麻黃湯禁例及兼證課件

麻黃湯禁例共有原文9條：

49、50、83、84、85、86、87、88、89

其中49和50條言不可發(fā)汗之脈，

83至88共7條言不可發(fā)汗之證。禁汗脈證具備。禁忌9條——咽、淋、瘡、衄、血、汗、寒共性——正虛（陽(yáng)（氣）虛、陰（血）虛、陰陽(yáng)兩虛）2、麻黃湯禁例王某，男，38歲，2002年4月28日初診?，F(xiàn)病史：發(fā)熱惡寒，頭身疼痛3天，伴腹瀉半天。病人患甲亢病3年，不規(guī)律服用“甲銃咪唑（他巴唑）”、“谷維素”、“普萘洛爾（心得安）”等。現(xiàn)因感冒經(jīng)村衛(wèi)生所給予激素等肌注2次，25日晨3時(shí)解小便時(shí)，突覺(jué)兩腿發(fā)軟、不能站立。檢查：血鉀2.795mmol/L；心率100次/分。給予補(bǔ)鉀、門冬氨酸鉀鎂等輸液治療，病情明顯好轉(zhuǎn)。27日夜復(fù)咸風(fēng)寒，次日凌晨出現(xiàn)頭痛，畏寒，發(fā)熱（T38℃），無(wú)汗，惡風(fēng)，微喘，氣息稍粗，腰痛，四肢關(guān)節(jié)痠痛，下肢為甚，下午出現(xiàn)泄瀉，為淡黃色稀水便，日泄20余次，頭、腰及四肢疼痛加重，給予肌注“安痛定”后，癥狀略減，上半身有少許汗出，1小時(shí)后復(fù)故。查體：現(xiàn)體溫39℃,舌苔薄白略干，脈浮數(shù)?；?yàn)血常規(guī)、大小便常規(guī)均正常。試辨其證型？病因——？病機(jī)——？病位——？方藥——？預(yù)測(cè)——？辨證要領(lǐng)：①病來(lái)突然，且脈浮而數(shù)，非三陰下利。②下利雖重，但無(wú)灼肛、腹脹、潮熱等，顯非陽(yáng)明病。③結(jié)合病癥，發(fā)熱、惡寒、頭身疼痛等，皆是表證表現(xiàn)，證情與《傷寒論》32條原文頗為切合，故投葛根湯以治。1、經(jīng)氣不舒證【原文】太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗，惡風(fēng)，葛根湯主之。（31）【提要】表實(shí)兼項(xiàng)背強(qiáng)的證治。【討論】病理：風(fēng)寒外束，邪入太陽(yáng)經(jīng)輸，致經(jīng)輸不利，筋脈失養(yǎng)，項(xiàng)背拘急不舒3、太陽(yáng)傷寒兼證與桂枝加葛根湯、麻黃湯證鑒別：鑒別葛根湯桂枝加葛根湯葛根湯麻黃湯項(xiàng)背強(qiáng)幾幾無(wú)汗（表實(shí)）有汗（表虛）表實(shí)證項(xiàng)背強(qiáng)幾幾身痛喘咳風(fēng)寒外束經(jīng)氣不舒肺氣失宣葛根四兩麻黃三兩桂枝二兩芍藥二兩生姜三兩大棗十二枚甘草二兩—升津利腧，解肌發(fā)表。補(bǔ)益脾胃，滋汗源。發(fā)汗解表?！獢筷幒蜖I(yíng)，且防過(guò)汗傷津。方義：?jiǎn)栴}：表實(shí)兼項(xiàng)背拘急，為何不用麻黃湯加葛根，反取桂枝湯加葛根、麻黃呢？【現(xiàn)代研究】據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，本方具有抗炎、解痙、抗過(guò)敏、抗血小板聚集和抗血栓形成的功能；并能擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，尚有降低血壓的作用。2、邪犯陽(yáng)明證【原文】太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之。（32）太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。（33）【提要】表實(shí)不解，內(nèi)迫陽(yáng)明的證治?！颈孀C要點(diǎn)】表證兼下利或嘔小結(jié)主證：發(fā)熱惡寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，無(wú)汗，下利或嘔逆，舌苔薄白，脈浮。病理：表邪不解，內(nèi)迫胃腸。治法：發(fā)汗解表，升清止利；若見(jiàn)嘔逆者，佐以降逆止嘔。方藥：葛根湯葛根湯加半夏——葛根加半夏湯。臨床運(yùn)用：多用治感冒、胃腸型感冒，但若下利次數(shù)頻繁，須慎重。因本方畢竟以解表為主，發(fā)汗有傷津之虞。非確屬表實(shí)證為主兼下利者，不宜采用?！咎嵋勘韺?shí)兼里熱煩躁的證治及大青龍湯的禁例?！居懻摗恐饕}證脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出——傷寒表實(shí)證煩躁——熱郁于里，汗不得出（但津液未傷，故一般不口渴）

不汗出而煩躁是本證要點(diǎn)！

思考：導(dǎo)致大青龍湯證出現(xiàn)的原因有哪些？傷寒失汗，表邪不解、陽(yáng)郁化熱而形成的表寒里熱；感寒較重，邪閉較深或是素有郁熱，再患傷寒所致寒邪閉表在機(jī)體的病理發(fā)展趨勢(shì)是什么？寒邪侵襲→寒郁陽(yáng)→寒郁熱（麻黃湯）無(wú)汗而喘舌苔薄白寒重?zé)彷p——大青龍湯（麻黃湯）熱重寒輕——麻杏甘石湯（石重于麻）寒化熱（純熱證）陽(yáng)明證（白虎湯）五大一黃表寒證——里熱實(shí)證（太陽(yáng)）（陽(yáng)明）

1、先煮麻黃去上沫；

2、分三次溫服；

3、溫服取微似汗，切勿過(guò)汗傷陽(yáng)；

4、汗出多者，溫粉撲之；

5、若一服汗出邪解，停后服；注：若復(fù)服過(guò)汗，乃至亡陽(yáng)，可出現(xiàn)惡風(fēng)、煩躁、不得眠等變證。煎服法及注意事項(xiàng)大青龍湯禁例使用禁例：“脈微弱，汗出惡風(fēng)者”脈微弱——腎陽(yáng)虛衰，無(wú)力鼓動(dòng)氣血汗出惡風(fēng)——腎陽(yáng)虛衰，表陽(yáng)不固，溫煦失司問(wèn)題：這樣一個(gè)純虛寒的證侯，和大青龍湯證在病機(jī)上有天壤之別，為何相提并論？煩躁陽(yáng)虛陰盛，虛陽(yáng)與陰寒相爭(zhēng)，爭(zhēng)而不勝，常出現(xiàn)肢體躁動(dòng)不寧寒邪閉表，陽(yáng)氣郁遏化熱，熱聚胸中，心神受擾故煩躁不安陰盛則躁陽(yáng)盛則煩【原文】傷寒。脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之。（39）【詞解】①乍有輕時(shí)：即時(shí)輕時(shí)重。【提要】補(bǔ)充表寒里熱的另一脈證。（變通適應(yīng)證）【討論】若感邪較重，正邪交爭(zhēng)劇烈---脈緊身疼痛（38條）若感邪較輕，正邪交爭(zhēng)較緩---脈緩身沉重（39條）身重——①感邪較輕，因汗不得出，陽(yáng)氣內(nèi)郁，氣滯不運(yùn)；②濕郁肌表；（《金匱》治水氣溢于四肢身重，名溢飲，亦用大青龍湯）大青龍湯證小結(jié)主證：發(fā)熱惡寒，不汗出而煩躁，身痛或重，乍有輕時(shí)，舌苔薄白或兼黃，脈浮緊。病理：風(fēng)寒外束，陽(yáng)熱內(nèi)郁。治法：外散風(fēng)寒，內(nèi)清郁熱。方藥：大青龍湯4、表寒里飲證【原文】傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。（40）【提要】表實(shí)兼水飲喘咳的證治【討論】

主證傷寒表不解——惡寒發(fā)熱，頭痛，無(wú)汗，身疼痛等太陽(yáng)傷寒表實(shí)證仍在。心下有水氣——患者素有水飲內(nèi)停，外寒引動(dòng)內(nèi)飲，水寒相搏，停于心下?？人源ⅰ浞?，肺失清肅。干嘔——寒水犯胃，胃失和降。或然證水飲走于腸道——下利；水蓄膀胱，氣化失職——小便不利，少腹?jié)M；水寒壅滯于上，阻礙氣機(jī)——噎；水飲內(nèi)停，氣不化津——渴（渴不多飲或喜熱飲）。水性變動(dòng)不居上逆中阻下趨咳而微喘——寒飲射肺、肺失宣降干嘔——飲停于胃、胃氣上逆噎——飲阻氣逆渴——飲阻氣機(jī)、津不上承脘痞脅痛胸悶下利——飲漬于腸小便不利少腹?jié)M飲阻氣機(jī)膀胱氣化失常小青龍湯證中痰的特點(diǎn)：①泡沫樣痰，落地成水；②吐冷痰，自覺(jué)痰如涼粉，吐出如雞旦清，粘絲透明）見(jiàn)喘方證的鑒別：

喘小青龍湯證——太陽(yáng)傷寒表實(shí)兼喘——無(wú)汗，或咳，或喘，有內(nèi)飲麻黃湯——太陽(yáng)傷寒表實(shí)兼喘，外寒閉表，肺氣不宣——無(wú)汗而喘桂枝加厚樸杏子湯——太陽(yáng)中風(fēng)表虛兼喘——有汗而喘大、小青龍湯證的鑒別：大小青龍湯證均屬表里同病，在治法上同為表里雙解，皆麻黃湯化裁而來(lái)。大青龍小青龍風(fēng)寒外束內(nèi)有郁熱內(nèi)有水飲發(fā)熱惡寒無(wú)汗以不汗出而煩躁以喘咳干嘔【原文】傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。（41）【提要】承上條補(bǔ)述主證及服藥后寒去欲解之機(jī)。小結(jié)主證：表寒實(shí)證——發(fā)熱惡寒，無(wú)汗，脈浮緊。水飲證——干嘔、咳喘、痰白清稀、脈弦、

苔白滑?；蛉蛔C——渴、利、噎、小便不利、少腹

滿。病理：表寒里飲（風(fēng)寒外束、水飲內(nèi)停）治法：解表化飲（發(fā)散表寒、溫化里飲）方藥：小青龍湯【方義】小青龍湯麻黃三兩桂枝三兩芍藥三兩細(xì)辛、干姜各三兩五味子半升半夏半升甘草三兩——發(fā)汗、平喘、利水?！獗?、通陽(yáng)、散寒。——破陰利水，助桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)?！⒑?。——斂肺止咳；防麻、辛、姜辛散太過(guò)?！到的嬷箛I。——甘緩和中，調(diào)和諸藥。加減法渴去半夏加花粉——避燥、生津。微利去麻黃加芫花——下其水氣。噎去麻黃加附子——溫陽(yáng)散寒。小便不利少腹?jié)M去麻黃加茯苓——淡滲利水。喘去麻黃加杏仁——宣降肺氣。服藥后的轉(zhuǎn)歸：服湯已渴者——此寒去欲解也?，F(xiàn)代臨床運(yùn)用：現(xiàn)代臨床多用于治療慢性支氣管炎，支氣管哮喘屬寒飲射肺或表寒內(nèi)飲者。面部望診可見(jiàn)：水色、水斑或水氣水色——面部青黯色，或下瞼處呈青黯色水斑——面部對(duì)稱性的色素沉著水氣——面部虛浮，眼瞼輕腫，或下眼瞼如臥蠶狀。病案分析張某某，男，60歲，農(nóng)民，1997年5月29日初診。主訴：無(wú)汗近3年?，F(xiàn)病史：5年前在田間勞動(dòng)，突被雨淋而感冒風(fēng)寒，發(fā)熱惡寒，頭身痠痛，自恃體健，未曾就醫(yī)，數(shù)日后不藥而痊。以后漸至皮膚干燥不易汗出，雖盛夏亦出少，近2－3年竟全無(wú)汗出，經(jīng)多方醫(yī)治，有以發(fā)汗治療，有作“干燥綜合征”以滋陰養(yǎng)液用藥，還有用甘溫除熱法，均少效驗(yàn)?？淘\：皮膚干燥，無(wú)汗，皮內(nèi)灼熱，口渴心煩，日輕夜重，飲食尚佳，四肢關(guān)節(jié)痠痛，乏力，尿黃，便干結(jié)。查體：舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦。［邵金階.2003.經(jīng)方治療汗癥.成都：四川中醫(yī)，21（9）：54］辨證：表氣閉塞，里熱內(nèi)郁治法：外開(kāi)肌腠、內(nèi)清郁熱

方藥：大青龍湯加味。麻黃、桂枝各8g，杏仁、甘草、沙參、丹皮、知母各l0g，石膏30g，花粉20g，生姜5片，紅棗5枚。水煎2次，取汁400ml，分2次溫服，每日l(shuí)劑，4劑

外用：樟樹(shù)葉1500g，蔥50g，生姜50g，艾葉30g，加水適量煎煮40分鐘，取藥液5000ml，倒至澡盆中，澡盆中放一小方凳，坐其上，用尼龍布系于腋下，罩住澡盆，趁熱熏蒸片刻后洗澡，每日l(shuí)次

治療效果二診：8月3日服藥4劑后，自覺(jué)癥狀明顯減輕，皮膚溫潤(rùn)有微汗。繼服3劑，汗出正常，諸癥消失，隨訪至今，未曾再作。

辨證思路與要領(lǐng)：（1）從發(fā)病起因看：起于雨淋，寒邪外侵，閉塞毛竅，表氣郁閉，而致無(wú)汗、皮內(nèi)灼熱、四肢關(guān)節(jié)疼痛。表閉日久，里熱漸生，而見(jiàn)皮內(nèi)灼熱、口渴心煩、尿黃、便干結(jié)、舌質(zhì)暗紅、苔薄黃（2）從臨證表現(xiàn)及病機(jī)看：

雖同38條原文臨證表現(xiàn)不盡相同，但機(jī)理，皆是表氣閉塞、里熱內(nèi)郁所致孫某某，男，65歲，退休教師，1997年1月就診。主訴：咳喘20余年，加重4天?，F(xiàn)病史：患者有慢支病史20余年，咳、痰、喘反復(fù)發(fā)作，而尤以冬季為甚。4天前因受涼咳嗽，痰色白量多質(zhì)稀，喘而不能平臥，伴有畏寒發(fā)熱，無(wú)汗，胸脅滿悶，下肢浮腫。查體：苔白滑，脈浮緊。［胡震宇.2000.太陽(yáng)病