應(yīng)對耐藥菌選擇抗感染藥物策略

11我們已經(jīng)陷入了

耐藥菌的烽火戰(zhàn)國時代！當(dāng)前1頁，總共84頁。2011年70年前的過去2005年珍愛每一個母親和兒童抗菌素耐藥性：今天不采取行動，明天就無藥可用，Antimicrobialresistance:noactiontoday,nocuretomorrow2006年

通力合作，增進(jìn)健康2007年國際衛(wèi)生安全應(yīng)對氣候變化，保護(hù)人類健康城市化，公共衛(wèi)生面臨的一個挑戰(zhàn)2008年2009年2010年拯救生命，加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)對緊急情況的能力2011年，WHO世界衛(wèi)生日主題為“抗菌素耐藥性”1、當(dāng)前2頁，總共84頁。NOESK?APE-無法逃避Enterococcusfaecium屎腸球菌Staphylococcusaureus(MRSA)金黃色葡萄球菌(MRSA)Klebsiellapneumonia----Clostridiumdifficile肺炎克雷伯菌----難辨梭菌Acinetobacterbaumannii鮑曼不動桿菌Pseudomonasaeruginosa銅綠假單胞菌Enterobacterspecies腸桿菌科當(dāng)前3頁，總共84頁。內(nèi)容多重耐藥、廣泛耐藥和泛耐藥細(xì)菌的基本定義臨床感染的主要革蘭陽性菌、耐藥現(xiàn)狀、藥物選擇臨床感染的主要革蘭陰性菌的耐藥現(xiàn)狀、藥物選擇應(yīng)對耐藥菌，我們能做什么？當(dāng)前4頁，總共84頁。一、多重耐藥、廣泛耐藥和泛耐藥細(xì)菌的基本定義

（2011歐美共識）多重耐藥細(xì)菌（multi-drugresistantbacteria,MDR）多重耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對常用抗菌藥物主要分類中的3類或以上耐藥?？辜賳伟^孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類廣泛耐藥細(xì)菌（extensivelydrugresistant,XDR）廣泛耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭陰性桿菌僅對黏菌素和替加環(huán)素敏感；革蘭陽性球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感。泛耐藥細(xì)菌（pandrug-resistantbacteria,PDR）泛耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對所有分類常用抗菌藥物全部耐藥。當(dāng)前5頁，總共84頁。臨床具體耐藥細(xì)菌的定義標(biāo)準(zhǔn)耐藥腸桿菌科細(xì)菌的定義標(biāo)準(zhǔn)腸桿菌科細(xì)菌對任何一種第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南耐藥；確定為產(chǎn)ESBL，對任何一種碳青霉烯類耐藥，即判定為MDR。腸桿菌科細(xì)菌對第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳青霉烯類均耐藥，僅對多黏菌素和替加環(huán)素敏感，為XDR。腸桿菌科細(xì)菌對第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳青霉烯類、多黏菌素和替加環(huán)素全部耐藥，為PDR。當(dāng)前6頁，總共84頁。腸桿菌科細(xì)菌

埃希菌屬大腸桿菌

枸櫞酸桿菌屬沙門菌屬變形桿菌屬普通；奇異克雷伯菌屬

肺克摩根菌屬摩氏摩根菌腸桿菌屬陰溝；產(chǎn)氣

志賀菌屬

沙雷菌屬粘質(zhì)沙雷

當(dāng)前7頁，總共84頁。耐藥銅綠假單胞菌的定義標(biāo)準(zhǔn)

具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物包括：1．頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）。2.碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）。3.氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）。4.氨基糖苷類（阿米卡星）。5.加酶抑制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。6.多黏菌素。除多黏菌素外，1~5類中≥3類耐藥的細(xì)菌為MDR；

1~5類全部耐藥，但對多黏菌素仍敏感的菌株為XDR；

1~6類（包括多黏菌素）全部耐藥的細(xì)菌為PDR。當(dāng)前8頁，總共84頁。耐藥鮑曼不動桿菌的定義標(biāo)準(zhǔn)

對鮑曼不動桿菌有活性的抗菌藥物包括：1.頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）。2.碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）。3.氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）。4.氨基糖苷類（阿米卡星）。5.加酶抑制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。6.多黏菌素。7.替加環(huán)素。除6~7多黏菌素和替加環(huán)素外，1~5類中≥3類耐藥的細(xì)菌為MDR；1~5類全部耐藥，但對多黏菌素和替加環(huán)素仍敏感的菌株為XDR；1~7類（包括多黏菌素和替加環(huán)素）全部耐藥的細(xì)菌為PDR。當(dāng)前9頁，總共84頁。

主要非發(fā)酵菌種類汪復(fù)，張嬰元.實用抗感染治療學(xué)2004假單胞菌屬銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌不動桿菌屬

鮑曼不動桿菌窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬

黃桿菌屬腦膜敗血黃桿菌

當(dāng)前10頁，總共84頁。耐藥金黃色葡萄球菌的定義標(biāo)準(zhǔn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)金黃色葡萄球菌如果對甲氧西林、苯唑西林或頭孢西丁耐藥稱為MRSA，MRSA對全部β-內(nèi)酰胺類、包括碳青霉烯類和加酶抑制劑均耐藥，即為MDR。金黃色葡萄球菌對常用抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，僅對糖肽類和利奈唑胺敏感，為XDR。金黃色葡萄球菌對常用抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，包括對糖肽類和利奈唑胺也耐藥，為PDR。當(dāng)前11頁，總共84頁。耐藥腸球菌的定義標(biāo)準(zhǔn)腸球菌對青霉素、氟喹諾酮耐藥，同時對氨基糖苷類高水平耐藥，為MDR。腸球菌對常用抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，僅對糖肽類和利奈唑胺敏感，為XDR。腸球菌對常用抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，包括對糖肽類和利奈唑胺也耐藥，為PDR。當(dāng)前12頁，總共84頁。13二、臨床感染的主要革蘭陽性菌及耐藥菌葡萄球菌屬金黃色葡萄球菌,包括MRSA凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)，包括MRCNS鏈球菌屬肺炎鏈球菌,包括PRSP溶血性鏈球菌化膿性鏈球菌腸球菌屬糞腸球菌屎腸球菌,包括VRE當(dāng)前13頁，總共84頁。葡萄球菌屬概述

屬微球菌科，目前包括32種凝固酶陽性：金黃色葡萄球菌中間葡萄球菌家畜葡萄球菌等凝固酶陰性（CNS)：表皮葡萄球菌腐生葡萄球菌溶血葡萄球菌模仿葡萄球菌人型葡萄球菌頭狀葡萄球菌木糖葡萄球菌等當(dāng)前14頁，總共84頁。葡萄球菌屬概述葡萄球菌在自然中分布廣泛亦是人體寄殖菌：

金葡菌多見于鼻前庭、會陰（正常人25%）

所有人皮膚均寄殖表葡等其它葡萄球菌在無芽胞菌中抵抗力最強(qiáng)：耐熱、耐干燥、耐鹽、易對消毒劑耐藥當(dāng)前15頁，總共84頁。1、凝固酶（coagulase）2、葡萄球菌溶血素（staphylolysin）3、殺白細(xì)胞素（leukocidin）4、腸毒素（enterotoxin）5、表皮剝脫毒素（exfoliativetoxin,exfoliatin）6、毒性休克綜合征毒素-1（toxicshocksyndrometoxin1，TSST-1）金黃色葡萄球菌致病性當(dāng)前16頁，總共84頁。NecrotizingpneumoniaEndocarditisOsteomyelitisStaphylococcusaureus

Deep-SeatedInfections當(dāng)前17頁，總共84頁。

1.凝固酶（coagulase）作用：能使人血漿發(fā)生凝集特點：耐熱；易被蛋白酶分解破壞分類：

①游離凝固酶--類似凝血酶原樣物質(zhì)，經(jīng)激活后可使血漿中纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白。保護(hù)病菌免受殺菌物質(zhì)破壞，同時可使葡萄球菌感染易于局限化。

葡萄球菌致病性當(dāng)前18頁，總共84頁。②結(jié)合凝固酶--結(jié)合在菌體表面，與血漿中纖維蛋白原結(jié)合后可使血漿凝固在菌體表面，阻礙吞噬細(xì)胞的吞噬，即使被吞噬也不易被殺滅。膿液粘稠易局限形成膿栓③凝固酶陽性葡萄球菌感染特點

1.凝固酶（coagulase）葡萄球菌致病性當(dāng)前19頁，總共84頁。2.葡萄球菌溶血素（staphylolysin）對人類有致病作用的主要是α溶血素生物學(xué)活性較廣泛（1）對多種哺乳動物紅細(xì)胞有溶血作用；（2）破壞白細(xì)胞、血小板、肝細(xì)胞等多種組織細(xì)胞；（3）引起小血管收縮，導(dǎo)致局部缺血、壞死；（4）屬外毒素，抗原性強(qiáng)，經(jīng)甲醛處理可制成類毒素。葡萄球菌致病性當(dāng)前20頁，總共84頁。

細(xì)胞死亡運動能力喪失、胞內(nèi)顆粒排出攻擊中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞

3.殺白細(xì)胞素（leukocidin）①作用

②意義：破壞吞噬細(xì)胞，增強(qiáng)病菌侵襲力葡萄球菌致病性當(dāng)前21頁，總共84頁。特點：外毒素，耐熱100℃30min、抵抗消化道蛋白酶的水解作用可引起急性胃腸炎即食物中毒容易污染牛奶、肉類等食物

4.腸毒素（enterotoxin）葡萄球菌致病性當(dāng)前22頁，總共84頁。

5.表皮剝脫毒素（exfoliativetoxin）特點：是一種外毒素，有兩個血清型（A型-耐熱、B型-不耐熱）作用：裂解表皮組織的棘狀顆粒層表皮與真皮脫離燙傷樣皮膚綜合征葡萄球菌致病性當(dāng)前23頁，總共84頁。

6.毒性休克綜合征毒素-1引起中毒性休克

——起病急驟，高熱、低血壓、休克、皮疹、多器官損害。致病機(jī)理:

毒素作為一種超抗原可以激活多個T細(xì)胞，致使大量細(xì)胞因子釋放可以產(chǎn)生極強(qiáng)免疫效應(yīng)的TSST-1。葡萄球菌致病性當(dāng)前24頁，總共84頁。MRSA概述MRSA:Methicillin-resistantStaphylococcusaureus

（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）MRSA被列為世界三大最難解決感染性疾患的第一位(獲得性免疫缺陷綜合征;乙型肝炎)到上世紀(jì)80年代后期就已成為全球發(fā)生率最高的醫(yī)院內(nèi)感染病原菌之一當(dāng)前25頁，總共84頁。MRSA的歷史抗生素前時代:金黃色葡菌球菌所致死亡率90%1941:青霉素應(yīng)用于抗感染治療1944:耐青霉素的金葡菌出現(xiàn)1960:抑制青霉素酶的新青霉素(甲氧西林)臨床應(yīng)用1961:MRSA(耐甲氧西林金葡菌)出現(xiàn)1988:MRSA分離率

2.4%1991:MRSA分離率

29%1996:出現(xiàn)萬古霉素中介的金葡菌1998:社區(qū)獲得性MRSA感染出現(xiàn)2002:耐萬古霉素的金葡菌(VRSA)出現(xiàn)當(dāng)前26頁，總共84頁。耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)成為全球需面對的公共衛(wèi)生問題HajoGrundmannetal.Emergenceandresurgenceofmeticillin-resistantstaphylococcusaureusasapublic-healththreat.Lancet.2006;368:874-885.朱德妹等。2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測。中國感染與化療雜志。2011；11(5):321-329.中國MRSA檢出率為51.7%！全球范圍內(nèi)各國或地區(qū)MRSA發(fā)病率當(dāng)前27頁，總共84頁。我國金黃色葡萄球菌中MRSA和凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率分別高達(dá)51.7%和74.8%

金黃色葡萄球菌中MRSA和凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率朱德妹等。2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測。中國感染與化療雜志。2011；11(5):321-329檢出率（%）MRSAMRCNS當(dāng)前28頁，總共84頁。MRSA感染患者的死亡率顯著高于非MRSA感染MRSA感染患者與非MRSA感染患者1年內(nèi)死亡率(%)DelaneyJCetal.Mortalityafterinfectionwithmethicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA)diagnosedinthecommunity.BMCMedicine2008,6:2N=1439N=14090死亡率(%)當(dāng)前29頁，總共84頁。1.BoyceJM.ClinUpdatesInfectDis.2003;6:1-6MRSA感染高危因素既往使用過抗生素，特別是：氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類長期住院ICU患者嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病皮炎,如濕疹燒傷病房患者胰島素依賴型糖尿病長期腹膜透析/血液透析靜脈注射毒品當(dāng)前30頁，總共84頁?？咕幬锸褂门cMRSA

滯后時間大環(huán)內(nèi)酯類 1~3月第三代頭孢菌素4~7月氟喹諾酮類 4~5月MRSA流行率大環(huán)內(nèi)酯類、第三代頭孢菌素和氟喹諾酮消耗量總和Aberdeen,UK1996-2000Monnetetal.EmergInfectDis2004;10:1432-41當(dāng)前31頁，總共84頁。細(xì)菌感染治療病原體特異性治療基于培養(yǎng)治療基于藥敏試驗治療經(jīng)驗性抗菌治療治療取決于當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)感染相關(guān)病原體及其藥敏經(jīng)驗性治療≠廣泛覆蓋≠廣譜藥物治療當(dāng)前32頁，總共84頁。AdaptedfromKollefMHetal.Chest.1999;115:462-474.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.“…選擇起始適當(dāng)抗生素治療(例如，獲得正確的第一時間抗生素治療)是治療嚴(yán)重感染住院病人的一個重要方面?！? –ATS/IDSA指南Kollef和同事評估抗菌治療不足對死亡率影響的一項研究抗生素治療不足(n=169)抗生素治療充足(n=486)0102030405060各種原因的死亡率感染相關(guān)死亡率2442*18HospitalMortality(%)52*

*P<.001起始、適當(dāng)抗生素治療的重要性ATS=美國胸科學(xué)會;IDSA=美國感染病學(xué)會當(dāng)前33頁，總共84頁。細(xì)菌感染部位與致病菌口腔

皮膚/軟組織

骨骼和關(guān)節(jié)消化球菌屬金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌消化鏈球菌屬化膿性鏈球菌表皮葡萄球菌放線菌表皮葡萄球菌鏈球菌巴士桿菌淋病奈瑟菌革蘭氏陰性桿菌腹部

尿道

上呼吸道大腸桿菌，變形桿菌大腸桿菌，變形桿菌肺炎鏈球菌克雷伯氏菌克雷伯氏菌流感嗜血桿菌腸球菌腸球菌卡他莫拉菌類桿菌屬腐生葡萄球菌化膿性鏈球菌下呼吸道社區(qū)

下呼吸道醫(yī)院

腦膜炎

肺炎鏈球菌肺炎克雷伯氏菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌綠膿桿菌腦膜炎奈瑟菌肺炎克雷伯氏菌腸桿菌屬流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌沙雷菌B族鏈球菌支原體，衣原體金黃色葡萄球菌大腸桿菌李氏桿菌

當(dāng)前34頁，總共84頁。糖肽類抗生素的經(jīng)驗性治療●嚴(yán)重肺炎的初始經(jīng)驗治療●粒細(xì)胞缺乏癥感染的經(jīng)驗治療●導(dǎo)管相關(guān)性感染的經(jīng)驗治療●某些特殊手術(shù)的預(yù)防應(yīng)用●皮膚或軟組織化膿性感染●骨髓炎●中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染當(dāng)前35頁，總共84頁。ATS醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)聯(lián)合治療指南ATS/IDS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416β–內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(哌拉西林/他唑巴坦)或者抗綠膿桿菌碳青霉烯類(亞胺培南或美洛培南)或抗綠膿桿菌頭孢菌素類(頭孢吡肟或頭孢他啶)抗綠膿桿菌氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星或

左氧氟沙星)氨基糖苷類(阿米卡星,慶大霉素或妥布霉素)萬古霉素+或+利奈唑胺當(dāng)前36頁，總共84頁。導(dǎo)管相關(guān)性感染的一般治療萬古霉素推薦用于MRSA流行增加的健康護(hù)理機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗性抗生素治療對機(jī)構(gòu)中萬古霉素MIC值>2mg/mL占優(yōu)勢的MRSA分離株，替代藥劑,例如達(dá)托霉素,應(yīng)該應(yīng)用(A-II).37CID2009;49:1–45當(dāng)前37頁，總共84頁。Circulation2005;111;e394-e434AHA-IDSA感染性心內(nèi)膜炎表14培養(yǎng)陰性心內(nèi)膜炎包括巴爾通體心內(nèi)膜炎的治療方案劑量*和途徑持續(xù)時間周推薦級別假體瓣膜（早期，≤1年）萬古霉素加硫酸慶大霉素加頭孢吡肟加利福平30mg/Kg每24h靜注分成2次相等劑量3mg/Kg每24h靜注/肌注分成3次相等劑量6g/24h靜注分成3次相等劑量900mg/24h口服/靜注分成3次相等劑量6622小兒劑量：萬古霉素40mg/Kg每24h靜注分成2或3次相等劑量；慶大霉素3mg/Kg每24h靜注/肌注分成3次相等劑量；頭孢吡肟150mg/Kg每24h靜注分成3次相等劑量；利福平20mg/Kg每24h口服/靜注分成3次相等劑量假體瓣膜（晚期，?1年）6當(dāng)前38頁，總共84頁。MRSA是醫(yī)院機(jī)構(gòu)cSSTI的主導(dǎo)原因SSTI經(jīng)驗性抗生素治療需要覆蓋耐藥菌住院或?qū)m當(dāng)廣譜抗菌治療無反應(yīng)abx選擇基于革蘭染色、培養(yǎng)和藥敏39IDSA指南：cSSTI治療StevensDL.etal.ClinInfectDis.2005;41:1373-1406.選擇抗MRSA藥物萬古霉素,利奈唑胺或達(dá)托霉素經(jīng)驗性抗生素治療金黃色葡萄球菌檢測可能糟糕的錯誤當(dāng)前39頁，總共84頁。IDSA2004化膿性腦膜炎經(jīng)驗性抗生素治療ClinicalInfectiousDiseases2004;39:1267–84誘發(fā)因素常見致病菌抗菌治療年齡﹤1月1-23月2-50歲?50歲無乳鏈球菌，大腸桿菌，單核細(xì)胞增多性李斯特氏菌，克雷伯菌屬肺炎鏈球菌，腦膜炎奈瑟菌，無乳鏈球菌，流感嗜血桿菌，大腸桿菌腦膜炎奈瑟菌，肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌，腦膜炎奈瑟菌，單核細(xì)胞增多性李斯特氏菌需氧革蘭陰性菌頭部創(chuàng)傷顱底骨折穿透性創(chuàng)傷后神經(jīng)外科腦脊液分流肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，A族β-溶血性鏈球菌金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌（特別是表皮葡萄球菌），需氧革蘭陰性細(xì)菌（包括銅綠假單胞菌）需氧革蘭陰性細(xì)菌（包括銅綠假單胞菌），金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌（特別是表皮葡萄球菌）凝固酶陰性葡萄球菌（特別是表皮葡萄球菌），金黃色葡萄球菌，需氧革蘭陰性細(xì)菌（包括銅綠假單胞菌），痤瘡丙酸桿菌氨芐西林加頭孢他啶或氨芐西林加一個氨基糖苷類萬古霉素加一個三代頭孢菌素a,b萬古霉素加一個三代頭孢菌素a,b萬古霉素加氨芐西林加一個三代頭孢菌素a,b萬古霉素加一個第三代頭孢菌素a萬古霉素加頭孢吡肟，萬古霉素加頭孢他啶，或萬古霉素加美洛培南萬古霉素加頭孢吡肟，萬古霉素加頭孢他啶，或萬古霉素加美洛培南萬古霉素加頭孢吡肟，c萬古霉素加頭孢他啶，c或萬古霉素加美洛培南c當(dāng)前40頁，總共84頁。基于敏感性治療葡萄球菌感染青霉素敏感（<5%）青霉素G甲氧西林敏感耐青霉素酶青霉素第一代頭孢克林霉素（30%）大環(huán)內(nèi)酯類藥物氟喹諾酮類藥物復(fù)方新諾明四環(huán)素氨基糖苷類磷霉素,利福平,泛酸當(dāng)前41頁，總共84頁。42MRSA感染治療推薦:萬古霉素,替考拉寧,達(dá)托霉素,泰拉萬星,利奈唑胺,復(fù)方新諾明,強(qiáng)力霉素),替加環(huán)素或Q/D(依靠藥敏)泛酸,磷霉素,利福平可能有效,需聯(lián)合治療以預(yù)防發(fā)生耐藥性當(dāng)前42頁，總共84頁。43VISA

和

VRSA

感染治療

利奈唑胺(利奈唑胺?)Q/D(達(dá)福普汀?)達(dá)托霉素(達(dá)托霉素?)泰拉萬星美國：報道12例VRSA，通常對復(fù)方新諾明、氯霉素,利奈唑胺,米諾環(huán)素,利福平,AGandQ/D敏感當(dāng)前43頁，總共84頁。腸球菌感染抗微生物治療青霉素敏感氨芐西林青霉素過敏或耐藥糖肽類VRE（耐萬古霉素腸球菌）利奈唑胺達(dá)托霉素當(dāng)前44頁，總共84頁。45二、中國細(xì)菌產(chǎn)ESBL現(xiàn)狀及抗菌治療我國細(xì)菌產(chǎn)ESBL現(xiàn)狀產(chǎn)ESBL菌感染的抗菌治療當(dāng)前45頁，總共84頁。46PrevalenceofESBLsinMainlandChina,CHINET2005-2008WANGF.ChinJInfectChemoth.2006;6:289WANGF.ChinJInfectChemoth.2008;8:1WANGF.ChinJInfectChemoth.2008;8:321.WANGF.ChinJInfectChemoth.2009:9(5):inpressPercent%當(dāng)前46頁，總共84頁。全國各地區(qū)分離革蘭陰性菌情況*MRSA以頭孢西丁紙片法判定。Mohnarin2010年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Inpress)各大區(qū)以革蘭陰性菌為主要致病菌當(dāng)前47頁，總共84頁。2012年CNINET大腸埃希菌ESBLs:55.3%肺克ESBLs:33.9%汪復(fù)，等。2012年CHINET耐藥監(jiān)測，待發(fā)表。當(dāng)前48頁，總共84頁。汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-329.美羅培南亞胺培南厄他培南阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦頭孢吡肟頭孢他啶慶大霉素

2010年19289株腸桿菌科細(xì)菌敏感率當(dāng)前49頁，總共84頁。2011年CHINET15家醫(yī)院24829株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（%）對碳青霉烯類的耐藥率為4.1%～6.1%；對阿米卡星、磷霉素和兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率≤10%當(dāng)前50頁，總共84頁。2011年CHINET15家醫(yī)院6981株克雷伯菌屬耐藥率（%）對亞胺培南和美羅培南的耐藥率上升當(dāng)前51頁，總共84頁。醫(yī)院感染產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素研究顯示：醫(yī)院獲得性感染，入住ICU，既往接受頭孢菌素和青霉素治療是產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.對156例大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌所致菌血癥血液惡性腫瘤患者的數(shù)據(jù)分析，評估血液惡性腫瘤患者產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素及預(yù)后當(dāng)前52頁，總共84頁。醫(yī)院感染產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素研究顯示：住院時間延長，入住ICU，插管，既往抗菌治療是產(chǎn)ESBL大腸埃希菌感染的高危因素多因素回歸分析顯示，留置導(dǎo)尿管(OR=6.21,95%CI=1.91–20.25,P=0.003)，既往接受抗菌治療(OR=2.93,95%CI=1.18-7.30,P=0.021)，尤其是甲氧基-頭孢菌素治療是產(chǎn)ESBL大腸埃希菌感染的獨立風(fēng)險因素JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316當(dāng)前53頁，總共84頁。既往抗菌治療(尤其是頭孢菌素、青霉素、喹諾酮治療)醫(yī)院獲得性感染住院時間>14天入住ICU插管(包括胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素當(dāng)前54頁，總共84頁。55產(chǎn)ESBL菌株感染的抗菌藥物選擇

碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）為最有效的藥物根據(jù)藥敏可選用酶抑制劑合劑(頭孢哌酮/舒巴坦)、頭霉素類、氨基糖苷類（如阿米卡星）、氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等）國際上有作者不主張使用頭霉素治療產(chǎn)ESBLs菌感染，因為這些菌株可以合并外膜蛋白表達(dá)降低，導(dǎo)致耐藥。ESBLs陽性菌不選用任何青霉素類、頭孢菌素類及氨曲南當(dāng)前55頁，總共84頁?？笹NBproducingESBLs抗生素評介碳青霉烯類（CARB）對產(chǎn)ESBLs菌最具活性，受孵化效應(yīng)影響最少；臨床研究在ESBLs肺炎克雷白桿菌敗血癥應(yīng)用CARB病死率最低（3.7%）；早年即有研究表明，為控制ESBLs醫(yī)院感染暴發(fā)流行，以CARBon替代Ⅲ-CS，其用量增加140%，1年中ESBLs下降44%，但PA對CARB耐藥增加40%；目前NF-GNB對CARB耐藥率的快速上升很大程度上與過度使用有關(guān)；CARB對腸桿菌科細(xì)菌耐藥開始增加，其作為治療ESBLs最有效選擇的地位遭遇挑戰(zhàn);避免F-GNB耐藥選擇，厄他培南是治療ESBL的良好選擇，但活性略低（2012年敏感性折點從原來的≤2.0改為≤0.25mg/L)。JGlobInfectDis.2010Sep-Dec;2(3):263–274.PatersonDLetal.ClinInfectDis2004;39:31-7.當(dāng)前56頁，總共84頁?？笹NBproducingESBLs抗生素評介?-內(nèi)酰胺-?-內(nèi)酰胺酶抑制劑（BLBLI）；

對單產(chǎn)ESBLs病原菌有效，不用于嚴(yán)重感染；

阿莫西林/克拉霉素治療敏感菌所致社區(qū)獲得性尿路感染有效；

抗CTX-MESBLs，舒巴坦活性可能更強(qiáng)；抗SHVandTEM，克拉維酸和舒巴坦可能更為有效。不同研究結(jié)果不盡一致；

BLBLI臨床用于治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染尚有一些爭議。當(dāng)前57頁，總共84頁?？笹NBproducingESBLs抗生素評介頭霉素（Cephamycins）主要藥物有頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑、頭孢米諾，體外有較高抗菌活性。國內(nèi)研究顯示：ESBLs-EC頭孢美唑敏感率74.3%，頭孢西丁敏感性44.6%（P＜0.001）；ESBLs-Kpn頭孢美唑敏感率67.9%，頭孢西丁敏感率56.4%（P＞0.01）；國內(nèi)也有相關(guān)報道，頭孢西丁和頭孢美唑治療ESBLs陽性菌的臨床和細(xì)菌學(xué)療效均無顯著性差異；國際上有作者不主張使用此類藥物治療產(chǎn)ESBLs菌感染，因為這些菌株可以合并外膜蛋白表達(dá)降低，導(dǎo)致耐藥。JGlobInfectDis.2010Sep-Dec;2(3):263–274.中國感染與化療雜志2006，6（1）：50-52當(dāng)前58頁，總共84頁?？笹NBproducingESBLs抗生素評介喹諾酮類（Fluoguinolones，F(xiàn)Qs）

治療產(chǎn)ESBLs菌敗血癥的兩項研究，有一項療效顯著低于CARB,一項相仿。一般認(rèn)為FQs泌尿道感染有效。但近年來耐藥嚴(yán)重，而且作為ESBLs的相關(guān)危險因受到關(guān)注，目前一致主張F(tuán)Qs不應(yīng)用于治療ESBLs感染。氨基糖苷類（Aminoglycosides,AmGs）

如果體外敏感，可以作為聯(lián)合治療用藥，不推薦單藥用于ESBLs感染，特別是重癥感染。當(dāng)前59頁，總共84頁。抗GNBproducingESBLs抗生素評介頭孢菌素（Cephalosporin，CS）療效取決于病原菌的MIC和ESBLs的類型；CS的優(yōu)點是其PK/PD特性易于達(dá)到目標(biāo)值；一般主張，即使敏感，CS也不應(yīng)該用于產(chǎn)ESBLs菌感染的治療，因為CS是導(dǎo)致ESBLs的最主要危險因素之一。但是CLSI2010年修改腸桿菌科對頭孢菌素的敏感性折點，并規(guī)定臨床實驗室不常規(guī)檢測ESBLs，抗生素使用僅需參考MIC數(shù)值。當(dāng)前60頁，總共84頁?？笹NBproducingESBLs抗生素評介磷霉素（Fosfomycin）治療產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌所致復(fù)雜性或非復(fù)雜性尿路感染有效率達(dá)93.8%，可口服是其優(yōu)點。呋喃妥因（Nitrofurantion）治療產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和變型桿菌所致急性尿路感染有效。泰莫西林（Temocillin）替卡西林衍生物，有抗SHV和CTX-M型ESBLs，以及抗AmpC酶活性。在英國和比利時上市，證明對ESBLs-HAP有效。缺點是對陽性菌、厭氧菌和銅綠假單胞菌無效。當(dāng)前61頁，總共84頁?？笹NBproducingESBLs抗生素評介替甲環(huán)素（Tigecycline)

對產(chǎn)ESBLs菌特別是大腸埃希菌很敏感。但治療HAP/VAP資料不充分，以往報道療效不及亞胺培南，可能與劑量不足有關(guān)。多粘菌素（Polymixias)

對產(chǎn)ESBLs和耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌有效。當(dāng)前62頁，總共84頁。國內(nèi)ESBLs菌株感染治療嚴(yán)重感染的病人：碳青霉烯類輕中度的感染：可選擇復(fù)合制劑（舒普深或特治星），應(yīng)用時劑量應(yīng)適當(dāng)加大；療效不佳時可改碳青霉烯類頭霉素也可應(yīng)用，但耐藥比國外嚴(yán)重環(huán)丙沙星85%左右耐藥；阿米卡星50%左右耐藥當(dāng)前63頁，總共84頁。64三、中國糖非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及抗菌治療當(dāng)前64頁，總共84頁。銅綠假單胞菌(5080株)對抗菌藥的敏感性CHINET2010汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-329當(dāng)前65頁，總共84頁。2011年CHINET15家醫(yī)院6012株銅綠假單胞菌耐藥率（%）當(dāng)前66頁，總共84頁。不動桿菌屬，總菌株數(shù)：5523汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-329.不動桿菌的耐藥是臨床治療中的挑戰(zhàn)

CHINET2010似乎沒有一個抗菌藥經(jīng)驗性單藥治療不動桿菌是可靠的所有的抗菌素的敏感率都不足50%，值得關(guān)注的是：當(dāng)前67頁，總共84頁。耐藥性逐年增加CRAB是21世紀(jì)的耐藥哨兵事件，是21世紀(jì)的MRSA%year耐藥性(CHINET數(shù)據(jù)；不動桿菌）當(dāng)前68頁，總共84頁。2011年15家醫(yī)院6723株不動桿菌屬(鮑曼不動88.6%)

細(xì)菌的耐藥率（%）對多黏菌素的耐藥率低對亞胺培南、美羅培南的耐藥率