早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持

目前早產(chǎn)兒宮外生長遲緩（EUGR）狀況引起國內(nèi)外學(xué)者高度重視生長遲緩（體重身長頭圍）神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙遠(yuǎn)期不良預(yù)后我國約100萬早產(chǎn)兒/年當(dāng)前1頁，總共68頁。目前早產(chǎn)兒宮外生長遲緩（EUGR）狀況引起國內(nèi)外學(xué)者的高度重視EUGR是相對于IUGR而言的，其定義是出生后的體重、身長或頭圍低于相應(yīng)胎齡的第10百分位。ClarkRH,etal.Pediatrics2003單紅梅等中華兒科雜志2007早產(chǎn)兒營養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組中華兒科雜志2009中國早產(chǎn)兒宮外生長遲緩發(fā)生率較高當(dāng)前2頁，總共68頁。

不同的出生體重—營養(yǎng)管理

出生體重<1500克出生體重>1500克當(dāng)前3頁，總共68頁。不同的年齡階段—營養(yǎng)管理

分期時(shí)間目標(biāo)轉(zhuǎn)變期生后7天以內(nèi)維持營養(yǎng)和代謝平衡穩(wěn)定－臨床狀況平穩(wěn)達(dá)到宮內(nèi)增長速率生長期至出院15g/kg·d

出院后出院至1歲完成追趕性生長

時(shí)期當(dāng)前4頁，總共68頁。不同體重反映出生前宮內(nèi)營養(yǎng)儲備不同年齡反映出生后生長代謝變化營養(yǎng)策略隨個(gè)體體重年齡不同而不同當(dāng)前5頁，總共68頁。

早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持

后期腸內(nèi)營養(yǎng)支持

早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)支持

腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持當(dāng)前6頁，總共68頁。早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持當(dāng)前7頁，總共68頁。

機(jī)械性消化－消化道動力

食物向前推進(jìn)食物與消化液充分混合

化學(xué)性消化－消化液

食物分解成小分子

當(dāng)前8頁，總共68頁。早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)生理特點(diǎn)

胃腸道動力特點(diǎn)

吸吮、吞咽

食管運(yùn)動胃動力小腸運(yùn)動結(jié)腸、肛門直腸運(yùn)動

當(dāng)前9頁，總共68頁。3234

吸吮、吞咽

當(dāng)前10頁，總共68頁。吸吮、吞咽

12～15周開始出現(xiàn)

26～28周可有較協(xié)調(diào)吸吮動作

32～34周基本發(fā)育成熟

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86當(dāng)前11頁，總共68頁。

食管運(yùn)動

（32周食管蠕動存在）

食管上端括約肌

食管體部

食管下端括約肌

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86當(dāng)前12頁，總共68頁。

胃運(yùn)動

基本電節(jié)律

胃內(nèi)因素

十二指腸因素

當(dāng)前13頁，總共68頁。

胃運(yùn)動＞33周胃蠕動逐漸發(fā)育成熟

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86當(dāng)前14頁，總共68頁。無收縮活動期無規(guī)律活動期規(guī)律收縮期

小腸運(yùn)動

ⅠⅡⅢ當(dāng)前15頁，總共68頁。

小腸運(yùn)動

＜

31周小腸呈低幅無規(guī)律收縮無向前推進(jìn)活動

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86

當(dāng)前16頁，總共68頁。結(jié)腸運(yùn)動

足月兒與成人相似

早產(chǎn)兒不清楚直腸肛門運(yùn)動

足月兒不清楚

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86

當(dāng)前17頁，總共68頁。早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)生理特點(diǎn)

胃腸道消化吸收功能特點(diǎn)

碳水化合物消化吸收

脂肪消化吸收

蛋白質(zhì)消化吸收

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86當(dāng)前18頁，總共68頁。

碳水化合物消化吸收

多糖

唾液和胰淀粉酶量和活性低不到足月兒的30％

（出生12～16周后逐漸成熟）

雙糖

乳糖酶量和活性低乳糖不耐受

（36周達(dá)到足月兒水平）

單糖

17～20周即可吸收當(dāng)前19頁，總共68頁。

脂肪消化吸收

脂酶32～34周＜65％攝入脂肪消化吸收

舌脂酶胃脂酶胰脂酶

膽鹽

早產(chǎn)兒低32～36周為足月兒的1/3～1/2

膽鹽中鏈甘油三酯膽鹽長鏈甘油三酯當(dāng)前20頁，總共68頁。

蛋白質(zhì)消化吸收

胃

20周胃蛋白酶、胃酸分泌早產(chǎn)兒PH＞7胃蛋白酶量少小腸

蛋白酶、氨基肽酶活性可

當(dāng)前21頁，總共68頁。

胃腸道激素調(diào)節(jié)

胰腺外分泌功能當(dāng)前22頁，總共68頁。早產(chǎn)兒早期腸道內(nèi)喂養(yǎng)喂養(yǎng)目的喂養(yǎng)時(shí)間喂養(yǎng)途徑喂養(yǎng)內(nèi)容喂養(yǎng)方式喂養(yǎng)監(jiān)測喂養(yǎng)影響因素喂養(yǎng)常見問題當(dāng)前23頁，總共68頁。

喂養(yǎng)目的

是促進(jìn)消化功能成熟不僅是給予營養(yǎng)物質(zhì)當(dāng)前24頁，總共68頁。J.Nutr.132:2673-2681,September2002

當(dāng)前25頁，總共68頁。J.Nutr.132:2673-2681,September2002當(dāng)前26頁，總共68頁。J.Nutr.132:2673-2681,September2002當(dāng)前27頁，總共68頁。

喂養(yǎng)時(shí)間沒有證據(jù)表明延遲喂養(yǎng)會降低NEC發(fā)生率有證據(jù)表明延遲喂養(yǎng)腸粘膜發(fā)育障礙

早期腸道微量喂養(yǎng)

指生后4天以內(nèi)開始喂養(yǎng)CochraneDatabaseSystRev2002,(2):CD001970當(dāng)前28頁，總共68頁。

喂養(yǎng)時(shí)間體重＞1500g無臨床異常情況

生后12小時(shí)內(nèi)腸道內(nèi)喂養(yǎng)極低出生體重兒無臨床異常情況

生后頭3天內(nèi)腸道內(nèi)喂養(yǎng)

2~3周內(nèi)達(dá)到完全腸內(nèi)喂養(yǎng)當(dāng)前29頁，總共68頁。早產(chǎn)兒能量需求

120kcal/kg/day

（60～80kcal/kg/day）

母乳喂養(yǎng)達(dá)180ml/kg/day

滿足生長需要喂養(yǎng)內(nèi)容當(dāng)前30頁，總共68頁。EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31當(dāng)前31頁，總共68頁。EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31當(dāng)前32頁，總共68頁。EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31當(dāng)前33頁，總共68頁。喂養(yǎng)內(nèi)容母乳母乳+母乳添加劑(鐵強(qiáng)化)

早產(chǎn)兒配方奶

庫奶

早產(chǎn)兒出院后配方奶

EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31當(dāng)前34頁，總共68頁。母乳蛋白質(zhì)含量高但利用低鈣磷含量不足含有較多生長必須脂肪酸免疫保護(hù)作用室溫下4h

冰箱2~4℃48h

低溫冰箱-20℃3月當(dāng)前35頁，總共68頁。

母乳添加劑以牛乳為原料強(qiáng)化成分主要為蛋白質(zhì)礦物質(zhì)及維生素每100ml增加14大卡粉劑或液體

先給半量

24h能夠耐受給全量當(dāng)前36頁，總共68頁。

母乳添加劑—指征體重≤1500g胎齡≤34w母乳喂養(yǎng)達(dá)100ml/kg/day體重＞1500g

需密切關(guān)注高危兒PN＞2w（鈣，磷不足）體重增長緩慢喂養(yǎng)量受限

母乳喂養(yǎng)量不足可用液體奶(強(qiáng)化)

NutrClinPract2009,24:363-376當(dāng)前37頁，總共68頁。喂養(yǎng)內(nèi)容母乳母乳+母乳添加劑(鐵強(qiáng)化)

早產(chǎn)兒配方奶

庫奶

早產(chǎn)兒出院后配方奶當(dāng)前38頁，總共68頁。喂養(yǎng)內(nèi)容早產(chǎn)兒配方奶

熱卡蛋白質(zhì)乳糖礦物質(zhì)維生素當(dāng)前39頁，總共68頁。補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)

強(qiáng)化母乳或早產(chǎn)兒配方奶

喂養(yǎng)量＜100~150ml/kg

/day

補(bǔ)充維生素A、D、C

非強(qiáng)化母乳或嬰兒配方奶

補(bǔ)充多種維生素鐵強(qiáng)化配方奶或鐵強(qiáng)化HMF提供

需要量＞2mg/kg

/day

NutrClinPract2009,24:363-376當(dāng)前40頁，總共68頁。喂養(yǎng)量

0.5～1ml/kg

/h

12～24ml/kg

/dCochraneDatabaseSystRev2005,(3):CD000504當(dāng)前41頁，總共68頁。

不同體重早產(chǎn)兒喂養(yǎng)量出生體重生后日齡＜1000g1001～1500g喂養(yǎng)量（ml/kg·d）＞1500g1234567891011122436486072849612014415616243248648010412815224406488112136152當(dāng)前42頁，總共68頁。喂養(yǎng)途徑經(jīng)口喂養(yǎng)

＞1500g＞32w

胃管喂養(yǎng)1000~1500g＜32w

幽門管喂養(yǎng)＜1000g

嚴(yán)重胃排空延遲嚴(yán)重胃食管返流喂養(yǎng)相關(guān)低氧血癥反復(fù)呼吸暫停SeminarNeonatology2001,6(5):417～24

當(dāng)前43頁，總共68頁。當(dāng)前44頁，總共68頁。當(dāng)前45頁，總共68頁。當(dāng)前46頁，總共68頁。當(dāng)前47頁，總共68頁。喂養(yǎng)方法間斷喂養(yǎng)（q6h～q2h）

胃腸激素釋放胃潴留減少喂養(yǎng)相關(guān)低氧血癥

持續(xù)喂養(yǎng)（微泵）喂養(yǎng)相關(guān)低氧血癥改善喂養(yǎng)不耐受加重當(dāng)前48頁，總共68頁。喂養(yǎng)方法間斷和持續(xù)喂養(yǎng)交替刺激胃腸激素釋放喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低達(dá)到完全胃腸喂養(yǎng)時(shí)間短

非營養(yǎng)性吸吮

刺激迷走神經(jīng)興奮

促進(jìn)胃泌素胃動素分泌

JPerinatol2000,20(1):46~53當(dāng)前49頁，總共68頁。不同喂養(yǎng)方式在出生12小時(shí)、3天、7天時(shí)胃泌素變化水平ChinJPerinalMed2002，5(3)：199～202當(dāng)前50頁，總共68頁。不同喂養(yǎng)方式在出生12小時(shí)、3天、7天時(shí)胃動素水平變化ChinJPerinalMed2002，5(3)：199～202當(dāng)前51頁，總共68頁。喂養(yǎng)后監(jiān)測喂養(yǎng)不耐受監(jiān)測喂養(yǎng)后生長監(jiān)測當(dāng)前52頁，總共68頁。喂養(yǎng)不耐受監(jiān)測

每隔2～4小時(shí)監(jiān)測胃內(nèi)殘留乳汁量

＜所需喂養(yǎng)量的25～50％繼續(xù)喂養(yǎng)

監(jiān)測腹圍、腹壁顏色及腸鳴音次數(shù)腸穿孔征象

大便的次數(shù)和性質(zhì)

膽汁返流或嘔吐

嚴(yán)重呼吸暫?；蛐膭舆^緩

嚴(yán)重心肺功能不全Pediatrics2003,111(4pt2):e461～70當(dāng)前53頁，總共68頁。喂養(yǎng)后生長監(jiān)測

監(jiān)測時(shí)間監(jiān)測指標(biāo)每日每周每隔一周體重身長頭圍血紅蛋白、網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)鈉、鉀、氯、鈣、磷、白蛋白堿性磷酸酶、血尿素氮15g1cm1cm？SeminarNeonatology2001,6(5):417～24當(dāng)前54頁，總共68頁。皮質(zhì)激素嗎啡茶堿咖啡因胃動力藥

喂養(yǎng)影響因素當(dāng)前55頁，總共68頁。喂養(yǎng)不耐受

胃食管反流吸入性肺炎應(yīng)激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎感染循環(huán)及外科問題等

喂養(yǎng)過程中常見問題當(dāng)前56頁，總共68頁。早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)支持當(dāng)前57頁，總共68頁?；A(chǔ)代謝生長發(fā)育活動排泄損失食物特殊動力生長追趕所需

早產(chǎn)兒營養(yǎng)需要當(dāng)前58頁，總共68頁。蛋白質(zhì)占10～15%脂肪占30～40%碳水化合物占50～60%維生素礦物質(zhì)水分

早產(chǎn)兒營養(yǎng)分配當(dāng)前59頁，總共68頁。熱卡60～80kcal/kg·d

基礎(chǔ)代謝50～60kcal/kg·d

體重增長95～120kcal/kg·d

氮:熱比=1:150～250液量

60～80ml/kg·d(生后頭3天)

不顯性失水多達(dá)30～50%120～150ml/kg·d(生后1周后)

早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)當(dāng)前60頁，總共68頁。葡萄糖

6～8mg/kg·min4～6mg/kg·min起（極低出生體重兒）濃度12.5%（中心靜脈置管可達(dá)20%）

維持血糖在7.0mmol/L左右監(jiān)測血糖、尿糖、血?dú)獾?/p>

早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)當(dāng)前61頁，總共68頁。氨基酸含必需半必需

條件必需3.0~3.5g/kg·d

從1.0g/kg·d開始每日遞增0.5g/kg濃度稀釋到1.5~2%

補(bǔ)鉀3~5mmol/每克氨基酸監(jiān)測體重、身長、血PH、BUN血漿蛋白和血氨等

早產(chǎn)兒腸道外營養(yǎng)當(dāng)前62頁，總共68頁。氨基酸

蛋白質(zhì)推薦量＜1000g4.04.5g/kg·day10001800g3.54.0g/kg·day在出院前適當(dāng)遞減

2010年歐洲指南推薦

早產(chǎn)兒腸道外營養(yǎng)當(dāng)前63頁，總共68頁。脂肪20%Lipofundin（含MCT/LCT）總量<3.0g/kg·d

從0.5~1.0g/kg·d開始每1~2天遞增0.5~1g/kg輸注時(shí)間>16h/d

禁用或慎用

嚴(yán)重肝膽疾病、高脂血癥、重癥感染、出血傾向、BPC↓、高疸血癥等

早產(chǎn)兒腸道外營養(yǎng)當(dāng)前64頁，總共68頁。電解質(zhì)鈉2～3mmol/kg.d出生2～3天后

鉀1～1.5mmol/kg.d出生5～7天后氯3～5mmol/kg.d鈣1.5～2.2mmol/kg.d維生素水樂維他Soluvit維他利匹特VitalipidN微量元素

安達(dá)美

Addamel

1ml/kg.d

早產(chǎn)兒腸道外營養(yǎng)當(dāng)前65頁，總共68頁。全合一營養(yǎng)液AllinOne一次性無菌條件下完成配置減少營養(yǎng)液污染機(jī)會氨基酸與非蛋白熱源同時(shí)輸入可提高氮的利用有利于蛋白質(zhì)合成減少并發(fā)癥的發(fā)生及高血糖、肝損害等簡化