防護，包括佩戴帽子、口罩或無菌手套，穿無菌手術衣，對患者全身鋪無菌單。

CompanyLogo當前22頁，總共50頁。CRBSI的置管前預防插管部位皮膚的準備插管部位的選擇插管方法的選擇穿刺套裝的選擇CompanyLogo當前23頁，總共50頁。插管部位皮膚準備在進行周圍靜脈置管前，使用殺菌劑（如70%酒精、碘酒或葡萄糖酸洗必泰等）進行皮膚消毒。在進行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，應用>0.5%洗必泰進行皮膚消毒。若患者不宜使用洗必泰，則可選用碘劑或70%酒精。使用消毒劑后，應充分干燥后才行操作。

CompanyLogo當前24頁，總共50頁。

插管部位的選擇外周及中心導管成人應該選擇上肢部位進行插管兒童上肢、下肢或頭皮（新生兒或嬰兒）部位均可當治療持續(xù)時間超過6天時，應使用中心導管或經(jīng)外周中心靜脈導管（PICC）CompanyLogo當前25頁，總共50頁。中心靜脈導管對于成人，應避免選用股靜脈感染風險：股靜脈＞頸內(nèi)靜脈鎖＞鎖骨下靜脈當對成人放置非軌道式CVC時，應選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈血液透析或終末期腎病患者，應避免選擇鎖骨下靜脈須接受透析的慢性腎功能不全患者，應采用造瘺等方式而非放置CVC插管部位應盡可能遠離開放傷口插管部位的選擇CompanyLogo當前26頁，總共50頁。鎖骨下靜脈、頸靜脈和股靜脈3種不同插管部位導管相關感染、血栓和機械并發(fā)癥發(fā)生率的差別導管相關感染并發(fā)癥：與鎖骨下靜脈組比較，股靜脈組總的感染并發(fā)癥是其4.57倍減少感染和血栓并發(fā)癥風險的角度來看，非隧道中央導管插管應盡可能避免選擇股靜脈，因為股靜脈相關感染和血栓并發(fā)癥的風險均遠遠高于鎖骨下靜脈。有可能，應盡可能選用單腔中央導管，否則應密切關注導管相關感染的發(fā)生

插管部位的選擇當前27頁，總共50頁。

插管方法的選擇使用超聲引導進行中心靜脈置管（如果技術允許），以減少反復插管試探次數(shù)和機械損傷并發(fā)癥。超聲引導技術僅供接受過全面培訓的人員使用。當無菌技術不能得到保證情況下（如急診放置導管），應盡快更換導管，即48小時內(nèi)。

CompanyLogo當前28頁，總共50頁。CRBSI的置管后預防穿刺點的觀察插管部位敷料應用導管維護導管接頭的消毒導管沖洗CompanyLogo當前29頁，總共50頁。使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應選用紗布覆蓋，直至本問題解決當敷料潮濕、松弛或明顯污染時，應及時更換對于短期CVC置管部位，每3天更換紗布敷料

插管部位敷料應用CompanyLogo當前30頁，總共50頁。對于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應該每7天更換敷料。除非是患兒，因為移動導管的風險可能大于替換敷料的收益。更換敷料時，肉眼觀察插管部位或在敷料外進行觸診。若患者有觸痛、不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，應在徹底檢查置管部位后更換敷料。

插管部位敷料應用CompanyLogo當前31頁，總共50頁。外周留置針成人3-5天更換一次，兒童有臨床指征時更換CVC,PICC,及透析導管不常規(guī)更換導管，有臨床指征時更換動脈導管和壓力傳感器 不常規(guī)更換動脈導管輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應在開始輸注24小時內(nèi)更換輸液管根據(jù)制造廠的建議，輸注異丙酚時應每6或12小時更換輸液瓶時更換輸液管導管維護當前32頁，總共50頁。用力擦拭輸液接頭！導管接頭的消毒

當前33頁，總共50頁。使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管使用無針連接系統(tǒng)時，分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機械閥輸液接頭，因為機械閥接頭可增加感染風險。CompanyLogo導管接頭的消毒

當前34頁，總共50頁。CompanyLogo導管接頭的消毒

當前35頁，總共50頁。

導管功能評估沖管封管A-AssessC-ClearL-LockA-C-L導管沖洗最佳實踐標準

導管沖洗

CompanyLogo當前36頁，總共50頁。抽回血--每次輸液治療前應檢測導管的回血情況穿刺期間-評估短外周導管是否已被恰當放置留置期間-評估留置導管的開放情況無回血則說明導管功能喪失觀察輸液速度沖、封管是否困難導管功能的評估CompanyLogo當前37頁，總共50頁。湍流層流推一下停一下,在導管內(nèi)造成小漩渦,加強沖管效果

沖管方法CompanyLogo當前38頁，總共50頁。沖管裝置的選擇一次性預沖式導管沖洗器CompanyLogo當前39頁，總共50頁。方法1（普通肝素帽）推封管液至剩余0.5ml，邊推注藥液邊退針的方法拔出注射器的針頭方法2（無針接頭）推封管液至剩余0.5ml夾輸液夾：一手持小夾子，一手快速將延長管（拿捏輸液接頭一端）推至輸液夾底部。封管方法—正壓封管CompanyLogo當前40頁，總共50頁。

夾閉導管維持導管腔內(nèi)的正壓效果，預防血液回流至管腔斷開或者置換輸液器、延長管、附加裝置、無針接頭等CompanyLogo當前41頁，總共50頁。宜采用專業(yè)護理包

CompanyLogo當前42頁，總共50頁。醫(yī)護人員的培訓教育醫(yī)護人員明確血管內(nèi)導管的應用指征、置入和維護導管的正確操作、以及血管內(nèi)導管相關感染的正確預防措施。對進行血管內(nèi)導管置管和維護的全體人員進行定期的知識和依從性評估。僅指定經(jīng)過培訓且有能力進行外周和中心血管內(nèi)置管和維護的人員從事本操作。確保重ICU具有適當?shù)淖o理人員水平。觀察性研究表明，在護士對患者的CVC進行管理的ICU，較高比例的“非?？谱o士”或較高的病人/護士比與ICU的CRBSI相關

。

CompanyLogo當前43頁，總共50頁。健康教育加強對患者的健康教育的力度CompanyLogo當前44頁，總共50頁。導管相關性血流感染的治療在決定CRBSI的治療時，是否需要拔管是最重要的決策。不拔管由低毒力病原菌引起的無并發(fā)癥CRBSI常不引起深部感染，對抗菌藥物有效者拔管由中、高毒力病原菌引起CRBSI及有嚴重基礎疾病或免疫障礙者伴有導管相關性并發(fā)癥者拔管決定當前45頁，總共50頁。導管相關性血流感染的治療CRBSI的抗菌治療經(jīng)驗治療：盡可能覆蓋可疑致病菌降階梯治療療程：抗菌素反應好，無并發(fā)癥者10-14天；導管已拔除仍持續(xù)菌血癥、合并心內(nèi)膜炎、膿栓者抗菌藥物維持4-6周；合并骨髓炎者需6-8周。當前46頁，總共50頁。展望醫(yī)務人員的合理操作：多個指南指出，監(jiān)控和預防是今后研究的重點和努力方向。導管本身：雖然有些臨床證據(jù)顯示防污染抗定植導管能降低CRBSI的感染率，但其是否常規(guī)應用于臨床尚無定論。當前47頁，總共50頁。練習題1.導管相關血流感染的定義（）A帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴發(fā)熱（﹥38.5℃）、寒戰(zhàn)或者低血壓等表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源B帶有血管內(nèi)導管