成人下呼吸道感染治療指南

成人下呼吸道感染治療指南演示文稿當(dāng)前1頁，總共42頁。成人下呼吸道感染治療指南當(dāng)前2頁，總共42頁。成人下呼吸道感染

（lowerrespiratorytractinfection,LRTI)：社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP)慢性阻塞性肺病的急性加重（acuteexacerbationchronicobstructivepulmonarydisease,AECOPD)支氣管擴(kuò)張急性加重;當(dāng)前3頁，總共42頁。第一部分門診成人下呼吸道感染相關(guān)問題當(dāng)前4頁，總共42頁。成人下呼吸道感染診斷與鑒別診斷

當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸道癥狀如咳嗽、發(fā)熱、咳痰、氣短、胸痛時(shí)，應(yīng)區(qū)分：是LRTI感染還是非感染因素（心衰、肺栓塞、季節(jié)性過敏）引起；如是LRTI，是哪一部位？肺炎？急性支氣管炎？感染病原體是細(xì)菌還是病毒當(dāng)前5頁，總共42頁。LRTI鑒別診斷何時(shí)考慮吸入性肺炎？

吞咽困難、久臥床的老年人、腦血管病后遺癥、嗜酒、意識障礙2.

何時(shí)考慮心力衰竭？

年齡>65歲，伴端坐呼吸、心尖搏動異?；蛴行募惫Ｋ啦∈?.

何時(shí)考慮肺栓塞

DVT、近期手術(shù)、臥床4周、惡性腫瘤當(dāng)前6頁，總共42頁。LRTI鑒別診斷4.

何時(shí)考慮有慢性呼吸道疾??？

喘息；呼氣相延長；吸煙史；過敏癥。進(jìn)行肺功能檢查評定有無慢性肺病5.

如何區(qū)別肺炎和其他下呼吸道感染？

有急性咳嗽和以下任何一種癥狀和體征的病人應(yīng)考慮肺炎：新出現(xiàn)的胸部局部體征；呼吸困難；呼吸急促；持續(xù)4天以上發(fā)熱。如懷疑肺炎，建議拍胸片確定診斷，此外CRP>150mg/ml也提示肺炎可能

當(dāng)前7頁，總共42頁。6.門診LRTI是否進(jìn)行病原學(xué)檢查不推薦，對治療和預(yù)后沒有影響；經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療取決于疾病嚴(yán)重程度和當(dāng)?shù)豅RTI病原學(xué)情況；臨床流行情況及耐藥情況；當(dāng)前8頁，總共42頁。二、LRTI治療大多數(shù)LRTI是自限性的，病程1－3周，一些患者需要長期抗生素治療；1.急性癥狀性咳嗽是否給予治療

咳嗽是保護(hù)反應(yīng)，有助于氣道炎性分泌物的去除，因此當(dāng)痰較多時(shí)，鎮(zhèn)咳并不恰當(dāng)，但嚴(yán)重咳嗽可影響工作、休息；祛痰劑、抗組胺藥和支氣管擴(kuò)張劑在初診LRTI不推薦使用；當(dāng)前9頁，總共42頁。2、LRTI抗生素治療的指征懷疑或確診肺炎感染引起的AECOPD(呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰增多）年齡>75歲心衰1型糖尿病嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病當(dāng)前10頁，總共42頁。3、感染后咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素治療沒有價(jià)值；試吸入異丙托溴銨；如果吸入異丙托溴銨后咳嗽仍持續(xù)并影響患者的生活質(zhì)量，考慮吸入腎上腺皮質(zhì)激素；對于嚴(yán)重感染后咳嗽發(fā)作，在除外其他誘因后可考慮短期口服腎上腺皮質(zhì)激素；中樞性鎮(zhèn)咳藥，如可待因和右美沙芬，只有在其他方法無效時(shí)才使用；當(dāng)前11頁，總共42頁。推薦抗生素總結(jié)LRTI類型嚴(yán)重程度首選治療替代用藥LRTI＋所有阿莫西林或四環(huán)素阿莫西林/克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯，左氧氟沙星，莫西沙星COPD＋輕度阿莫西林或四環(huán)素阿莫西林/克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯，左氧氟沙星，莫西沙星COPD中/重度阿莫西林/克拉維酸左氧氟沙星，莫西沙星COPD合并綠膿感染危險(xiǎn)因素環(huán)丙沙星當(dāng)前12頁，總共42頁。推薦抗生素總結(jié)

LRTI類型嚴(yán)重程度首選治療替代用藥CAP不嚴(yán)重青霉素G＋大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西林＋大環(huán)內(nèi)酯類阿莫西林/克拉維酸＋大環(huán)內(nèi)酯類二、三代頭孢菌素＋大環(huán)內(nèi)酯類左氧氟沙星莫西沙星CAP嚴(yán)重三代頭孢菌素＋大環(huán)內(nèi)酯類三代頭孢菌素＋左氧氟沙星或莫西沙星CAP嚴(yán)重并有綠膿感染危險(xiǎn)因素抗綠膿桿菌頭孢菌素＋環(huán)丙沙星/β內(nèi)酰氨酶抑制劑＋環(huán)丙沙星或碳青霉烯類＋環(huán)丙沙星支氣管擴(kuò)張無綠膿感染危險(xiǎn)因素阿莫西林/克拉維酸支氣管擴(kuò)張有綠膿感染危險(xiǎn)因素左氧氟沙星，莫西沙星環(huán)丙沙星當(dāng)前13頁，總共42頁。LRIT抗生素治療策略一線抗生素－阿莫西林和四環(huán)素；過敏者可選用新大環(huán)內(nèi)酯類；兼顧本國、本地的耐藥情況；當(dāng)對一線藥物均高度耐藥且有臨床意義時(shí)，可選用左氧氟沙星或莫西沙星；當(dāng)前14頁，總共42頁。LRTI抗流感病毒治療對懷疑流感病毒的患者一般不推薦應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療；對有典型流感癥狀、發(fā)病<2天的高?；颊?，處于流感流行期時(shí)，考慮抗病毒治療；

當(dāng)前15頁，總共42頁。下述LRTI門診患者需隨訪抗生素使用3天內(nèi)無臨床療效者；癥狀持續(xù)3周以上仍未消失者；至少有以下2種癥狀的危重病人，在首診2天后應(yīng)隨診：

年齡>65歲；高熱；呼吸困難；相關(guān)并發(fā)癥當(dāng)出現(xiàn)下述癥狀，應(yīng)再次復(fù)診：

發(fā)熱>4天；呼吸困難加重；意識淡漠；不思飲食；當(dāng)前16頁，總共42頁。第二部分社區(qū)獲得性肺炎當(dāng)前17頁，總共42頁。一、CAP診斷CAP：是指在社會環(huán)境中發(fā)生的肺炎兩種臨床類型：典型肺炎：化膿性病原菌所致；非典型肺炎：肺炎支原體、肺炎衣原體軍團(tuán)菌等所致；當(dāng)前18頁，總共42頁。二、CAP危險(xiǎn)分層CAP病人Age>50?YESNO病史

腫瘤，充血性心力衰竭，心血管病，

腎臟或肝臟疾病NO體格檢查

意識改變

P>125/min,R>30/min,

BPs<90mmHg,

T<35°Cor>40°CNOClassI(低危，不需要住院)YESClassII-VYESFineMJ,etal.NEnglJMed.1997;336:243-250.當(dāng)前19頁，總共42頁。CAP危險(xiǎn)分層評分年齡 年

(女性減10分)腫瘤 30肝病 20CHF,CVD,腎功能不全 10R30/min,BPs<90mmHg 20T<35°Cor40°C 15P125/min 10血尿素氮

30mg/dL;鈉<130mmol/L 20血糖

250mg/dL;紅細(xì)胞壓積<30% 10pO2<60mmHg 10FineMJ,etal.NEnglJMed.1997;336:243-250.病例特點(diǎn)評分當(dāng)前20頁，總共42頁。危險(xiǎn)分層與預(yù)后的關(guān)系I(>50) 772(33.8) 0.1門診II(70) 477(20.9) 0.6門診III(71-90) 326(14.3) 0.9住院IV(91-130) 486(21.3) 9.3住院V(>130) 226(9.9) 27.0住院危險(xiǎn)分層(分?jǐn)?shù))病例數(shù)(%)病死率(%)救治地點(diǎn)FineMJ,etal.NEnglJMed.1997;336:243-250.當(dāng)前21頁，總共42頁。BTS嚴(yán)重程度評估CURB–65評分

下列5項(xiàng)參數(shù)，每項(xiàng)1分(0–5)ConfusionUrea>7mmol/lRespiratory

rate

30/minBlood

pressure(SBP<90orDBP60mmHg)Age

65yrs(Albumin<30g/dlhadan OR4.7[2.5-8.7] <0.001)LimetalThorax2003;58:377-382當(dāng)前22頁，總共42頁。CURB65評分CONFUSION(MSQ<8/10)UREA>7mMol/lRESPIRATORYRATE30/minSBP<90ORDBP60mmHgAGE

65years3分or以上20or11.5%9.2%22%

門診治療，除非有其他社會問題住院治療住院，經(jīng)常收入ICU病死率當(dāng)前23頁，總共42頁。CAP嚴(yán)重度分級CURB和PSI指數(shù)同等有效；CURB≥2或PSIIV級和V級肺炎患者，建議住院治療；同時(shí)存在至少下列兩項(xiàng)條件應(yīng)收入ICU：

SBP<90mmHg;

嚴(yán)重呼吸衰竭（Pa2/FIO2<250);

胸部有肺多葉浸潤；機(jī)械通氣；膿毒性休克(用升壓藥>4h）當(dāng)前24頁，總共42頁。三、CAP實(shí)驗(yàn)室檢查：所有住院患者都應(yīng)立即血培養(yǎng)；有胸腔積液者應(yīng)立即細(xì)菌學(xué)檢查；有膿性痰者應(yīng)及時(shí)涂片，革蘭染色；如膿性痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與涂片革蘭染色結(jié)果一致，確立感染菌及藥敏結(jié)果有臨床意義；抗生素治療無反應(yīng)的肺炎，只要患者通氣功能允許都應(yīng)經(jīng)纖支鏡留取下呼吸道分泌物標(biāo)本，包括PSB、BAL對重癥肺炎和可疑LP患者，組織、尿LP-1抗體，但血清抗體對非典型肺炎診斷意義有限，有助于流行病學(xué)調(diào)查尿抗原對監(jiān)測肺炎鏈球菌可能有臨床價(jià)值；當(dāng)前25頁，總共42頁。四、CAP抗生素治療易及早實(shí)施：

一般住院患者在2h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)；1經(jīng)驗(yàn)治療遵循原則:

（1）根據(jù)肺炎嚴(yán)重程度（死亡危險(xiǎn)性）、伴隨危險(xiǎn)因素預(yù)測病原體；（2）當(dāng)?shù)夭≡w耐藥情況；（3）患者對抗生素的耐受性及藥物的安全性當(dāng)前26頁，總共42頁。危險(xiǎn)因素可能病原體近期住院史GNEB、綠膿假單胞菌近期抗生素治療史GNEB、綠膿假單胞菌COPD/支氣管擴(kuò)張流感嗜血桿菌、GNEB、銅綠假單胞長期糖皮質(zhì)激素治療史曲霉菌隱性吸入史混合感染、厭氧菌大量吸入史GNEB、銅綠假單胞菌、厭氧菌靜脈吸毒史金黃色葡萄球菌（MSSA或MRSA）旅游史軍團(tuán)菌當(dāng)前27頁，總共42頁。綠膿桿菌感染危險(xiǎn)因素近期住院史；頻繁（4次/Y）或近期（3M內(nèi)）接受抗生素治療；病情嚴(yán)重，F(xiàn)EV1.0<30％；綠膿桿菌在患者既往加重期被分離或有定植；

至少具備上述兩條者感染可能由綠膿桿菌引起當(dāng)前28頁，總共42頁。2、CAP病原體明確后推薦抗生素治療病原體建議治療中度耐藥肺炎鏈球菌（≤2mg/dl）高劑量阿莫西林、III代頭孢菌素、氟喹諾酮類高度耐藥肺炎鏈球菌（>2mg/dl）氟喹諾酮類、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑烷MSSAII代頭孢菌素、克林霉素、氟喹諾酮類MRSA萬古霉素、替考拉寧、利福平、利奈唑烷耐青霉素流感嗜血桿菌氨基青霉素＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類肺炎支原體強(qiáng)力霉素、大環(huán)內(nèi)酯、氟喹諾酮類、肺炎衣原體強(qiáng)力霉素、大環(huán)內(nèi)酯、氟喹諾酮類、軍團(tuán)菌氟喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯鮑曼不動桿菌III代頭孢＋氟喹諾酮類當(dāng)前29頁，總共42頁。3、CAP抗生素治療療程：

一般肺炎：7－10天；LP：至少14天治療方法：

輕癥CAP口服，中、重癥CAP靜脈注入；序貫治療：

體溫連續(xù)2天正常，白細(xì)胞下降，咳嗽減輕，如胃腸功能無障礙可開始序貫治療當(dāng)前30頁，總共42頁。4、序貫治療抗生素的選擇序貫治療方案靜脈用藥口服用藥相同藥物/相同AUC莫西沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星克林霉素莫西沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星克林霉素相同藥物/更低AUC氨基青霉素（氨芐青霉素/阿莫西林）頭孢呋新紅霉素克拉霉素阿奇霉素阿莫西林頭孢呋辛酯紅霉素克拉霉素阿奇霉素不同藥物/不同AUC頭孢曲松頭孢呋辛酯頭孢克肟當(dāng)前31頁，總共42頁。5、CAP療效評價(jià)入院后24－48h是治療關(guān)鍵，此階段易病情惡化；監(jiān)測臨床表現(xiàn)：如體溫、呼吸頻率，氧化指數(shù)、心率、血壓和神志；CXR不適合作為早期療效好的評價(jià)（因浸潤影吸入需要更長時(shí)間），但浸潤影擴(kuò)大提示預(yù)后不良；當(dāng)前32頁，總共42頁。6、CAP出院參考標(biāo)準(zhǔn)已退熱，T<37.9℃；呼吸頻率<25次/分；SaO2>89%;BP>90mmHg;心率<100次/分；能進(jìn)食、精神神志正常；當(dāng)前33頁，總共42頁。7、處理初始療效不佳CAP的策略對無治療反應(yīng)（無反應(yīng)肺炎）或吸入不好的（慢反應(yīng)肺炎）需確定：

患者診斷CAP是否無誤；抗感染措施是否恰當(dāng)（如抗生素種類、給藥途徑、劑量）；已明確的特殊病原菌治療是否恰當(dāng)；對診斷不明者應(yīng)考慮纖支鏡或胸部CT檢查，具體過程應(yīng)個(gè)體化處理；重要的鑒別診斷包括：肺膿腫、肺栓塞、間質(zhì)性肺炎、肺TB、腫瘤、液量輸入過多等完善檢查后應(yīng)給予第二療程不同與初始治療的抗生素治療當(dāng)前34頁，總共42頁。第三部分慢性阻塞性肺部疾病急性加重支氣管擴(kuò)張急性加重當(dāng)前35頁，總共42頁。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）Anthonisen等根據(jù)癥狀（呼吸困難、痰量增加、膿痰）將AECOPD分為三型：

I型：具備以上三個(gè)癥狀；

II型：具備以上二個(gè)癥狀；

III型：局部以上一個(gè)癥狀；抗生素治療的適應(yīng)證：

AnthonisenI型；出現(xiàn)膿痰A(chǔ)nthonisenII型；有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣治療的嚴(yán)重AECOPD

對無膿性痰的II型和III型AECOPD患者不推薦抗生素治療當(dāng)前36頁，總共42頁。AECOPD可能合并銅綠假單胞菌感染至少具備以下兩點(diǎn)：近期住院史；抗生素頻繁使用（4次/Y）或近期（3個(gè)月內(nèi)）應(yīng)用史；重度COPD（FEV1.0<30％）既往急性加重時(shí)曾分離出銅綠假單胞菌或穩(wěn)定期有銅綠假單胞菌定植當(dāng)前37頁，總共42頁。各組AECOPD潛在病原體分組定義病原微生物A輕度COPD流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原體、肺炎支原體B無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的中－重度COPDA組+腸桿菌科、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等C有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的中－重度COPDB組＋銅綠假單胞菌當(dāng)前38頁，總共42頁。各組AECOPD抗生素的選擇分組診斷口服治療其他可選擇藥物非口服治療A輕度COPD無合并疾