急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷

概述急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥首位。它可發(fā)生在任何年齡，以青少年多見，20－30歲年齡組為高峰，約占總數(shù)的40％。性別方面，一般男性發(fā)病較女性高，男：女＝2：1～3：1。當(dāng)前1頁，總共39頁。臨床表現(xiàn)70％－80％急性闌尾炎的腹痛表現(xiàn)為早期位置不固定的臍周和上腹部陣發(fā)性疼痛，數(shù)小時后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，疼痛呈持續(xù)性加重；不同位置及不同病理類型闌尾炎的腹痛亦有差異。當(dāng)前2頁，總共39頁。體格檢查典型體征：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)的固定壓痛，當(dāng)闌尾炎加重時可出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失。當(dāng)前3頁，總共39頁。實(shí)驗(yàn)室檢查大多數(shù)急性闌尾炎病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。約20%-30%的急性闌尾炎缺乏典型的臨床表現(xiàn)、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查當(dāng)前4頁，總共39頁。解剖成人闌尾是一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲管，近端與盲腸交通，一般長5－10CM，起源于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，于回盲瓣下方約3CM。闌尾可位于盲腸后、盲腸下、回腸后、回腸前或盆腔內(nèi)。這種位置的差異，可以影響闌尾炎病人的臨床表現(xiàn)。闌尾壁厚度小于1－2MM，闌尾周圍脂肪應(yīng)表現(xiàn)為均勻。當(dāng)前5頁，總共39頁。當(dāng)前6頁，總共39頁。當(dāng)前7頁，總共39頁。病理基礎(chǔ)闌尾的組織結(jié)構(gòu)：粘膜層、粘膜下層、環(huán)肌層、縱肌層、漿膜下層和漿膜層。粘膜與粘膜下層含有豐富的淋巴組織，這是闌尾感染常延粘膜下層擴(kuò)散的原因。闌尾的血供：由闌尾動脈供給。闌尾動脈是一個無側(cè)支的終末動脈，當(dāng)血運(yùn)發(fā)生障礙時，容易導(dǎo)致闌尾壞死。當(dāng)前8頁，總共39頁。病理類型急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫當(dāng)前9頁，總共39頁。腹部平片表現(xiàn)闌尾糞石可邦助確診.盲腸及升結(jié)腸擴(kuò)張積氣積液,回盲部周圍小腸積氣液.結(jié)腸旁溝液性密度加寬等可高度提示診斷.右側(cè)腹膜刺激征：右脅高度變短,右腹脂線模糊,脊柱右側(cè)彎,右側(cè)腰大肌模糊當(dāng)前10頁，總共39頁。結(jié)腸充氣,回盲部較明顯伴小液平,回腸末端脹氣.肋腹高度一致,脊柱不彎,雙側(cè)腹脂線顯示不佳.應(yīng)進(jìn)一步待排闌尾炎可能,一天后手術(shù)證實(shí)為闌尾炎

當(dāng)前11頁，總共39頁。CT表現(xiàn)

直接征象：闌尾增粗（直徑》6mm），壁增厚，結(jié)石，膿腫或腫塊

間接征象：周圍脂肪組織內(nèi)密度增高，條索影，周圍間隙內(nèi)滲液及游離氣體當(dāng)前12頁，總共39頁。診斷穿孔性闌尾炎的特異性征象：膿腫蜂窩織炎腔外氣體糞石增強(qiáng)闌尾壁局部缺損

當(dāng)前13頁，總共39頁。

病例當(dāng)前14頁，總共39頁。當(dāng)前15頁，總共39頁。急性闌尾炎當(dāng)前16頁，總共39頁。急性化膿性闌尾炎伴周圍炎當(dāng)前17頁，總共39頁。急性化膿性闌尾炎當(dāng)前18頁，總共39頁。急性化膿性闌尾炎伴穿孔當(dāng)前19頁，總共39頁。單純性闌尾炎當(dāng)前20頁，總共39頁。鑒別診斷當(dāng)前21頁，總共39頁。1.胃十二指腸潰瘍穿孔

穿孔溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，很似急性闌尾炎的疼痛。病人既往有消化性潰瘍病史，檢查時除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹壁板狀強(qiáng)直和腸鳴音消失等腹膜刺激癥狀較明顯。CT：膈下游離氣體，闌尾未見異常。當(dāng)前22頁，總共39頁。ID：8064683，男，70歲，突發(fā)中上腹部疼痛5小時，持續(xù)性銳痛，后快速擴(kuò)散至全腹，PE：腹肌緊張，板狀腹，全腹壓痛及反跳痛明顯。手術(shù)：回腸距離回盲部30cm處見大小約1X1cm穿孔。當(dāng)前23頁，總共39頁。2.婦產(chǎn)科疾病

在育齡期婦女中應(yīng)特別注意。

宮外孕破裂:臨床一般有陰道出血、停經(jīng)史、腹痛；HCG(+),較正常孕周的值低。陰道后穹窿穿刺出不凝血。CT典型表現(xiàn)：完整孕囊，附件區(qū)不規(guī)則，并顯著強(qiáng)化。當(dāng)前24頁，總共39頁。女，34，id：6606769，停經(jīng)39天，下腹痛伴肛門墜脹20+小時。尿HCG陽性。陰道后穹窿穿刺穿出不凝血。當(dāng)前25頁，總共39頁。

卵巢濾泡或黃體囊腫破裂的臨床表現(xiàn)與宮外孕相似，但病情較輕，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有明顯腹痛和腹部腫塊，HCG(-),CT表現(xiàn)為囊性密度影，囊壁輕度強(qiáng)化，囊液不強(qiáng)化當(dāng)前26頁，總共39頁。id：8700488，女，20歲，持續(xù)性下腹痛1+天，HCG(-),手術(shù)+病檢：右卵巢黃體囊腫伴出血。當(dāng)前27頁，總共39頁。急性輸卵管炎和急性盆腔炎，常有膿性白帶和盆腔的對稱性壓痛，陰道后穹窿穿刺可獲膿液，涂片檢查可見革蘭氏陰性雙球菌。

右側(cè)輸卵管囊腫，雙側(cè)輸卵管積膿，慢性盆腔炎，盆腔粘連當(dāng)前28頁，總共39頁。3.輸尿管結(jié)石主要癥狀為突發(fā)協(xié)腹部絞痛并向會陰部放射，可伴血尿繼發(fā)感染時白細(xì)胞可增高，但會出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，當(dāng)前29頁，總共39頁。當(dāng)前30頁，總共39頁。當(dāng)前31頁，總共39頁。4.結(jié)腸腫瘤：一般病史較長，臨床有腹部腫塊、便血、腹瀉或頑固性便秘，也可以有膿血便與黏液樣便。CT表現(xiàn)為腸腔內(nèi)不規(guī)則軟組織腫塊影，顯著強(qiáng)化，周圍脂肪間隙存在。當(dāng)前32頁，總共39頁。（回盲部）潰瘍型中分化管狀腺癌，浸潤漿膜外當(dāng)前33頁，總共39頁。（回盲部）彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，浸潤漿膜外當(dāng)前34頁，總共39頁。5.急性腸系膜淋巴結(jié)炎

兒童急性闌尾炎常需與之鑒別，病兒多有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內(nèi)側(cè)，范圍不太固定，并可隨體位變更。

當(dāng)前35頁，總共39頁。6.其他

右側(cè)肺炎、胸膜炎急性胃腸炎膽道系統(tǒng)感染性疾病回盲部結(jié)核和慢性炎性腸病，美克耳（Meckel）憩室炎等當(dāng)前36頁，總共39頁。圖1：升結(jié)腸及回腸末段腸壁明顯增厚、分層（白箭），升結(jié)腸腸壁強(qiáng)化呈“雙暈征”圖2回腸末段腸壁增厚，腸壁強(qiáng)化分為3層（白箭），近段腸管內(nèi)積液圖3多段回腸腸壁增厚、強(qiáng)化（白箭）圖4回腸末段腸壁增厚，以系膜側(cè)腸壁增厚明顯（白箭）圖5回腸末段及盲腸腸壁增厚（白箭），病變呈跳躍性圖6回腸腸壁增厚，系膜血管明顯