急性肺栓塞診治指南解讀容奇醫(yī)院簡

急性肺栓塞診治指南解讀容奇醫(yī)院簡演示文稿當(dāng)前1頁，總共116頁。（優(yōu)選）急性肺栓塞診治指南解讀容奇醫(yī)院簡當(dāng)前2頁，總共116頁。進(jìn)一步的檢查、治療D-二聚體ECGBNP肌鈣蛋白超聲心動圖胸部CT平掃CTPA抗凝？溶栓？當(dāng)前3頁，總共116頁。當(dāng)前4頁，總共116頁。當(dāng)前5頁，總共116頁。Theclinicalpresentationofacutepulmonaryembolismrangesfromshockorsustainedhypotensiontomilddyspnea.Pulmonaryembolismmayevenbeasymptomaticanddiagnosedbyimagingproceduresperformedforotherpurposes.Dependingontheclinicalpresentation,thecasefatalityrateforacutepulmonaryembolismrangesfromabout60%tolessthan1%.Anticoagulationisthefoundationoftherapyforpulmonaryembolism.Dependingontheestimatedriskofanadverseoutcome,admissiontoanintensivecareunitandtreatmentwiththrombolysisorcatheterorsurgicalembolectomymayberequired,butearlyhospitaldischargeorevenhometreatmentmaybeconsidered.Thisreviewfocusesontheoptimaldiagnosticstrategyandmanagement,accordingtotheclinicalpresentationandestimatedriskofanadverseoutcome.當(dāng)前6頁，總共116頁。當(dāng)前7頁，總共116頁。疑似PE病人(新出或呼吸困難加重，胸痛，不能解釋的低血壓)臨床可能性評估血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定低到中度臨床可能高度臨床可能非致命性危重致命性危重和高度臨床可能有多層CT無多層CT經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動有右心功能不全無右心功能不全尋找其它可能的診斷D-二聚體正常升高多層CT除外肺栓塞陰性確診肺栓塞當(dāng)前8頁，總共116頁。

指南背景當(dāng)前9頁，總共116頁。重要的急性肺栓塞診治指南1、2000年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）2、2001年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會（草案）3、2003年英國胸科學(xué)會4、2008年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）2009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療當(dāng)前10頁，總共116頁。2009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療當(dāng)前11頁，總共116頁。

特點(diǎn)：作者均為全球頂級的專家，包括波蘭、英國、法國、意大利、美國、德國、奧地利、瑞士、葡萄牙。篇幅為歷次最大，內(nèi)容長達(dá)40頁可操作性極強(qiáng)PIOPEDII的研究成果已完全融入指南更注重各種指標(biāo)的量化評價當(dāng)前12頁，總共116頁。

內(nèi)容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據(jù)臨床評分、D-二聚體、血管超聲)2、疾病嚴(yán)重程度分層(依據(jù)早期死亡風(fēng)險)評估3、急性肺栓塞的預(yù)后評價指標(biāo)4、處理流程5、治療更新當(dāng)前13頁，總共116頁。修正Geneva評分與Wells評分當(dāng)前14頁，總共116頁。修正Geneva評分與Wells評分修正Geneva評分Wells評分變量分值變量分值易患因素年齡>65歲既往DVT或PE1個月內(nèi)手術(shù)或骨折生長活躍的腫瘤+1+3+2+2易患因素既往DVT或PE

近期手術(shù)或制動腫瘤+1.5+1.5+1癥狀單側(cè)下肢痛咯血+3+2咯血+1臨床體征心率

75~94次/分

>=94次/分下肢深靜脈觸痛及單側(cè)水腫+3+5+4心率>100次/分DVT臨床體征+1.5+3臨床判斷

PE以外其他診斷可能性小+3臨床評估PE發(fā)生的可能性低級中級高級0~34~10>=11臨床評估PE發(fā)生的可能性低級中級高級0~12~6>=7PE發(fā)生的可能性不大可能很可能0~4>4當(dāng)前15頁，總共116頁。2009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療當(dāng)前16頁，總共116頁。D二聚體在肺栓塞診斷中的價值舊指南僅建議ELISA法作D二聚體定量檢測，并認(rèn)為定量＜500ug/L可基本排除急性肺栓塞。新指南分別對ELISA法、乳膠凝集法、全血紅細(xì)胞凝集法D二聚體定量檢測方法作出敘述，并建議用D二聚體定量結(jié)合臨床評分排除急性肺栓塞以簡化診斷程序。當(dāng)前17頁，總共116頁。三種D二聚體測定方法在急性肺栓塞診斷中的地位VidasDD（快速ELISA）<500ug/L(即高敏感法陰性)------可排除肺栓塞臨床可能性低、中級的患者。Tinaquant（乳膠凝集法）<500ug/L(即中敏感法陰性)-------可排除肺栓塞臨床可能性低的患者。SimpliRED（全血紅細(xì)胞凝集法）<500ug/L(即低敏感法陰性)-------可排除肺栓塞臨床可能性低的患者。那些情況可安全排除急性肺栓塞？當(dāng)前18頁，總共116頁。深靜脈血栓的輔助檢查舊指南提及超聲技術(shù)、MRI、肢體阻抗容積圖、放射性核素靜脈造影、靜脈造影。新指南增加了CT靜脈造影（CTV），并對加壓超聲（CUS）與CTV在肺栓塞診斷中的地位作出了詳細(xì)敘述。當(dāng)前19頁，總共116頁。CUS舊指南：可以發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓,其檢查陽性率較低。新指南：新觀點(diǎn)1、若疑診PE患者（非高危）發(fā)現(xiàn)近端DVT即有充分理由開始抗凝治療，不必做進(jìn)一步檢查。2、降低SDCT的假陰性率。（后述）3、可用于對造影劑或放射線有禁忌癥的患者。當(dāng)前20頁，總共116頁。

內(nèi)容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據(jù)臨床評分、D-二聚體、血管超聲)2、疾病嚴(yán)重程度分層(依據(jù)早期死亡風(fēng)險)評估3、急性肺栓塞的預(yù)后評價指標(biāo)4、處理流程5、治療更新當(dāng)前21頁，總共116頁。舊指南將肺栓塞的嚴(yán)重程度分為“大面積”與“非大面積”，而在“非大面積”又分出“次大面積”新指南認(rèn)為評價肺栓塞的嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)肺栓塞早期死亡風(fēng)險的評估，而不是依據(jù)肺動脈內(nèi)血栓形狀、分布及解剖學(xué)負(fù)荷。因此，建議以早期死亡風(fēng)險評估取代以往“大面積”、“次大面積”、“非大面積”等容易使人誤解的術(shù)語。依據(jù)危險分層指標(biāo)對肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的風(fēng)險進(jìn)行危險分層。危險分層指標(biāo)包括：臨床特征、右心功能不全表現(xiàn)及心肌損傷標(biāo)記物（見下表）。當(dāng)前22頁，總共116頁。急性肺栓塞危險分層的主要標(biāo)志臨床特征休克低血壓右心室功能不全標(biāo)志超聲心動圖示右室擴(kuò)大、運(yùn)動減弱或壓力負(fù)荷過重螺旋CT示右室擴(kuò)大BNP或NT-proBNP升高右心導(dǎo)管示右室壓力升高心肌損傷標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白T或I陽性當(dāng)前23頁，總共116頁。根據(jù)上述指標(biāo)存在與否，可在床旁快速區(qū)分高危及非高危PE患者（見下表）。這種危險分層也用于疑診肺栓塞的患者。危險分層將有助于針對不同的患者選擇最佳的診斷措施及治療方案。當(dāng)前24頁，總共116頁?；诜嗡ㄈ缙诓∷缆实奈ｋU分層肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險

危險分層指標(biāo)

治療推薦臨床表現(xiàn)(休克或低血壓)右心室功能不全

心肌損傷

高危＞15％

＋

a（＋）

a（＋）溶栓或栓子切除術(shù)非高危

中危3-15%

_++

住院治療+--+

低危＜1％

—

－

－

早期出院或家庭治療a:如出現(xiàn)休克或低血壓，則不必確認(rèn)右心室功能不全或心肌損傷。當(dāng)前25頁，總共116頁。依據(jù)臨床評分對沒有休克和低血壓PTE的診斷

---(除外PTE)Validcriterion(nofurthertestingrequired),1,green;invalidcriterion(furthertestingnecessary),-,red;controversialcriterion(furthertestingtobeconsidered),±,yellow.aNon-diagnosticlungscan:loworintermediateprobabilitylungscanaccordingtothePIOPEDclassification.依據(jù)PIOPED研究分類：綠色：不需進(jìn)一步檢查。紅色：需進(jìn)一步檢查。.黃色：進(jìn)一步檢查需考慮除外肺栓塞當(dāng)前26頁，總共116頁。根據(jù)臨床評分確診:非高危PE確診肺栓塞依據(jù)PIOPED研究分類：綠色：不需進(jìn)一步檢查。紅色：需進(jìn)一步檢查。.黃色：進(jìn)一步檢查需考慮當(dāng)前27頁，總共116頁。

內(nèi)容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據(jù)臨床評分、D-二聚體、血管超聲)2、疾病嚴(yán)重程度分層(依據(jù)早期死亡風(fēng)險)評估3、急性肺栓塞的預(yù)后（高危、低危）的評價指標(biāo)

（2008指南新增內(nèi)容）4、處理流程5、治療更新當(dāng)前28頁，總共116頁。1、血流動力學(xué)狀態(tài)的臨床評價2、右心室功能不全的標(biāo)志3、心肌損害的標(biāo)志4、附加的危險標(biāo)志5、預(yù)后評價的策略急性肺栓塞的預(yù)后評價（2008指南新增內(nèi)容）當(dāng)前29頁，總共116頁。1、血流動力學(xué)狀態(tài)的臨床評價休克

低血壓

暈厥

心跳驟停超聲心動圖CTPA腦鈉肽其他2、右心室功能不全的標(biāo)志RV擴(kuò)大RV運(yùn)動減弱RV/LV增加三尖瓣反流速度增加但：目前仍未有統(tǒng)一的RVD超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前30頁，總共116頁。最長的短軸：RV/LV

（30天PE相關(guān)的死亡）

RV/LV＞1.0，PPV10％

RV/LV＞1.0＋CT阻塞指數(shù)＞40％，PPV18.8％

RV/LV≤1.0，uneventfuloutcome→100％四腔心層面：RV/LV

（30天PE相關(guān)死亡）RV/LV＞0.9，NPV92.3％，PPV15.6％其他：室間隔形狀：室間隔弓狀凸出（ISB）

肺動脈內(nèi)徑→均未發(fā)現(xiàn)與預(yù)后相關(guān)超聲心動圖CTPA腦鈉肽其他2、右心室功能不全的標(biāo)志CTPA當(dāng)前31頁，總共116頁。PA肺動脈阻塞指數(shù)（Miller）和CT阻塞指數(shù)用于預(yù)后評估的相關(guān)性不如功能性指標(biāo)（血流動力學(xué)）?，F(xiàn)均不推薦用于預(yù)后評估。CT在已確診的PE患者中的價值：鑒別出低?；颊撸o右室擴(kuò)大）

CTPA當(dāng)前32頁，總共116頁。腦鈉肽BNP與NT-proBNP不良結(jié)局→PPV12～26％預(yù)后良好→NPV94～100％可靠地識別出預(yù)后良好的PE患者2、右心室功能不全的標(biāo)志超聲心動圖CTPA腦鈉肽其他當(dāng)前33頁，總共116頁。其他體征：頸靜脈擴(kuò)張（排除心包填塞、縱隔腫瘤）其他如：三尖瓣反流雜音、右室奔馬律→主觀→容易誤導(dǎo)心電圖新出現(xiàn)的RV負(fù)荷增高的表現(xiàn)：V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置、

V1呈QR、S1Q3T3、完全性或不完全性RBBB

均有一定的參考意義，但敏感性較低。右心導(dǎo)管可測量右心室充盈壓、心輸出量→不推薦常規(guī)使用當(dāng)前34頁，總共116頁。1、血流動力學(xué)狀態(tài)的臨床評價2、右心室功能不全的標(biāo)志3、心肌損害的標(biāo)志4、附加的危險標(biāo)志5、預(yù)后評價的策略急性肺栓塞的預(yù)后評價（2008指南新增內(nèi)容）當(dāng)前35頁，總共116頁。3、心肌損害的標(biāo)志肌鈣蛋白CTnI、CTnT心型脂肪酸結(jié)合蛋白（hearttypefattyacidbindingprotein，H-FABP),尚待確認(rèn)。聯(lián)合心肌損害與RVD的標(biāo)志

（右心功能不全、心肌損害均未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)）當(dāng)前36頁，總共116頁。急性肺栓塞30天全因死亡率的預(yù)測

4、附加的危險標(biāo)志當(dāng)前37頁，總共116頁。classI,<65points(0%);classII,66–85points(1%);classIII,86–105points(3.1%);classIV,106–125points(10.4%);classV,>125points(24.4%).Lowrisk=classesIandII(0–1%).急性肺栓塞30天全因死亡率的預(yù)測

分?jǐn)?shù)越高、分級也越高，死亡風(fēng)險越高60分：定向障礙/嗜睡/昏迷30分：癌癥20分：心率>110次/分，呼吸頻率>30次/分，體溫<36℃，SaO2<90%10分：男性，心衰，慢性肺疾病當(dāng)前38頁，總共116頁。1、血流動力學(xué)狀態(tài)的臨床評價2、右心室功能不全的標(biāo)志3、心肌損害的標(biāo)志4、附加的危險標(biāo)志5、預(yù)后評價的策略急性肺栓塞的預(yù)后評價（2008指南新增內(nèi)容）當(dāng)前39頁，總共116頁。

其它輔助檢查的地位當(dāng)前40頁，總共116頁。肺動脈造影（PA）舊指南：在其它無創(chuàng)性檢查手段能夠確診PTE,而且臨床上擬僅采取內(nèi)科治療時,則不必進(jìn)行此項(xiàng)檢查。新指南：相似。當(dāng)前41頁，總共116頁。CTPA舊指南發(fā)現(xiàn)段以上栓子－－－→確診亞段PTE－－－→診斷價值有限新指南段以上PE（SDCT/MDCT）－－－→確診段以下PE（SDCT/MDCT）無DVT－－→unclearSDCT(－)＋PTP低、中＋CUS(－)－→安全排除PEMDCT(－)＋PTP低、中－→安全排除PEMDCT(－)＋PTP高－→？？當(dāng)前42頁，總共116頁。CTV（舊指南未作介紹）新指南主要介紹了PIOPEDII的研究成果：

1、簡單的DVT診斷方法。因其可以在注射一次造影劑后與

CTPA一同完成。

2、CTV聯(lián)合CTA：診斷PE的敏感性83％→90％，特異性相似（95％左右）。

3、NPV的提高無臨床意義，且提高總檢出率有限。

4、輻射劑量顯著增加，尤其對于年輕婦女。并不作為常規(guī)與

CTPA同時完成。當(dāng)前43頁，總共116頁。釓增強(qiáng)磁共振血管造影在肺栓塞診斷中的價值

——PIOPED（肺栓塞診斷的前瞻性研究）Ⅲ

前瞻性、多中心（7所醫(yī)院）研究時間：2006-4-10~2008-9-30篩選了13390例患者最終入組371例確診/排除PE患者AnnInternMed.2010;152:434-443.當(dāng)前44頁，總共116頁。研究方法當(dāng)前45頁，總共116頁。研究流程當(dāng)前46頁，總共116頁。很多疑診PE的患者不符合入組條件最終入組371例研究流程當(dāng)前47頁，總共116頁。該研究采用的確診/排除PE的標(biāo)準(zhǔn)以CTPA和VQ肺掃描作為“金標(biāo)準(zhǔn)”當(dāng)前48頁，總共116頁。（1）25%（92/371）的病例存在MRA技術(shù)不足（2）在技術(shù)充足的病例，MRA敏感性78%，特異性99%（3）在技術(shù)充足的病例，MRA聯(lián)合MRV敏感性92%，特異性96；但是，有52%的病例技術(shù)不足。AnnInternMed.2010;152:434-443.當(dāng)前49頁，總共116頁。Limitation:Ahighproportionofpatientswithsuspectedembolismwasnoteligibleordeclinedtoparticipate.該研究的局限性：有較高比例的疑診PE患者不合適或被拒絕參加研究。AnnInternMed.2010;152:434-443.當(dāng)前50頁，總共116頁。結(jié)論：MRPA僅在能常規(guī)較好完成該檢查的醫(yī)療中心考慮使用，并僅限于標(biāo)準(zhǔn)檢查有禁忌癥的患者（主要是指有造影劑過敏、放射線禁忌證）使用。在技術(shù)充足的情況下，MRPA聯(lián)合MRV比單獨(dú)MRPA有更高的敏感性，但是獲得充足的成像技術(shù)較為困難。AnnInternMed.2010;152:434-443.當(dāng)前51頁，總共116頁。PIOPEDⅢ研究小結(jié)：1、對MRPA的評價不如PIOPEDⅡ?qū)TPA評價那么高。2、究其原因，還是MRPA的老問題：成像技術(shù)較復(fù)雜、成像時間相對較長（在危重病人受限）、成像質(zhì)量相對CTPA差。3、適應(yīng)癥：僅在能常規(guī)較好完成該檢查的醫(yī)療中心考慮使用，并僅限于標(biāo)準(zhǔn)檢查有禁忌癥的患者（主要是指有造影劑過敏、放射線禁忌證）使用。當(dāng)前52頁，總共116頁。核素肺通氣灌注顯像（V/QScan）舊指南（密切結(jié)合臨床）V/QScan正常－－－－→排除PEV/QScan高度可能－→確診PEV/QScan非診斷性異常－→進(jìn)一步檢查新指南（結(jié)合臨床評分）V/QScan正常－－－－→安全排除PEV/QScan非診斷性異常＋PTP低→排除PEV/QScan高度可能＋PTP中、高－→確診PEV/QScan高度可能＋PTP低－→進(jìn)一步檢查當(dāng)前53頁，總共116頁。超聲心動圖舊指南：1、提示診斷和除外其它心血管疾患。2、劃分次大面積PE。3、發(fā)現(xiàn)肺動脈近端血栓→確診新指南：（新增以下內(nèi)容）1、休克、低血壓→心超無RV功能不全/高負(fù)荷→排除PE引起2、非高危的確診PE患者→預(yù)后分層－劃分中、低危當(dāng)前54頁，總共116頁。

內(nèi)容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據(jù)臨床評分、D-二聚體、血管超聲)2、疾病嚴(yán)重程度分層(依據(jù)早期死亡風(fēng)險)評估3、急性肺栓塞的預(yù)后（高危、低危）的評價指標(biāo)

（2008指南新增內(nèi)容）4、處理流程5、治療更新當(dāng)前55頁，總共116頁。考慮溶栓或栓子切除術(shù)疑似高危肺栓塞如休克、低血壓盡快CTPA心臟超聲右心負(fù)荷增加病例穩(wěn)定當(dāng)前56頁，總共116頁。疑似非高危PTE(如無休克、低血壓)當(dāng)前57頁，總共116頁。當(dāng)前58頁，總共116頁。當(dāng)前59頁，總共116頁。關(guān)于診斷策略的一些說明以SDCT陰性排除PE并不安全，因Se、NPV較低。SDCT陰性必須同時以CUS排除DVT才能排除PE。DD定量在住院起病的疑診PE患者中價值有限。當(dāng)前60頁，總共116頁。

治療更新當(dāng)前61頁，總共116頁。1、血流動力學(xué)與呼吸支持2、溶栓治療3、外科肺動脈栓子摘除術(shù)4、經(jīng)皮導(dǎo)管栓子摘除術(shù)與碎解術(shù)5、初始抗凝治療6、治療策略7、長期抗凝治療與二級預(yù)防8、靜脈濾器當(dāng)前62頁，總共116頁。1、血流動力學(xué)與呼吸支持正性肌力藥物：異丙腎上腺素去甲腎上腺素多巴酚丁胺多巴胺腎上腺素當(dāng)前63頁，總共116頁。血管擴(kuò)張劑：

1、尚無靜脈用的特異性作用于肺動脈的藥物

2、吸入NO、前列環(huán)素等在PE引起的肺動脈高壓尚無定論。機(jī)械通氣，盡量避免：1、鼻導(dǎo)管給氧通?？梢愿纳频脱跹Y2、胸廓內(nèi)正壓影響靜脈回流、加重右心衰。注意點(diǎn)：VT約6ml/kg，Pplat<30cmH2O當(dāng)前64頁，總共116頁。舊指南適應(yīng)證：1、大面積PTE2、若次大面積PTE無禁忌證，可以考慮。新指南適應(yīng)證：1、無絕對禁忌證的高危PE患者2、中?；颊咴诔浞衷u價出血風(fēng)險后，可以考慮。2、溶栓治療（Thrombolysis）當(dāng)前65頁，總共116頁。2、溶栓治療（Thrombolysis）UK：舊指南：12小時方案：負(fù)荷量4400IU/KgIV10min，繼以2200IU/Kg/h,維持12小時2小時方案：20000IU/kg持續(xù)靜脈滴注2h新指南：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h，維持12～24小時快速給藥：300萬IU靜滴2小時（中國人適合嗎？）當(dāng)前66頁，總共116頁。rt-PA舊指南：50～l00mg持續(xù)靜脈滴注2h（國家“十五”攻關(guān)課題推薦50mg）新指南：100mg靜滴2小時或0.6mg/Kg靜滴15min（最大劑量50mg）當(dāng)前67頁，總共116頁。

已證實(shí)的用于PE的溶栓藥物SK25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時間30min，繼以10萬IU/小時，維持12～24小時快速給藥：150萬IU靜滴2小時UK4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h，維持12～24小時快速給藥：300萬IU靜滴2小時rt-PA100mg靜滴2小時或0.6mg/Kg靜滴15min（最大劑量50mg）當(dāng)前68頁，總共116頁。纖溶(fibrinolytic)治療的禁忌證絕對禁忌證活動性內(nèi)出血近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌證2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢不能以壓迫止血部位的血管穿刺;2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng);10d內(nèi)的胃腸道出血;15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg)近期曾行心肺復(fù)蘇血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L妊娠;細(xì)菌性心內(nèi)膜炎;嚴(yán)重肝腎功能不全;糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變;出血性疾病

舊指南溶栓治療的禁忌證對于立即危及生命的高危PE患者，上述絕對禁忌證也被視為相對禁忌證。當(dāng)前69頁，總共116頁。溶栓適應(yīng)證

(1)二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學(xué)有改變者；(3)并發(fā)休克和體動脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動過速的患者。當(dāng)前70頁，總共116頁。溶栓禁忌證絕對禁忌證：(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲。當(dāng)前71頁，總共116頁。關(guān)于新指南溶栓問題的后續(xù)討論K.P.Goran.Thrombolysisduringcardiopulmonaryresuscitationshouldbeaddressedinguidelinesforpulmonaryembolism.EuropeanHeartJournal,2008,29(24):3066-3067.當(dāng)前72頁，總共116頁。3、外科肺動脈栓子摘除術(shù)舊指南適應(yīng)證：經(jīng)積極的保守治療無效的緊急情況,要求醫(yī)療單位有施行手術(shù)的條件與經(jīng)驗(yàn)?；颊邞?yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)大面積PTE,肺動脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動脈高壓者(盡可能通過血管造影確診);(2)有溶栓禁忌證者;(3)經(jīng)溶栓和其它積極的內(nèi)科治療無效者。新指南適應(yīng)證：高危PE患者有溶栓絕對禁忌證或溶栓失敗。當(dāng)前73頁，總共116頁。4、經(jīng)皮導(dǎo)管栓子摘除術(shù)與碎解術(shù)舊指南適應(yīng)證：肺動脈主干或主要分支大面積PTE并存在以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌；經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效；缺乏手術(shù)條件。新指南適應(yīng)證：高危PE患者有溶栓絕對禁忌證或溶栓失敗，外科治療以外的選擇。當(dāng)前74頁，總共116頁。5、初始抗凝治療舊指南：1、靜脈注射普通肝素（UFH）2、皮下注射低分子肝素（LWMH）新指南：新增皮下注射磺達(dá)肝癸鈉（Fondaparinux）當(dāng)前75頁，總共116頁。普通肝素用量調(diào)整表當(dāng)前76頁，總共116頁。被批準(zhǔn)用于治療PE的皮下給藥的LWMH與磺達(dá)肝癸鈉enoxaparin依諾肝素鈉(克賽)tinzaparin亭扎肝素鈉；肝素鈉，fondaparinux磺達(dá)肝癸鈉當(dāng)前77頁，總共116頁。嚴(yán)重腎功能不全患者的LMWH治療:

肌酐清除率<30ml/min舊指南→監(jiān)測抗Xa因子活性→維持在0.4～1.0IU/ml新指南→監(jiān)測抗Xa因子活性→Bid給藥0.6～1.0IU/ml，Qd給藥1.0～2.0IU/ml或→選擇UFH當(dāng)前78頁，總共116頁。6、治療策略高危無溶栓絕對禁忌證→溶栓有溶栓絕對禁忌證→立即危及生命→溶栓→有條件→外科栓子切除、介入治療中危無溶栓禁忌證→溶栓有溶栓禁忌證→單純抗凝低危單純抗凝，早期出院或門診治療當(dāng)前79頁，總共116頁。7、長期抗凝治療與二級預(yù)防繼發(fā)于可逆性危險因素→VKA治療3月（IA）不明原因PE→VKA至少3月（IA）首次不明原因PE且出血風(fēng)險低→長期口服抗凝劑治療（IIbB）第二次不明原因PE→長期口服抗凝劑治療（IA）在接受長期口服抗凝治療的患者規(guī)律間斷的評價風(fēng)險/療效比（IC）當(dāng)前80頁，總共116頁。在罹患癌癥的PE患者前3～6月建議使用LMWH（IIaB）之后，VKA或LMWH抗凝治療應(yīng)無限期的繼續(xù)或直到癌癥已被認(rèn)為治愈。（IC）無論療程長短，VKA用量調(diào)整的目標(biāo)INR為2.5（2～3）（IA）當(dāng)前81頁，總共116頁。推薦常規(guī)選用以下方案之一：（1）低分子肝素：通常以高危劑量（如，依諾肝素40mg1/日），術(shù)前12h或術(shù)后12~24h開始給藥；或以高危劑量的半量在術(shù)后4~6h給藥一次，隨后增至高危劑量。（2）磺達(dá)肝素（術(shù)后6~24h開始，2.5mg皮下注射1/日）（3）調(diào)節(jié)劑量的維生素K拮抗劑（目標(biāo)INR2.5；范圍2~3）全髖置換術(shù)的血栓預(yù)防治療應(yīng)持續(xù)到靜脈血栓栓塞風(fēng)險消失以后，通常到患者可以下床活動。當(dāng)前82頁，總共116頁。不推薦單獨(dú)使用以下任何一種方法預(yù)防血栓：阿司匹林、右旋糖酐、低劑量普通肝素、GCS、足部靜脈泵。全髖置換術(shù)的血栓預(yù)防GCS＝graduatedcompressionstockings當(dāng)前83頁，總共116頁。推薦：機(jī)械性血栓預(yù)防?。?A）→VFP：足部靜脈泵

IPC：間歇充氣壓縮泵當(dāng)出血風(fēng)險降低時，推薦以藥物代替或加于機(jī)械性血栓預(yù)防。全髖置換術(shù)伴有高出血風(fēng)險——血栓預(yù)防策略當(dāng)前84頁，總共116頁。小分子的合成戊糖，是凝血因子Xa抑制劑的代表物。皮下注射，按體重給予劑量固定：＜50kg5mgQd50～100kg7.5mgQd

＞100kg10mgQd不需要進(jìn)行凝固試驗(yàn)和調(diào)整劑量，可用于門診治療PTE。Xa抑制劑磺達(dá)肝素（磺達(dá)肝癸鈉，方達(dá)帕魯，fondaparinux，

商品名：arixtra，安卓）Arixtra（安卓）當(dāng)前85頁，總共116頁?；沁_(dá)肝素（安卓）－－4種規(guī)格當(dāng)前86頁，總共116頁。規(guī)格：0.5ml:2.5mg*2支生產(chǎn)廠家：法國GlaxoWellcomeProduction批準(zhǔn)文號：注冊證號H20080111單位：盒價格：￥320~338/盒(0.5ml:2.5mg*2支)當(dāng)前87頁，總共116頁。下腔靜脈濾網(wǎng)下列情況應(yīng)該考慮放置下腔靜脈濾網(wǎng)急性靜脈血栓栓塞同時有抗凝絕對禁忌證(如近期手術(shù),出血性中風(fēng),活動性或近期出血);大塊PE的幸存者(任何復(fù)發(fā)PE都會有生命危險);抗凝治療期間發(fā)生靜脈血栓栓塞。較年輕的患者使用濾網(wǎng)仍要格外小心,因?yàn)闉V網(wǎng)的最長使用壽命無法肯定。當(dāng)前88頁，總共116頁。美國胸科協(xié)會抗栓治療指南

靜脈血栓栓塞性疾病預(yù)防和治療建議當(dāng)前89頁，總共116頁。與2001版指南的不同：74項(xiàng)建議,18個表格,794篇參考文獻(xiàn)放棄了匯總表格新增部分:血管外科通過腹腔鏡進(jìn)行的手術(shù)膝關(guān)節(jié)成形術(shù)長途旅行最新修改的部分:腦卒中、心肌梗死第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南——靜脈血栓預(yù)防當(dāng)前90頁，總共116頁。

較2001年抗凝理論的進(jìn)展：新的研究:數(shù)量眾多新的抗凝藥物:fondaparinux melagatran/ximelagatran

不再使用的抗凝藥物:調(diào)節(jié)劑量普通肝素

danaparoid

重組水蛭素低分子右旋糖酐 強(qiáng)烈的負(fù)面評論:阿司匹林,口服維生素K拮抗劑第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南——靜脈血栓預(yù)防當(dāng)前91頁，總共116頁。VTE（靜脈血栓栓塞癥

）:第3位最常見的血管疾病“實(shí)際上等于卒中的發(fā)生率"3單純DVTPE伴有或不伴DVT年發(fā)生率高達(dá)69/100,0003高達(dá)145/100,0001,21.GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.當(dāng)前92頁，總共116頁。VTE:經(jīng)常得不到及時診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

1約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE當(dāng)前93頁，總共116頁。GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.急性PE后的累積病死率(%)*(不包括在尸檢時首次發(fā)現(xiàn)的PE)01020304050607080904026810121416距離診斷的時間(天)VTE:威脅生命的疾病

明確診斷的PE的病死率:3個月17%75%PE死亡發(fā)生于首次住院期間當(dāng)前94頁，總共116頁。THR（全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）術(shù)后VTE發(fā)生率未進(jìn)行血栓預(yù)防DVT 50%近端DVT 20%致死性PE <0.5%有癥狀VTE 2-5%*致死性PE幾乎沒有*Commonestcauseofre-admission已進(jìn)行血栓預(yù)防當(dāng)前95頁，總共116頁。VTE的干預(yù)策略

識別高危患者預(yù)防性抗凝當(dāng)前96頁，總共116頁。機(jī)械性預(yù)防主要用于高出血危險的患者（證據(jù)級別：1C＋）抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助（證據(jù)級別：2A）為保證正確的使用和最佳的依從性，應(yīng)采取謹(jǐn)慎的態(tài)度（證據(jù)級別：1C+）靜脈血栓栓塞的預(yù)防一般建議當(dāng)前97頁，總共116頁。不建議單獨(dú)使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預(yù)防（證據(jù)級別：1A）靜脈血栓栓塞的預(yù)防一般建議當(dāng)前98頁，總共116頁。骨科大手術(shù)致死性PE有癥狀VTE近端DVT腓靜脈DVT當(dāng)前99頁，總共116頁。未進(jìn)行預(yù)防治療的血栓危險性危險水平DVT，％PE，％腓腸肌近端臨床致死性低度危險

<40歲、無其它危險因素的小手術(shù)患者20.40.2<0.01中度危險有其它危險因素的小手術(shù)患者年齡40－60歲、無其它危險因素的手術(shù)患者10-202-41-20.1-0.4高度危險

>60歲或40－60歲但合并其它危險因素（VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)）的外科手術(shù)患者20-404-82-40.4-1.0極度高危險有多重危險因素的外科手術(shù)患者（>40歲、腫瘤、VTE病史）髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，HFS

大的創(chuàng)傷，SCI40－8010－204－100.2－5當(dāng)前100頁，總共116頁。

患者群：

內(nèi)科：無活動障礙,住院時間短外科：手術(shù)時間<30min,可以活動,

無其他危險因素推薦的預(yù)防措施：無特殊預(yù)防治療活動低?；颊弋?dāng)前101頁，總共116頁。

患者群：內(nèi)科：臥床/病重 外科：大型普外手術(shù)、泌尿及婦科手術(shù)證據(jù)證明:LDH（小劑量肝素）~LMWH

可供選擇的抗凝方法:LDH（小劑量肝素）

LMWH（低分子肝素）

IPC（間歇性氣囊加壓）：(高出血危險性)

治療開始：越快越好治療時間：出院(而不是“可以活動”)中?；颊弋?dāng)前102頁，總共116頁。

患者群：接受大型骨科手術(shù)的患者(THR全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),TKA全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),HFS髖部骨折手術(shù))

證據(jù)證明： 靜脈造影：fondaparinux>LMWH>OVKA

臨床：LMWH~OVKA（口服VitK拮抗劑）可供選擇的抗凝藥物：LMWH

fondaparinux

OVKA(INR2-3)

治療開始：術(shù)后(若HFS延遲進(jìn)行，術(shù)前即開始預(yù)防)

抗凝時間：>10天(2-4周)高?；颊弋?dāng)前103頁，總共116頁。建議接受外科手術(shù)的癌癥患者，采取與其當(dāng)前危險狀態(tài)相匹配的預(yù)防性抗栓治療（1A,參照相關(guān)外科手術(shù)部分的建議)由于急性疾病而臥床的癌癥住院患者，建議采取與其當(dāng)前的危險狀態(tài)相適宜的預(yù)防性抗栓治療（1A,參照相關(guān)內(nèi)科患者處理的相關(guān)建議)對于長期置入中心靜脈導(dǎo)管（CVCs）的癌癥患者，建議無需常規(guī)預(yù)防血栓形成（2B）.特別建議不使用LMWH(2B),并反對使用固定計(jì)量的華發(fā)林（1B)癌癥患者的血栓預(yù)防當(dāng)前104頁，總共116頁。下列患者建議采取預(yù)防措施：住院的急性重癥患者有充血性心力衰竭或嚴(yán)重呼吸道疾病臥床＋一種或多種危險因素（癌癥既往VTE病史、膿毒病、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或炎癥性腸?。?/p>

建議預(yù)防性應(yīng)用：低劑量UHF（證據(jù)級別：1A）LMWH（證據(jù)級別：1A）內(nèi)科患者的血栓預(yù)防當(dāng)前105頁，總共116頁。長途旅行血栓栓塞預(yù)防飛行超過時間6小時，無論有無VTE危險，應(yīng)該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經(jīng)常進(jìn)行腓腸肌伸縮有VTE危險者應(yīng)該考慮分級加壓襪或行程前應(yīng)用一劑LMWH或fondaparinux不建議應(yīng)用阿司匹林作為旅行相關(guān)VTE的預(yù)防新增建議當(dāng)前106頁，總共116頁。與2001版指南的不同