指尖損傷的手部皮瓣修復演示文稿

指尖損傷的手部皮瓣修復演示文稿當前1頁，總共48頁。手是人類第二張臉當前2頁，總共48頁。當前3頁，總共48頁。而指尖又是手外傷的常見部位當前4頁，總共48頁。指尖指尖是甲根以遠的手指末梢部分，是人類手部最精細的部分。當前5頁，總共48頁。指尖損傷的修復要求：修復創(chuàng)面，考慮手指外形美觀、指尖感覺功能。即修復時要注意外觀與功能二者的有機結合。當前6頁，總共48頁。指尖損傷指甲損傷指側方損傷橫斷損傷指腹損傷毀損傷等當前7頁，總共48頁。指端組織缺損的治療方法多種多樣，包括：①保守療法，等待二期愈合。②離斷組織原位縫合。③游離植皮償!厚皮片或真皮下血管網皮片)。④足趾復合組織塊移植。⑤縮短指骨直接縫合。⑥皮瓣移植。⑦吻合血管的指尖再植。⑧吻合血管的足趾、趾腹移植。總的來看，不同的指端缺損類型，其修復治療有一定的原則，但并無確定的模式。臨床大約有1／3的指端損傷需用皮瓣修復。指端缺損采用皮瓣修復的指征有以下幾點：_①保留長度非常重要，如拇指。②有深部組織裸露，如骨和肌腱等。③能保留指甲。依皮瓣與傷指的關系，可將其分為下列3種。(1)局部皮瓣：取自傷指，種類和改進方法繁多，解剖比較容易，供區(qū)損傷少。(2)手區(qū)域內的近位皮瓣：取自傷指以外的患側手部，適用于修復較大面積指端損傷。有時供區(qū)破壞較大，如鄰指皮瓣、魚際皮瓣以及不同指的血管神經蒂島狀皮瓣(1itcler皮島)等。(3)遠位皮瓣：取自傷手以外的皮瓣，需強迫體位交叉固定和二期斷蒂，如腹股溝皮瓣、鎖骨下皮瓣和臂部皮瓣。當前8頁，總共48頁。筋膜皮瓣是修復指端缺損的一種重要的局部皮瓣修復方法，關于指背筋膜皮瓣的臨床和基礎研究前人已經做了大量的工作，但是給人的只是一些文字、示意圖或粗糙的臨床圖片，缺乏立體直觀的解剖學依據。，目的：介紹一種修復指端皮膚缺損的指動脈背側支逆行筋膜蒂島狀皮瓣的解剖學基礎與臨床應用。方法：以中節(jié)指固有動脈背側支為筋膜蒂設計皮瓣，切取手指背側筋膜皮瓣，逆行修復指端的皮膚缺損。結果：本次臨床應用指背筋膜瓣，受區(qū)皮瓣成活良好，外觀滿意，供區(qū)給予植皮，供區(qū)外觀滿意且手指功能不受影響，受區(qū)及供區(qū)的疤痕不明顯。結論：此皮瓣具有手術操作簡便、不損傷指固有動脈及神經，血管蒂長、旋轉弧大和成功率高等優(yōu)點，是修復手指皮膚缺損較理想的方法。當前9頁，總共48頁。臨床上指端的缺損是手外科常見的指端損傷是指在手指末節(jié)范圍內的損傷，主要指軟組織損傷，傷因包括切割、擠壓、挫裂、離斷等，在手外科臨床工作中較為常見，幾乎占手外科急診的1／3。指端缺損的分類方法多種多樣，不少學者針對不同治療且的(如能否再植、保留指甲等)，按離斷的解剖平面提出了多種分類方法，如指甲游離緣平面、指骨遠端平面、指甲中份平面、指腹動脈弓平面、甲弧影平面、甲根平面、遠側指間關節(jié)平面以及中指中份平面等。一般認為，IsLkaⅥ，a【41的指端缺損分類法，對臨床選擇治療方法有一定的指導意義。I型：甲床遠側l，2的缺損。II型：甲根皺襞以遠的缺損。m型：甲根皺襞至遠側指間關節(jié)中部1／2以遠的缺損。Ⅳ型：遠側指間關節(jié)水平的缺損。每一型缺缺損又分為橫行、掌側斜行、背側斜行和側方斜行共4個亞型。當前10頁，總共48頁。指尖的主要功能是與拇指相對，完成捏持這一精細動作。這要求指腹軟組織豐滿(指墊)和皮膚需固定于指骨上(纖維隔)。同時，指尖還是一個高度分化的感覺器官，具有豐富的神經分布，可以看成是“手的眼睛”。因此，指尖修復的最基本要求是：①耐摩擦。②無疼痛。在此基礎上，可再追求較高的目標：③良好的感覺功能。④外形美觀。⑤末節(jié)指間關節(jié)屈伸自如。當前11頁，總共48頁。指端缺損的處理，應根據患者的傷情、年齡、職業(yè)要求等因素綜合考慮．如粗糙有力的手(建筑、種田等)和細膩靈巧的手(彈琴等)，對修復重建的要求并不一樣。指端組織缺損的治療方法多種多樣，包括：①保守療法，等待二期愈合．②離斷組織原位縫合。③游離植皮(全厚皮片或真皮下血管網皮片)。④足趾復合6山東大學碩士學位論文組織塊移植。⑤縮短指骨直接縫合。⑥皮瓣移植。⑦吻合血管的指尖再植。⑧吻合血管的足趾、趾腹移植。總的來看，不同的指端缺損類型，其修復治療有一定的原則，但并無確定的模式。臨床大約有1／3的指端損傷需用皮瓣修復。指端缺損采用皮瓣修復的指征有以下幾點：①保留長度非常重要，如拇指。②有深部組織裸露，如骨和肌腱等。③能保留指甲。當前12頁，總共48頁。臨床大約有1／3的指端損傷需用皮瓣修復。指端缺損采用皮瓣修復的指征有以下幾點：①保留長度非常重要，如拇指。②有深部組織裸露，如骨和肌腱等。③能保留指甲。依皮瓣與傷指的關系，可將其分為下列3種。(1)局部皮瓣：取自傷指，種類和改進方法繁多，解剖比較容易，供區(qū)損傷少。(2)手區(qū)域內的近位皮瓣：取自傷指以外的患側手部，適用于修復較大面積指端損傷。有時供區(qū)破壞較大，如鄰指皮瓣、魚際皮瓣以及不同指的血管神經蒂島狀皮瓣(1i仕ler皮島)等。(3)遠位皮瓣：取自傷手以外的皮瓣，需強迫體位交叉固定和二期斷蒂，如腹股溝皮瓣、鎖骨下皮瓣和臂部皮瓣等當前13頁，總共48頁。當前14頁，總共48頁。修復原則結合受傷情況患者一般情況意愿不同方法后果合理選擇一種快捷、可靠的治療方法當前15頁，總共48頁。利用原位組織再植，相同功能的組織塊修復是最佳的修復方法但是外傷多種多樣，許多損傷存在組織缺損，需應用皮瓣進行修復。當前16頁，總共48頁。皮瓣修復原則寧近勿遠寧簡勿繁寧次勿主寧正勿反寧松勿緊當前17頁，總共48頁。指掌側推進皮瓣魚際臨指皮瓣V-Y皮瓣當前18頁，總共48頁。寧近勿遠局部皮瓣鄰指或遠位皮瓣寧簡勿繁帶蒂皮瓣游離皮瓣寧次勿主非主要功能區(qū)主要功能區(qū)寧正勿反生理性的動脈皮瓣非生理性的靜脈皮瓣寧松勿緊皮瓣縫合無張力當前19頁，總共48頁。2．1指掌側推進皮瓣適合指尖缺損伴骨外露者，術后皮瓣及指背近端皮膚血液供應良好，修復指端創(chuàng)面時，皮膚質地、厚度與受區(qū)相近，術后皮膚感覺即接近正常，供區(qū)可直接縫合且瘢痕位于指側方。手指外觀好，有高度的皮膚敏感性和良好的整形效果，是修復指端缺損的理想方法。但推進幅度有限(1．8cm以下)，還可能發(fā)生指背感覺障礙，指背皮膚壞死，伸指功能障礙等并發(fā)癥[1]，術后早期需進行功能鍛煉，防止手指屈曲畸形。當前20頁，總共48頁。2．2魚際鄰指皮瓣手術安全可靠，但需植皮和2次手術。皮瓣轉移后，手指關節(jié)需長時間固定，為防止蒂部扭曲或牽拉，影響皮瓣血液循環(huán)，因此對手指的功能恢復稍有影響，效果基本令人滿意。當前21頁，總共48頁。2．3V—Y皮瓣皮瓣皮膚質地、厚度與缺損處一致。且供區(qū)可直接縫合，皮膚感覺恢復較好，縫合時應在無張力下縫合，不宜針距過密邊距太小。皮瓣張力過大早期會影響皮瓣血液供應，晚期則易出現(xiàn)鉤甲畸形悼J。如張力大，在皮瓣修復后用1枚克氏針經皮瓣穿入末節(jié)骨髓腔，可防止術后形成鉤甲畸形。當前22頁，總共48頁。本組有4例因皮瓣張力過大和甲床修復不佳，晚期出現(xiàn)不同程度的指甲畸形。由于指尖損傷大多合并甲床損傷，術中需重視甲床的修復，以免造成指甲生長畸形，影響皮瓣修復后的功能及外形，指甲的存在對于未來傷指的功能意義重大，因指甲是指尖的重要功能部分，起保護指尖，提高指尖敏感程度和增加手抓、捏、握動作的穩(wěn)定作用，同時還可增加手指的美觀，甲床的修復尤為重要。甲床的再生與修復也取決于良好的軟組織條件，因此需要盡量保留甲床，甲床未脫落者盡量用甲床原位回植，縫線固定壓平甲床。周曉等¨1報道應用順行島狀皮瓣與甲床回植術治療指尖離斷傷時，甲床能回植的盡量回植，不能回植的取足趾甲床移植。對于需要大幅度推進的病人，因普通V—Y皮瓣推進幅度較小(約0．5em)，可選用帶雙(單)側指神經血管蒂的V．Y皮瓣修復舊】，形成有神經血管束相連的島狀皮瓣，增大了推移范圍，且皮瓣感覺良好。術中應充分游離皮瓣，游離深度應在屈指肌腱腱鞘淺面，小心分離蒂部，切勿損傷神經血管，分離中切斷所有縱行的皮系韌帶及纖維隔，游離充分以保證最大限度的推移范圍。皮瓣推移后出現(xiàn)皮膚過緊或影響血液循環(huán)時，可取全厚層皮片游離植皮。V形切口不宜垂直跨越關節(jié)，以免術后發(fā)生瘢痕攣縮。V—Y推移皮瓣術后主要并發(fā)癥是皮膚壞死及感覺障礙等，術后早期應進行主動伸指功能鍛煉，以防止關節(jié)攣縮。當前23頁，總共48頁。2．4示指背皮瓣適用于修復缺損面積較大、留有少量皮下組織的拇指指腹缺損，由于第l掌骨背側動脈細小且位置不恒定，操作時易損傷血管蒂，皮瓣轉移后蒂部易受壓和扭轉；皮瓣較薄，修復伴有骨外露損傷時，指腹欠飽滿，且供區(qū)需植皮；術后感覺敏感性和實體感覺較差，因此應用較少。當前24頁，總共48頁。2．5手指側方島狀皮瓣適用于缺損區(qū)面積較小、近側皮膚條件較差的指腹缺損。血管解剖恒定，但皮瓣靜脈不易回流，且要犧牲1條主要的指供血動脈，供區(qū)術后感覺定位需一定時間恢復。當前25頁，總共48頁。指尖的修復再植及拇甲瓣或足趾甲皮瓣，是較理想、效果較好的修復方法，可獲得優(yōu)良的外觀和功能，但手術精細復雜，要求顯微外科設備與術者過硬的小血管吻合技術，拇趾供皮瓣區(qū)尚需植皮；原位縫合由于未建立血液循環(huán)，殘端只靠組織液營養(yǎng)生存，成活率低，如有成活也只是部分成活，指甲多畸形，指腹飽滿程度和感覺均較差；手指殘端縫合對手指的功能長度及外形影響較大，對環(huán)、小指，年長者或患者要求簡單處理者，雖指體縮短，但可獲得良好、有用的殘端。而指掌側推進皮瓣、V—Y皮瓣及帶雙(單)側指神經血管蒂的V-Y皮瓣，在治療指尖損傷時則可最大限度的保留手指長度，同時兼顧指尖的美觀，且方法簡單，便于推廣應用。當前26頁，總共48頁。魚際鄰指皮瓣

從大魚際處切取皮瓣修復指端缺損，適合修復示中環(huán)小指末節(jié)少量缺損，指間關節(jié)屈曲無障礙優(yōu)點：手術簡單可靠缺點：但需植皮和2次手術。皮瓣轉移后,手指關節(jié)需長時間固定,為防止蒂部扭曲或牽拉,影響皮瓣血液循環(huán),因此對手指的功能恢復稍有影響效果基本令人滿意。當前27頁，總共48頁。當前28頁，總共48頁。V-Y皮瓣

適用于指尖少量橫行的缺損：利用皮下組織的可移動性，將v型皮瓣向指端推移，覆蓋創(chuàng)面，再做Y型縫合優(yōu)點：簡單、皮瓣皮膚質地、厚度與缺損處一致,且供區(qū)可直接縫合,皮膚感覺恢復較好缺點：推進幅度較小約0·5cm-0.8cm指端緊張度高，患者指端脹痛不適勾甲畸形，皮膚壞死及感覺障礙等,關節(jié)攣縮當前29頁，總共48頁。當前30頁，總共48頁。當前31頁，總共48頁。當前32頁，總共48頁。手指側方逆行島狀皮瓣

優(yōu)點：血管解剖恒定點①外形好,不臃腫,且有感覺。②質地佳,耐磨擦。③手術在同一手指修復,無須損傷其它手指,缺點：犧牲1條主要的指動脈,供區(qū)術后感覺定位需一定時間恢復。需要一定顯微技術，當前33頁，總共48頁。當前34頁，總共48頁。當前35頁，總共48頁。當前36頁，總共48頁。手指側方順行島狀皮瓣優(yōu)點：血管解剖恒定點①外形好,不臃腫,且有感覺。②質地佳,耐磨擦。③手術在同一手指修復,無須損傷其它手指,缺點：需要一定顯微技術，當前37頁，總共48頁。當前38頁，總共48頁。當前39頁，總共48頁。側腹皮瓣以趾底動靜脈為蒂，各趾側方均可形成此皮瓣當前40頁，總共48頁。側腹皮瓣優(yōu)點：較理想、效果較好的修復方法,可獲得優(yōu)良的外觀和功能缺點：但手術精細復雜,要求顯微外科設備與術者過硬的小血管吻合技術，拇趾供皮瓣區(qū)尚需植