醫(yī)療質量管理材料匯編

目錄名稱頁碼一實施方案部分1醫(yī)療質量全面管理和持續(xù)改進實施方案1-302醫(yī)療質量管理與控制方案31-34二管理制度部分3醫(yī)療質量管理制度354醫(yī)療質量管理控制小組制度365醫(yī)療質量主要標準376醫(yī)療質量教育制度387病案管理制度39-40841-459病歷質量管理制度46-4910護理質量管理制度5011中醫(yī)醫(yī)療質量管理制度51-5212醫(yī)院感染管理制度5313門急診工作管理制度54-5514醫(yī)療技術臨床應用管理制度56-5915單病種質量管理制度60-6116患者滿意度調查監(jiān)測制度62-64三醫(yī)療安全部分17醫(yī)療安全管理制度65-6618醫(yī)療安全應急預案67-7019醫(yī)療安全應急工作流程7120重大醫(yī)療糾紛事件應急預案72-7421醫(yī)療不良事件和安全隱患信息報告制度75-7722藥品不良反應監(jiān)測報告管理制度78-79一、醫(yī)療質量全面管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生等各方面都保持活力、持續(xù)改進、不斷發(fā)展，為正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理，特此制定醫(yī)療質量管理實施方案。一、指導思想全面貫徹落實國家衛(wèi)生計生委公布的《醫(yī)療質量管理辦法》，實行全面質量管理和全程質量控制，建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證措施落實，保障醫(yī)療安全，保護患者權益。二、管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組由院領導、相關職能部門負責人及各科科主任、護士長組成，院長任組長，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。副院長、院長助理、醫(yī)務科主任、護理部主任為副組長，各科室科主任、護士長為組員，其職責分述如下：1、醫(yī)療質量管理小組職責（1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。（4）對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。（6）對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院務會或院長辦公會審議。2、醫(yī)務科、護理部職責（1）醫(yī)務科、護理部接受主管業(yè)務院長和醫(yī)療質量管理小組的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。（2）定期組織會議，收集科室主任、護士長和質控小組反映的醫(yī)。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管業(yè)務院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組匯報。（4）收集各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質量控制小組職責科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：（1）各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任、護士長和其他業(yè)務能力和責任心較強相關人員組成。（2）結合本科室特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。（4）參加醫(yī)療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。三、管理內容（一）基礎醫(yī)療質量管理基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質量考核標準。2、人力資源按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。3、服務流程改善我院服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班；設立院長信箱、意見箱、意見??；病員有水服藥；為病人導醫(yī)；診費公開；提供查詢；保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質量管理醫(yī)療質量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量管理十分重要。1、履行崗位職責全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。2、科室質量管理科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。3、重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)⑴抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵抓好查對工作。⑶做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。⑹抓好行政值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。⑺做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。⑾抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。⑿在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。⒀病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。(三)終末醫(yī)療質量管理：1、單病種管理（1）目前新農合及社保局明確的單病種，反映了醫(yī)院、科室醫(yī)療該項工作的重心。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。2、質量指標管理醫(yī)療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫(yī)院質量指標院科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內容。四、醫(yī)療質量控制目標（一）醫(yī)療1、入院診斷與出院診斷符合率≥95％2、術前診斷與術后診斷符合率≥95％3、病床使用率≥60％4、年病床周轉次數(shù)≥30次5、平均住院日≤6天6、門診處方書寫合格率≥98％7、門診病歷書寫合格率≥90％8、住院病歷書寫合格率≥95％9、住院病例中醫(yī)特色治療開展率≥60％10、0－7歲兒童建卡率100％11、預防接種率≥90％，新生兒乙肝疫苗接種率100％12、圍產兒死亡率≤10％13、產前檢查率≥95％，產后訪視率80％14、完成指令性任務100％15、急救物品完好率100％16、器械、儀器完好率90%17、醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)０18、成分輸血率≥50％19、單病種治愈好轉率（達衛(wèi)生部頒布的病種質量控制標準）在同級醫(yī)院中處于較高水平20、單病種死亡率、單病種術后十日內死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質量控制標準）低于同級醫(yī)院平均值21、單病種治療費用控制不高于當?shù)刂委煹钠骄M用22、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％23、法定傳染病報告率100％，漏報率０24、掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘（二）護理25、靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率≥95％；基礎護理合格率≥90％26、危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90％27、病人對護理工作和服務態(tài)度滿意度≥90％27、健康教育覆蓋率達到100%；陪護率≤5%28、護理表格書寫合格率（合格標準為80分）≥95％29、一人一針一管執(zhí)行率應達到100％30、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100％31、無護理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）32、年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)≤2%33、年護理事故發(fā)生次數(shù)為零34、新護士上崗前培訓率100%35、技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%（三）醫(yī)院感染36、醫(yī)院感染率≤10％37、醫(yī)院感染漏報率≤10％38、無菌手術切口感染率≤0.5％39、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100％40、一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100％（四）醫(yī)技41、醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率≥95%42、檢查報告誤診率≤3％43、報告及時性≥95%44、大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時45、檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間，急診≤３０分鐘；平診≤2小時；特殊檢查出報告24-48小時46、萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95％47、萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間≥30小時/周48、Ｘ光攝片甲片率≥80％49、廢片率≤1%50、R線診斷符合率≥95％51、大型Ｘ光機檢查陽性率≥70％52、臨床化學室間質評全年平均及格（ＶＩＳ≤80）53、臨床化學室內質控各項CV值，在允許誤差范圍內達到規(guī)定標準54、血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）55、細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％56、尿沉渣鏡檢率達100%，沉渣分析儀復檢率達60%57、報告單審核率達100%（五）藥劑科58、處方復核率達到100％59、調配處方出門差錯率≤1/1000060、中藥處方飲片誤差≤±5%61、制劑檢驗合格率達100%62、無假冒偽劣藥品63、藥品供應滿足率≥95%64、藥品收入占總收入比例≤40％65、門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤50％66、出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤30％62、每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5％五、科室質量考核標準1、臨床科室質量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分一、質量管理（12）31.科主任負責質量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質量管理與持續(xù)改進①科主任不了解全面質量管理內容或不清楚科室質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃性②缺科室質量管理小組及制度③科室質量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質量管理活動④科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現(xiàn)無改進10.50.5132.每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現(xiàn)全面、全過程質量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質量與安全工作會議②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質量管理11123.科室落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，有記錄。醫(yī)院每半年進行抽查考核1次①缺培訓記錄②抽查考核不合格，每人次扣0.5分1144.制定全員培訓計劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術新業(yè)務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術項目。全員參與質量管理與持續(xù)改進的全過程①缺全員培訓計劃②科室人員對質量管理要求不熟悉③無主治醫(yī)師及以上人員的知識更新培訓內容④無開展新技術新業(yè)務工作培訓⑤無開展新技術、新業(yè)務的討論記錄和操作規(guī)程⑥缺乏代表科室特色及水平的技術項目110.50.50.50.5二、醫(yī)療規(guī)范（8）51.有常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護理操作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導臨床工作?；颊呤杖胱≡褐委煈袠藴驶蛞?guī)范①缺“臨床診療指南”②未落實“臨床診療指南”③缺“醫(yī)療護理操作常規(guī)”④未落實“醫(yī)療護理操作常規(guī)”⑤缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護理操作常規(guī)”內容培訓記錄⑥缺門診患者收入住院標準或規(guī)范11110.50.512.有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施①缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內容不了解②無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施0.50.523.有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施①缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內容不了解②無合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施③血液與血液制品的應用不合理或存在無明確適應證應用0.50.51項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分三、醫(yī)療安全（20）81.醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故立即報告醫(yī)務科，并登記、討論①科室人員對《條例》內容不了解②缺科室組織學習《條例》記錄③醫(yī)護人員不掌握緊急封存病歷及反應標本的程度④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”⑤醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后的報告處理程序⑥未建立醫(yī)療差錯及事故登記本⑦醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)務科，每漏報一次扣1分⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故10.51110.52142.有“普通、疑難患者診療方案確認流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時改變診療方案時需按照“住院診療方案臨時改變時的決定程序”進行①未按流程要求確認診療方案②各級醫(yī)師處置時間超出流程規(guī)定時限，每人次扣0.5分③臨時改變診療方案時未按程序要求進行21123.對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性①科室人員對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時上報，每漏報1次扣0.5分1124.建立“危重患者管理制度”，科室應加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務科①缺“危重患者管理制度②危重患者搶救未進行全科討論③科室對危重患者難以處置時未及時上報醫(yī)務科，每漏報一次扣0.5分0.50.5125.建立“新技術新業(yè)務準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”①缺“新技術新業(yè)務準入管理制度”②缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度”③科室人員對制度內容不了解或未執(zhí)行，每人次扣0.5分10.50.526.履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應熟悉目錄內容①②未落實告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知項目目錄④未維護和尊重患者的權益0.50.50.50.5項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分四、病種質量控制（30）3考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例重點考核：1.診斷與鑒別診斷。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內容①入院診斷與出院診斷不符，每例次扣0.5分②缺鑒別診斷內容，每例次扣0.5分③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，每例次扣0.5分11152.治療方案的正確性。診療方案的確定應由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負責；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內容；病程記錄中有診療方案及實施的內容。對執(zhí)行診療計劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調整程序①②疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，違背1次扣0.5分③診療方案中缺避免并發(fā)癥的內容④⑤對診療計劃變更或調整的原因與背景未進行討論及記錄1111163.檢查與處理的適宜性（適應證、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等）醫(yī)技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關。有創(chuàng)操作（介入治療、內鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜①醫(yī)技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作不相關②有創(chuàng)操作（介入治療、內鏡、血管造影等）項目與疾病診治缺乏適宜性③對檢查、治療結果的評價意見未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結果對診療方案進行變更與調整22264.用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎，醫(yī)師、護士應知曉本科常用藥物的信息（適應證、禁忌證、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應用的適應證等），抗生素應用要有細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發(fā)生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關內容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應要按制度規(guī)定及時上報①抗生素應用缺乏適應證或長期用藥者無細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結果的支持②藥物過敏無記載③對藥物不良反應和安全評估無處置意見④發(fā)生藥物不良反應未按“藥物不良反應監(jiān)察報告制度”填表上報或病歷中無記錄⑤同類藥物重復應用⑥應用與本病診治無關的藥物⑦對可能發(fā)生的藥物不良反應與注意事項未向患者交待110.50.511185.處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關人中能確保按時到位①缺科室處理急危重癥患者應急預案②科室人中對處理急危重癥患者應急預案不熟悉③④缺搶救設備操作規(guī)程⑤⑥對急危重癥患者未按制度要求按時、按規(guī)定程序處理⑦缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通11.510.512126.療效與轉歸。有本科常見多發(fā)病的療效與轉歸的數(shù)據(jù)資料（好轉率、治愈率、病死率）。有與院外先進水平比較的診治項目①缺少本科常見多發(fā)病的療效與轉歸的數(shù)據(jù)資料（好轉率、治愈率、死亡率）②無與院外先進水平比較的診治項目11項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分五、醫(yī)療核心制度（30）81.三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項準備，查房時按查房規(guī)范進行，結合國內外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論其病情，以保護醫(yī)密①查房次數(shù)不足②查房準備工作不充分③查房形式不規(guī)范④病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄內容不規(guī)范⑤查房內容未能結合本學科當前進展⑥查房內容對疾病的診斷治療缺乏指導作用⑦查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負擔及精神壓力1.5111.511172.首診負責制度：落實“首診醫(yī)師負責制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象③如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉診，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣1分④對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師⑤對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應科室2121143.死亡病例討論制度：應在患者死亡1周內討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中①死亡病例未討論②討論時間超過規(guī)定期限③病歷中缺討論記錄21164.疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進行討論并記錄于病歷中。會診醫(yī)師應為主治醫(yī)師及以上人員（急會診除外），在24h內完成①未進行科內會診或科間會診或邀請院外專家會診②會診、討論不及時③病歷中缺會診討論記錄④會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)1人次扣1分211255.晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班①危重患者未進行書面及床頭雙交接班②未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗③有事外出未告知值班人員去向④交接班本存在漏交或漏接情況2111項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分六、圍手術期管理制度（20）5科室應制定常規(guī)手術治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實“手術審查與批準制度”、“外科患者圍手術期管理制度及流程規(guī)范”，加強圍手術期關鍵環(huán)節(jié)的管理。每個患者的外科治療（手術、麻醉）都必須有方案1.術前討論制度：大中型手術要進行術前討論，重大、疑難、致殘手術及新開展手術、有關領導手術要填寫《手術審批報告單》報告醫(yī)務科大中型手術未進行術前討論②病歷中缺討論記錄③手術治療方案討論不全面，未能充分預見手術中可能發(fā)生的意外情況④重大、疑難、致殘手術及新開展手術、外賓和有關領導手術未填寫《特殊手術申請報告書》報告醫(yī)務科⑤患者手術前準備不充分或必查項目未做⑥預防性應用抗生素超出規(guī)格及時限要求11110.50.532.手術簽字知情同意制度：患者知情同意書由術者或主管醫(yī)師負責談話及簽字，醫(yī)患雙方應各有二人參加。新開展手術、大型手術、特定范圍的手術由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負責談話及簽字，術中意外處理及術中改變術式由具備資格的醫(yī)師負責談話及簽字。簽訂手術麻醉同意書。對手術目的、必要性、危險性、合并癥等應進行充分說明，應使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答①非規(guī)定人員與患方進行術前談話及簽字，每人次扣0.5分②未履行告知義務，在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進行手術或改變術式（特殊情況除外）③未簽訂手術麻醉同意書11143.手術醫(yī)師分級管理制度：科室根據(jù)科內具體情況確定本科大中型手術范圍，明確各級醫(yī)師手術權限，特殊情況下如需實施超權限手術要經科主任批準，中等手術由主治醫(yī)師批準簽發(fā)手術通知單，新開展與大型手術由科主任批準簽發(fā)手術通知單①科室未制定手術醫(yī)師分級管理辦法及各級醫(yī)師手術權限范圍②未明確科內大中型手術范圍③未經科主任批準，醫(yī)師實施超權限范圍手術④醫(yī)師越權限簽發(fā)手術通知單111144.術中管理制度：科室要制定常規(guī)手術操作規(guī)范，術中發(fā)生意外情況及改變術式要按規(guī)定流程進行，落實術中查對制度，遇事要沉著、冷靜。凡手術標本都應實施病理診斷，對于腫瘤或懷疑腫瘤手術應進行術中快速病理診斷。①科室未制定常規(guī)手術操作規(guī)范②術中出現(xiàn)意外情況或改變術式未按規(guī)定要求進行操作③未落實術中查對制度④手術標本未進行常規(guī)病理檢查或腫瘤標本未進行快速病理診斷111125.術后管理制度：術后要加強患者全身情況觀察，對并發(fā)癥要進行早期預防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時處理①術后未及時隨訪②未進行并發(fā)癥的預防控制③出現(xiàn)不應該發(fā)生的并發(fā)癥0.50.5126.手術室出入基本標準與程序，落實病房與手術室之間檢查與交接制度①運送患者時未進行確認②無識別標志帶牌③患者交接時無記錄及簽字0.50.51107.手術安全核查、風險評估制度：手術安全核查由術者、麻醉師、護士在手術實施前、手術開始前、患者離開手術室前共同核對，科室應認真填寫手術安全核查、手術風險評估表。手術部位標識正確、三方核查、評估、確認后應分別簽名。①手術安全核查、風險評估表②手術部位未標識③手術部位標識不正確④科室未認真執(zhí)行手術安全核查、風險評估⑤安全核查流程不正確⑥缺三方人員簽名⑦科室人員對手術安全核查、風險評估制度不知曉3112111備注：滿分為130分，無未開展相應項目的科室不扣分。2、檢驗科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分一、質量管理（20）41.科主任負責質量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質量管理與持續(xù)改進。應有適宜的實驗室信息系統(tǒng)（LIS）進行檢驗數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處理程序及改進措施，有記錄文件①科主任不了解全面質量管理內容或不清楚科室質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃性。②缺科室質量管理小組及制度③科室質量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質量管活動④科室存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現(xiàn)無改進⑤缺完善的實驗室信息系統(tǒng)10.50.51142.每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現(xiàn)全面、全過程質量管理、有記錄①未按規(guī)定召開科室質量與安全工作會議②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質量管理21123.制定全員培訓計劃，全員參與質量管理與持續(xù)改進的全過程。員工知曉質控要求、質控程序及方法①缺全員培訓計劃②員工對質量管理要求不熟悉11104.制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計劃，做到知識不斷更新。對特殊檢測項目和新技術新業(yè)務實施準入管理，有制度，有相關培訓內容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術項目。有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料，有與院外先進水平比較的檢查項目①無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育內容②無開展特殊檢驗項目和新技術新業(yè)務準入管理制度③無開展特殊檢驗項目的審批報告④無開展特殊檢驗項目的工作培訓、討論記錄和操作規(guī)程⑤無開展新技術、新業(yè)務的批準文件⑥無開展新技術、新業(yè)務的批準的工作培訓、討論記錄和操作規(guī)程⑦缺乏代表科室特色及水平的技術項目⑧缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料⑨無與院外先進水平比較的診治項目1.511211.510.50.5二、工作規(guī)范（50）121.開展臨床檢驗項目必須是經批準的準入項目，開展特殊檢查的實驗室應有驗收、準入程序。工作人員有上崗資格證明文件、應建立實驗項目臨床應用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展或條件不具備開展的部分檢驗項目應有規(guī)范的外送運行機制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議。有檢查服務項目清單，能夠提供2h急診服務，能夠滿足臨床工作需要①缺檢查服務項目清單②不能提供24h急診服務③不能滿足臨床工作需要④開展的檢驗項未經批準、準入程序⑤開展特殊檢查的實驗室未經驗收、準入程序⑥缺實驗項目應用指南或手冊⑦缺未開展檢驗項目的完善的外送運行機制⑧工作人員存在無證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣0.5分1222211182.科室布局與流程合理、符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實到位。做到“一人、一針、一管、一片”，實驗室廢棄物、尖銳器具的處理應符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標志，使用正確①科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求②缺醫(yī)院感染控制制度③缺廢棄物處理程序④未落實醫(yī)院感染控制制度⑤未落實廢棄物處理程序21122153.有室內質控制度及室內質控失控處理程序，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗中心組織的室間質評，有記錄，有EQA回報不及格結果的處理程序。有工作記錄。檢測方法、儀器操作須有SOP文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行①缺室內質控制度②缺室內質評記錄③缺室內質控失控處理程序④缺對EQA回報不及格結果的處理程序⑤缺實施室內質控記錄⑥缺實施室間質評記錄⑦缺實施室內質控失控處理記錄⑧缺實施對EQA回報不及格結果的處理記錄⑨檢測方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定1.512.52.51.51.51.51.51.574.有設備與試劑的國家許可證明文件資料。有設備操作規(guī)程，有設備定期校準和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗設備（10萬元及以上）相關資料。及時淘汰經鑒定不合格的設備與試劑，有記錄資料。應有二級以上生物安全柜配置，應人個人防護用具（護目鏡、洗眼裝置等）①缺設備與試劑的國家許可證明文件資料②缺設備操作規(guī)程③缺設備定期校準和保養(yǎng)記錄④缺主要檢驗設備（10萬元以上）的相關資料⑤缺及時淘汰經鑒定不合格的設備與試劑的記錄資料1221185.對檢查結果報告實行歸口管理，有報告管理與簽發(fā)制度。有為臨床工作提供咨詢服務的制度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或收集意見的制度與記錄文件?？剖壹夹g人員要主動下臨床科室征求意見，有記錄資料。應定期（半年）或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應有報告時限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行的對應措施，平診檢驗結果日報時間：生化、臨檢≤24h，免疫≤48h①未對檢查結果報告實行歸口管理②缺報告管理與簽發(fā)制度和復核規(guī)定③缺為臨床工作提供咨詢服務的制度④缺科室技術人員下臨床科室征求意見的記錄資料⑤缺服務承諾或未落實相應措施1.521.521三、醫(yī)療安全（30）121.有防止意外事故的應急預案并進行演練及掌握，消防設備配置合理，標志醒目，有緊急通道。對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應有專人、定位、定量保管，并有嚴格的保管與使用制度。醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專兼人員進行督查，并有記錄文件。制定科室“差錯及事故登記本，對發(fā)生的差錯及事故要立即報告醫(yī)務科，并登記、討論。新開展的檢驗項目在臨床應用須有審批記錄文件及質量保證文件①缺應急預案或員工對《預案》、《條例》內容不了解②缺科室組織學習《應急預案》、《條例》計劃及記錄，或安全制度、措施不到位③未制定“差錯及事故報告處理制度”④醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序⑤未建立差錯及事故登記本⑥差錯或事故后未及時報告醫(yī)務科，每漏報1次扣0.5分⑦未登記、討論發(fā)生的差錯或事故⑧缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度⑨腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力121111.52111.542.應有能夠迅速提供臨床檢查結果的運行機制、制度及程序，對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性①員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置③缺迅速提供臨床檢查結果的運行機制、制度及程序④不能及時提供檢查結果111143.履行有關告知程序，落實操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、操作項目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內容①對告知內容不了解，每人次扣0.5分②未落實告知程序，每例次扣扣0.5分③科室未列出告知項目目錄④未維護尊重患者的權益111164.建立規(guī)范的急診實驗室和嚴格的工作制度，急診檢驗人員經過資格認證，開展適合本院急診工作的服務項目，急診檢驗結果回報時間：臨檢≤30min，生化≤60min①缺急診實驗室或開展項目不能滿足臨床工作需要②急診報告時間延時③缺急診實驗室工作制度④急診檢驗人員未經過資格認證221145.科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關人員能按時到位①缺人員緊急替代制度②替代人員不能及進到位或通訊工具不暢通③工作人員出現(xiàn)脫崗1213、藥學專業(yè)質量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分一、依法執(zhí)業(yè)（15）51.在臨床用藥過程中貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》等有關法律法規(guī)，有保證落實的重點措施，有效果評定與改進措施，制定醫(yī)院“藥品目錄”，滿足臨床及醫(yī)?；颊叩挠盟幮枨螈偃狈ㄒ?guī)文件②工作人員對相關法律法規(guī)內容不了解③缺落實法律法規(guī)的重點措施④缺效果評定與改進措施記錄⑤缺醫(yī)院“藥品目錄”文件或無落實“藥品目錄”的措施⑥“藥品目錄”未能得到落實或藥品供應比例達不到要求0.50.5111172.建立醫(yī)院藥事管理委員會并正常開展工作。要求人員組成符后規(guī)定，有明確職責，定期召開會議，有記錄，制定本院“臨床用藥指南”或“抗菌藥臨床應用管理規(guī)定”，并起到規(guī)范醫(yī)院臨床用藥行為的作用。討論同意引進新藥和刪除藥品，討論醫(yī)院用藥中存在問題，并提出干預措施，建立新藥申請制度與程序①藥事委員會未正常開展工作或開展工作無記錄②藥事委員會活動內容不符合職責要求③未對臨床用藥及藥品引進與刪除進行討論與干預④藥學部對藥事委員會討論決定的事項未能進行貫徹執(zhí)行⑤未建立新藥申請制度與程序或未得到落實⑥藥事委員會成員對申請新藥程序不了解11.511.5113藥學部主待藥事委員會日常工作，定期或不定期向藥事委員會報告藥事管理工作情況①藥學部未及時向藥事委員會報告藥事管理工作②未對藥事管理工作提出意見和整改措施1.51.5二、服務與安全（20）101.門診：要求門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有利于和患者進行面對面交流及交待用藥注意事項，有文明服務規(guī)范及用語，有合理用藥的宣教設施，有為特殊患才（如傷殘）服務的規(guī)范，設立門診用藥咨詢服務，有門診處方審核制度，要求處方復核率100%，合格率100%①無文明服務規(guī)范及用語或工作人員未落實②無合理用藥宣教設施③缺少為特殊患者服務的規(guī)范或未給特殊患者提供服務④未設立用藥咨詢或藥師提供的咨詢不能滿足患者需要⑤門診處方復核率、合格率達不到100%2222242.急診：急診藥房應提供全天候的服務，應有“急診用藥目錄”，并確保藥品供應，急診藥品應能滿足急診、危重病人突發(fā)公共衛(wèi)生事件臨床救治工作的需要，制定突發(fā)事件藥品應急預案、制度及程序，并有質量與品質保障的機制①無“急診用藥目錄”②藥品供應不能滿足各種應急情況的救治需要或儲備不足③未制定急救應急用藥應對預案或對預案未進行定期演練12163.住院藥房：能為住院患者提供全天候的藥學服務，夜間藥品供應的及時性，藥品供應種類應能滿足臨床需要，實行單劑量配發(fā)藥品，應建立靜脈藥物配制中心，以完成腸外營養(yǎng)和細胞毒化療藥物的靜脈加液混合配制工作。并制定相應的質量管理規(guī)定和操作規(guī)程，有安全、有效、及時的配送管理流程，工作人員實行許可與準入管理。①藥品供應不能滿足臨床需要②未實行單劑量配發(fā)藥品③未建立靜脈藥物配制中心411項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分三、藥品質量監(jiān)控（25）121.建立藥品質量監(jiān)控體系：藥學部門有質量管理與持續(xù)改進方案，成立質量監(jiān)控組織，制定醫(yī)院制劑、購入藥品、在用藥品監(jiān)控制度和措施。有藥品質量監(jiān)測的設施、設備有工作規(guī)范，有藥品質量檢測的各項工作記錄和檢驗記錄，有藥品發(fā)現(xiàn)質量問題時的應急措施（換藥、召回）和實施情況，質量管理組織應定期召開工作會議，體現(xiàn)質量管理持續(xù)改進。醫(yī)院使用的藥品全部是國家批準上市的藥品①缺質量管理與持續(xù)改進方案②未成立質量監(jiān)控組織③缺藥品質量檢測的工作記錄和檢驗記錄④無發(fā)現(xiàn)質量問題時處理的應急措施⑤質量管理工作未體現(xiàn)持續(xù)改進⑥科室工作人員對質量管理與持續(xù)改進工作情況不知曉222222102.藥品供應、調劑管理：藥品應在安全、整齊、清潔的環(huán)境中分類定位儲存、準備和配發(fā)，對麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品按國家有關規(guī)定進行管理與儲存，有嚴格的使用管理規(guī)范與程序。要求庫內藥品標簽清楚，儲存適當，避熱避光。有藥品效期、淘汰、變質的管理制度與程序，并能得到切實執(zhí)行。有對處方的審查（如配伍禁忌、超劑量、濫用等）、核對、調劑、發(fā)藥的程序與管理制度。藥品調配差錯按規(guī)定程序及時報告①藥品未分類定位儲存②麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等未按國家規(guī)定管理與儲存③藥品效期、淘汰、變質的管理制度與程序未得到切實執(zhí)行或發(fā)現(xiàn)變質、過期藥品④未對處方進行有效審查與核對或發(fā)現(xiàn)問題未給予及時有效干預⑤出現(xiàn)藥品調配差錯，未及時上報或未采取補救措施2222233.建立與完善藥學管理信息系統(tǒng)，與HIS系統(tǒng)聯(lián)網運行，能動態(tài)反映質量安全的各種影響因素，能為臨床提供藥學咨詢服務①未能應用藥學管理信息系統(tǒng)進行質量安全監(jiān)控②未能給臨床提供藥學咨詢服務12四、人力資源配備管理（10）81.主任及學科帶頭人、各專業(yè)組長資質符合要求，學歷層次、各級人員比重符合要求，有藥學技術人員實際能力和工作業(yè)績考評的制度與規(guī)范，有藥學技術人員資質的準入管理制度與規(guī)范，有主管藥師及以上人員的資格、實際水平、能力和工作業(yè)績的評價①無各級人員業(yè)績考評的制度與規(guī)范②未對各級人員工作能力、工作業(yè)績進行有效評價③無藥學技術人員資質的準入管理制度與規(guī)范④藥學技術人員資質不符合要求，每人次扣0.5分232122.制定藥學技術人員繼續(xù)教育工作計劃與制度，保證本科員工知識更新①無繼續(xù)教育工作計劃與制度②11五、合理用藥管理（30）61.實施臨床藥師制，開展臨床藥學工作，指導臨床合理用藥。有臨床藥師培訓與教育的計劃與機制，設定專職藥師從事臨床藥學工作，參與臨床查房、會診、搶救及病例討論，提出藥物治療意見，為醫(yī)師、護師提供臨床用藥咨詢，積極推廣個體化給藥方案，參與嚴重感染與危重患者合理使用抗生素的工作①無臨床藥師培訓與教育的計劃與機制②未設立專職藥師從事臨床藥學工作③不能提供臨床藥師參與查房、會診、搶救、病例討論及體現(xiàn)個體化給藥方案的文字記錄④臨床醫(yī)師對臨床藥師工作情況不了解1221102.建立與完善藥物不良反應監(jiān)測機制，開展臨床合理用藥管理，有藥物不良反應報告制度和程序，有醫(yī)院合理用藥管理制度與貫徹措施，有藥師對處方、醫(yī)囑所列藥品違反治療原則時拒絕調配的制度與程序，有藥師發(fā)現(xiàn)濫用藥物或藥物濫用者報告制度與程序，對臨床用藥情況定期進行抽驗與分析；并能將有關信息向醫(yī)師與相著部門進行通報，促進臨床合理用藥。用量前20位抗生素種類≥50%應為檢驗部門提供的藥敏種類①發(fā)現(xiàn)藥物不良反應漏報情況，每次扣1分②藥師對處方、醫(yī)囑違反治療原則時未給予有效干預③藥師發(fā)現(xiàn)濫用藥物情況未進行報告或報告后未采取有效制約措施④藥學部未定期進行臨床用藥分析或以醫(yī)院用藥情況不掌握（抗菌藥物比例、療程、費用等）⑤未及進將臨床用藥情況分析報告向臨床醫(yī)師通報32221143.定期或不定期出版《藥訊》，舉辦講座，與院感、檢驗部門聯(lián)合為臨床醫(yī)師發(fā)布合理使用抗菌藥物的信息，為臨床提供多種形式的合理用藥教育?？浦魅渭案鲗I(yè)組負責人應主動下臨床科室征求意見，并及時改進工作缺陷。應為臨床提供藥品使用注意事項及相關信息，特殊藥品、新采購藥品應提供詳細的說明書面文件。應與檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門定期、不定期發(fā)布抗菌藥物使用信息①未能開展多種形式的合理用藥教育②《藥訊》出版不及時或內容無指導作用③不能及時下臨床征求意見或對臨床用藥要求無改進措施④未給臨床提供藥品使用注意事項及相關信息⑤不能保證臨床用藥需求或常用藥物出現(xiàn)缺藥⑥現(xiàn)場了解臨床醫(yī)師、患者對缺藥的評價及對藥學部工作的滿意情況，若不滿意，每人次扣0.5分⑦未發(fā)布抗菌藥物使用信息22223214、醫(yī)學影像質量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分一、質量管理（20）81、科主任負責質量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組與制度，制定科室質量控制標準，定期進行質量評價，體現(xiàn)全面質量管理與持續(xù)改進。建立完善的影像信息管理系統(tǒng)①科主任不了解全面質量管理內容或不清楚科室質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃性②缺科室質量管理小組及制度③缺科室質量控制標準④缺定期進行質量評價的記錄⑤科室質量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質量管理活動⑥科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現(xiàn)無改進⑦未建立完善的信息管理系統(tǒng)1111112132、每月召開1次科室質量與安全工作會議，每半年召開1次臨床科室聯(lián)席會，內容要體現(xiàn)全面、全過程質量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質量與安全工作會議或臨床科室聯(lián)席會②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質量管理11143、制定全員培訓計劃，有業(yè)務學習年度計劃，有記錄，突出“以患者為中心”的服務理念，全員參與質量管理與持續(xù)改進的全過程①缺全員培訓計劃②缺業(yè)務學習年度計劃③員工對總體質量監(jiān)控指標與持續(xù)改進的措施④缺培訓記錄111154、制定專業(yè)人員的繼續(xù)教育計劃，做到知識不斷更新。診斷醫(yī)師具備本科以上學歷，開展新技術新業(yè)務要進行事先培訓，有代表科室特色及水平的技術項目。有本科工作統(tǒng)一數(shù)據(jù)資料，有與院外先進水平比較的項目①無人員知識更新繼續(xù)教育內容②缺乏代表科室特色及水平的技術項目③缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料④⑤新技術新業(yè)務未進行事先培訓⑥診斷醫(yī)師學歷不符合要求1110.510.5二、工作規(guī)范（50）51、有常規(guī)、急診的醫(yī)學影像專業(yè)檢查服務項目清單，能夠提供2h急診服務，專業(yè)設置及設備能夠滿足臨床工作需要①缺科室檢查服務項目清單②缺急診服務項目清單③不能提供24h急診服務④不能滿足臨床工作需要111262、有報告簽發(fā)制度，有復核制度，能夠按規(guī)定時間、中文形式出具正確報告。急診報告時限≤30min報告，簽發(fā)人資質經過程序認定①缺報告簽發(fā)制度②未落實報告簽發(fā)制度或出現(xiàn)錯誤報告③出具報告時間超過規(guī)定時限④未以中文形式出具報告⑤報告、簽發(fā)人不符合資質規(guī)定1211183、診斷報告的內容和書寫符合基本規(guī)范，有集體讀片會制度并落實到位。有影像診斷與臨床病例討論會的規(guī)定與記錄。為患者提供咨詢服務，與臨床病例的診斷符合率有專人管理，有記錄①診斷報告的內容和書寫不符合基本規(guī)范②缺影像診斷與臨床病例討論會的規(guī)定或記錄③缺集體讀片會制度或未落實集體讀片會制度④未向患者提供咨詢服務⑤缺臨床診斷符合率的有關記錄22211144、建立影像投照質量、操作規(guī)程和質量控制標準，員工知曉科室總體和專業(yè)質量監(jiān)控指標。影像資料的質量指標符合要求，對質量缺陷有整改記錄。對錯誤報告有上級醫(yī)師更正重新報告制度，特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復核、更正報告制度，有保存圖像作依據(jù)。有專人負責臨床陽性率的統(tǒng)計、分析，有規(guī)范的圖像資料的保存、使用流程及制度，保管條件適宜。普通R線甲片率≥40%，廢片率≤3%，普通R線陽性率≥50%，CT/MRI陽性率≥80%①未建立影像投照質量、操作規(guī)程和質量控制標準②未落實影像投照質量、操作規(guī)程和質量控制標準③員工不熟悉相關質量監(jiān)控指標④缺質量缺陷整改記錄⑤對錯誤報告未落實上級醫(yī)師更正重新報告制度⑥上級醫(yī)師未對特殊陽性發(fā)現(xiàn)與陰性進行復核、更正報告⑦未保存特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性結果的圖像⑧臨床陽性率的管理不到位⑨圖像資料保存、使用存在缺陷⑩甲片率、廢片率、陽性率等指標每項不達標扣0.5分1211.51.51.51.511255、有臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度，有為臨床提供咨詢服務制度。有臨床對醫(yī)學影像服務項目質量的評價記錄。科主任與各專業(yè)負責人、臨床醫(yī)師密切聯(lián)系，定期召開影像診斷與臨床病例討論會，有記錄。①缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度②缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見的記錄或缺陷改進工作記錄③缺為臨床提供咨詢服務制度④缺為臨床提供咨詢服務記錄⑤未定期召開影像診斷與臨床病例討論會或缺有關記錄11111126、認真執(zhí)行國家現(xiàn)行的法律、法規(guī)，科室環(huán)境與防護符合國家有關標準，安全防護措施符合規(guī)范并落實到位，有市防疫站、技術監(jiān)督局及其他執(zhí)法部門的環(huán)境與設備監(jiān)測報告，有人員體驗合格上崗證，有設備保養(yǎng)、維護、檢修制度和記錄，操作人員對儀器設備維修情況進行評價。有大型醫(yī)學影像設備使用與維修記錄。有設備不足或出現(xiàn)故障時的應急保障制度。有放射安全方案并得到落實，定期進行劑量、基準監(jiān)測校正，有記錄①科室環(huán)境與防護不符合國家有關標準或缺安全防護措施或安全防護措施落實不到位②缺執(zhí)法部門的環(huán)境與設備監(jiān)測報告③缺設備保養(yǎng)、維護、檢測制度④缺設備保養(yǎng)，檢修記錄⑤缺操作人員對儀器設備維修情況進行評價的記錄⑥缺大型醫(yī)學影像設備的相關資料與維修記錄⑦缺設備應急保障制度⑧缺放射安全方案或未落實放射安全方案⑨缺定期進行劑量、基準監(jiān)測校正的記錄⑩人員存在無資格上崗情況2111.5111.511三、醫(yī)療安全（20）91、醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務科，并登記、討論。有保護患者隱私的制度并落實到位。有員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序并落實到位①缺科室組織學習《條例》計劃及記錄②員工對《條例》內容不了解③醫(yī)護人員不掌握緊急封存反應標本的程序④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”⑤醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序⑥未建立醫(yī)療差錯及事故登記本⑦醫(yī)療差錯或事故后未及時報告醫(yī)務科，每漏報1次扣0.5分⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故⑨缺保護患者隱私的制度或落實不到位⑩缺員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序或落實不到位11110.51110.5132、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性①員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時未及時上報，每漏報1次扣0.5分1263、履行各項告知程序，落實操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內容。有保障患者隱私的制度并落實到位①對告知內容不了解，每人次扣0.5分②未落實告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知項目目錄④未維護和尊重患者的權益221124、科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關人員能按時到位①未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗②缺人員緊急替代制度③替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通10.50.5四、服務品質調查（10）10門診患者滿意度門診患者等候時間急診患者對服務及時性的滿意度患者對報告時限的評價患者對告知進行放射線檢查有害身體健康的知曉程度患者獲得放射防護的程度患者對咨詢服務的滿意度隨機調查10位患者，檢查服務質量101、每月由醫(yī)院質量管理小組或責成醫(yī)務科負責組織實施檢查一次，結合平時抽查及終未質量考核作出分數(shù)評定。2、每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評定分為五個檔次，考核分≥95分為優(yōu)秀，考核分＜95、≥85分為良好，考核分＜85、≥75分為一般，考核分＜75、為不合格。4、科室考核分值與科室績效工資掛鉤。5、重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。七、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（一）臨床醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進1、核心制度管理認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質量管理制度化。新入院病人48小時內必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血會診、輸血治療談話、科間會診、入院72小時談話、術后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。2、病歷質量管理①貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫規(guī)范》等有關規(guī)定。②醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。③建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。④加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。加強病歷書寫的質量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育，特別是實習生及進修生的病歷書寫質量教育。檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質量和終末質量，隨時抽查一次術前準備病歷、每月抽查一次入院24小時完成病歷及三級查房記錄和其他相關記錄、每月抽查一次歸檔病歷（包括臨床記錄、護理記錄、醫(yī)技報告書寫質量）。各類檢查結果均納入醫(yī)療服務質量管理考核，與當月獎金掛鉤。3、單病種質量管理重點為衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種。①住院患者均有適宜的診療計劃，符合路徑管理病種嚴格按路徑表執(zhí)行，認真進行路徑變異分析，嚴格符合標準。②持續(xù)提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟。4、手術管理①嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。②嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。③圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。嚴格執(zhí)行手術安全核查和手術風險評估制度；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。5、醫(yī)療技術管理醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。①醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。②具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。③對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。④建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。⑤進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。⑥不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。門診管理①依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。②醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質量，并與獎金掛鉤。③三次門診未確診的病人，有相應的會診討論。④提高門診醫(yī)療服務質量，門診病人滿意度≥90%。每月進行質量檢查，并將檢查結果納入醫(yī)療服務質量考核，與獎金掛鉤。（二）急診質量管理與持續(xù)改進1、臨床科室專業(yè)設置合理，人員相對固定，主要由綜合科兼急診任務。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。2、建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過７２小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)。3、急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4、加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。5、急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。6、急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。7、應診能力：醫(yī)院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼系統(tǒng)保證暢通，急診接診5分鐘內到位。8、各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。（三）醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進1、專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務。2、執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。3、醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求。4、報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，報告需經影像醫(yī)師審核簽名方可發(fā)出。5、環(huán)境保護與個人防護達到標準。6、建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)R線、與放射診斷及相關放射治療的統(tǒng)一領導和管理。醫(yī)技人員實施相應固定。7、嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。8、嚴格執(zhí)行設備專人負責與維修保養(yǎng)制度。9、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對影像部門服務滿意度。（四）檢驗質量管理與持續(xù)改進1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。2、臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。3、臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。4、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗服務。5、落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。6、室內質控：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。7、室間質控：積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。8、臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內質控，有具體措施及記錄。9、試劑購進渠道正規(guī)，無三無產品（生產許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。10、開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。11、不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。12、檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。13、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。14、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。（五）藥事質量管理與持續(xù)改進1、貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規(guī)定。2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。3、藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。4、布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。5、建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。6、藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。7、加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。8、嚴格執(zhí)行由正規(guī)渠道進藥，從藥品招標中標企業(yè)按招標結果購進，保證藥品質量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須有三證（生產許可證、生產合格證、營業(yè)執(zhí)照）；藥品必須有批準文號、注冊商標、有效期。9、每月發(fā)布一期臨床用藥信息，指導合理用藥。提供用藥咨詢，設立用藥知識宣傳櫥窗，每年至少更換宣傳內容四期。10、每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。11、努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度。八、質量管理與持續(xù)改進控制辦法1、醫(yī)療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，領導醫(yī)療質量管理工作。將定期或不定期檢查的情況由分管院長在院周會上反饋，并提出改進意見。3、醫(yī)療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。4、科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務質量目標管理，每季度自查措施落實情況。5、醫(yī)療質量管理實行責任追究制。各職能科室要對醫(yī)療制度、醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)院感染、勞動紀律、醫(yī)德醫(yī)風與規(guī)范收費、門診醫(yī)療服務態(tài)度、健康教育與儀表、環(huán)境衛(wèi)生、綜合滿意度、臨床教學、治安安全等方面，加強管理，認真督促檢查，不斷完善、增強激勵機制。每月進行檢查，并將檢查結果與獎金掛鉤。6、結合省、州醫(yī)療質量管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質量管理。二、醫(yī)療質量管理與控制方案醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心，關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為使醫(yī)療質量管理落實到位，不斷持續(xù)改進，特制訂本方案，具體如下：一、目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療質量水平，保證醫(yī)療安全。三、健全質量管理及考核組織(一)成立院、科二級質量管理控制組織1、院級醫(yī)療質量管理小組：由院長負責，分管院長、醫(yī)醫(yī)務科、護理部和臨床、醫(yī)技科室負責人組成。2、科室醫(yī)療質量控制小組：由科室主任、高職稱或高年資醫(yī)師和護士長組成。（二）管理制度和實施措施1、醫(yī)院醫(yī)療質量理小組（院級醫(yī)療質量管理控制體制）（1）管理制度：見《醫(yī)療質量管理組織制度》。（2）實施措施：主要有病歷書寫質量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)療質量評價、總結報告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價、教訓總結與改進；(3)考評內容：見《質量安全管理與持續(xù)改進評價標準》。2．科室醫(yī)療質量控制小組（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組的指導下，對本科室醫(yī)療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質量存在問題的整改意見。每月至少一次對科室醫(yī)療質量進分析探討科內醫(yī)療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。（2）實施措施：組織學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進。四、環(huán)節(jié)質量實時檢查控制管理辦法環(huán)節(jié)質量實時檢查控制是醫(yī)療質量管理控制的重點，是預防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質量的重要手段。醫(yī)療質量實時控制方法如下：（一）控制方式1、現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2、前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。3、反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。（二）檢查手段1、病歷檢查:每月組織住院總醫(yī)師，對全院運行病歷書寫情況進行督導、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并上報質管部。2、邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。五、實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進1、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質量和終末醫(yī)療質量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、

三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。2、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。六、切實加強醫(yī)療技術規(guī)范管理1、完善醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術意外處置預案和醫(yī)療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準或安全性和有效性未經

臨床實踐證明的醫(yī)療技術在我院應用。2、嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費

用等情況進行全程追蹤管理和評價。3、新開展的醫(yī)療技術，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。三、醫(yī)療質量管理制度1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。2.建立質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。（1）樹立為病人服務的思想。醫(yī)療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術狀態(tài)為病人服務。（2）質量管理以控制預防為主的思想。（3）系統(tǒng)管理的思想。（4）標準化管理的思想。（5）科學性與實用性統(tǒng)一的思想。（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。3.開展全院性質教育。4.各科要定期組織學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎知識。5.對質量觀念弱者要進行強化教育。四、醫(yī)療質量管理控制小組制度醫(yī)療質量管理小組在院長領導下進行工作?？剖屹|量控制小組在科主任領導下進行工作。1.醫(yī)療質量管理小組制度（1）根據(jù)醫(yī)療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我院的實際情況，制定質量標準。（2）研究提高質量的方法和控制手段。（3）對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。（4）隨時對各種質量進行分析，定期向院長匯報。2.科室質量控制小組制度（1）根據(jù)醫(yī)療質量管理小組制定的質量標準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院分級管理辦公室。（2）隨時對本科室的質量進行分析，向科領導匯報。（3）收集對質量進行分析，向科領導匯報。（4）收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議，并與醫(yī)務科及醫(yī)療質量管理小組聯(lián)系。五、醫(yī)療質量主要標準1、診斷質量標準正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。及時性：對急、危、重病應力爭在24小時內確診；疑難復雜病癥應及時組織科內會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉入上級醫(yī)院。2、療效評判標準治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。3、護理質量標準按照《貴州省護理安全管理制度(2015年版)》及《貴州省護理質量標準及評價方法(2015年版)》的標準評定。4、技術操作規(guī)程按照國家衛(wèi)生部，河南省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關技術操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學院校教科書編印的技術操作規(guī)程執(zhí)行。5、病歷書寫標準按照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。6、工作質量標準各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執(zhí)行?；颊?、本院職工對醫(yī)療服務的滿意程度在要求的指標以上。六、醫(yī)療質量教育制度1.堅持質量第一的指導思想。2.院、科二級醫(yī)療質量控制管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，健全切實可行的質量管理方案。3.質量管理方案的主要內容：建立質量管理措施、效果評價及信息反饋等。4.醫(yī)院加強對全體人員進行質量管理教育，組織參加質量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質量教育。5.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。6.醫(yī)療質量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、病歷及控制院內感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質量作為管理工作的核心。7.質量的檢查結果與評價、獎懲相結合。

七、病案管理制度一、病員住院期間，病案由值班護士管理，執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，外來人員和病員家屬不得翻閱病案。二、病員轉科、出院、死亡，醫(yī)務人員要按規(guī)定排列順序整理病案，分別送往轉入科室和住院處。三、醫(yī)院建立病案室，負責全院病案(門診、住院)的收集、整理和保管工作。四、門診和住院病員應有完整的病案。病案室應及時收回并注意檢查是否完整，同時要填寫好索引及中醫(yī)疾病分類卡片，依序整理，裝訂成冊，編號有檔。五、本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借閱的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改，轉借、拆散和丟失。外單位不予借閱。公安司法部門需要病案時，必須持有介紹信，經醫(yī)務科和病案室主任同意，在有人陪同的情況下，可以摘錄病史或復印。六、涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應由醫(yī)務科妥善保管，任何個人未經醫(yī)院領導批準，不得借閱、轉抄或復制。七、病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時向院領導書面報告病案歸檔及管理情況。八、住院病案應永久保存，并遵守病案資料的保密制度。九、保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內禁止吸煙。八、病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、文字精煉、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明過