消化系統(tǒng)病理08-湘雅本科課件

消化系統(tǒng)疾病DiseasesoftheDigestiveSystem中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院病理教研室劉保安重點內(nèi)容：胃：慢性胃炎Chronicgastritis

消化性潰瘍Pepticulcer腫瘤：胃癌Gastriccarcinoma

食道癌Esophagealcarcinoma

大腸癌Colorectalcarcinoma

肝癌Carcinomaoftheliver肝:肝炎Hepatitis

肝硬化Livercirrhosis

一、慢性胃炎

（Chronicgastritis）Normalgastricmucosa固有腺:

胃底腺、賁門腺、幽門腺胃底腺

主細(xì)胞、壁細(xì)胞、頸粘液細(xì)胞、內(nèi)分泌細(xì)胞

主細(xì)胞

胃酶細(xì)胞，分泌胃蛋白酶原壁細(xì)胞泌酸細(xì)胞，分泌鹽酸和內(nèi)因子（一）概述

1、概念：非特異的胃粘膜慢性炎癥。2、病變分布：胃竇部最常見，呈灶性或彌漫性。

3、類型（1）慢性淺表性胃炎

chronicsuperficialgastritis（2）慢性萎縮性胃炎

chronicatrophicgastritis（3）肥厚性胃炎

hypertrophicgastritis（4）其它：疣狀胃炎、肉芽腫性胃炎、嗜酸性胃炎等。（二）慢性淺表性胃炎

（Chronicsuperficialgastritis）

1、部位：

胃竇常見。2、病變（Morphology）

胃鏡：充血水腫，分泌物；

Chronicsuperficialgastritis鏡下：粘膜炎細(xì)胞浸潤，固有腺保持完整。

3、分級（Grading）:

輕，中，重三級Chronicsuperficialgastritis（三）慢性萎縮性胃炎

（Chronicatrophicgastritis）1、概念（Conception）

胃粘膜固有腺體萎縮為特征的胃粘膜慢性炎，通常由慢性淺表性胃炎發(fā)展而來。2、病變（Morphology）（1）大體（Grossappearance）粘膜皺襞變平或消失，細(xì)顆粒狀；顏色為灰白或灰黃；血管清晰；chronicatrophicgastritisChronic

atrophic

gastritis（2）鏡下:①粘膜全層慢性炎癥；②固有腺體萎縮（分輕，中，重三級）；③化生（腸上皮、假幽門腺化生）；④可出血、活動性炎癥；

ChronicatrophicgastritisIntestinalmetaplasia腸上皮化生：

胃粘膜上皮由腸型腺上皮取代，出現(xiàn)吸收細(xì)胞，杯狀細(xì)胞和潘氏細(xì)胞。腸上皮化生：(intestinalmetaplasia)分型：完全型化生(小腸型化生)：含吸收細(xì)胞及杯狀細(xì)胞分泌唾液酸粘液（AlcianBlue染色陽性）不完全型化生（結(jié)腸型化生）：只有杯狀細(xì)胞，無吸收細(xì)胞；氧乙酰化唾液酸（高鐵二胺染色）陽性：大腸型（與腸型胃癌關(guān)系密切）陰性：小腸型Chronicatrophicgastritiswithpseudopyloric

metaplasia

假幽門腺化生:Pseudopyloric

metaplasia

胃體和胃底腺體中的壁細(xì)胞、主細(xì)胞消失，由類似幽門腺的粘液細(xì)胞取代。Chronicatrophicgastritiswithatypia３、分型

分Ａ、Ｂ、Ｃ三型（ＡＢ兩型形態(tài)類似）Ａ型：罕見，與自身免疫有關(guān)；Ｂ型：普通型Ｃ型：膽汁反流所致，炎癥和萎縮不明顯；表現(xiàn)為上皮增生，固有膜平滑肌增生，腺體囊狀擴張。Ａ、Ｂ型胃炎比較

Ａ型Ｂ型－－－－－－－－－－－－－病因自身免疫HP感染部位胃體、胃底胃竇抗內(nèi)因子、壁細(xì)胞抗體陽性陰性胃酸分泌下降正?；蛏越担?2水平降低正常惡性貧血常有無血清胃泌素升高低Ｇ細(xì)胞增生有無伴消化道潰瘍無常有

Onetypeofautoantibodydemonstratedhereisanti-parietalcellantibody.Thebrightgreenimmunofluorescenceisseenintheparitetalcellsofthegastricmucosa.4、病因和發(fā)病機制

（EtiologyandPathogenesis）

（1）HP感染（2）慢性刺激（3）十二指腸液返流（4）自身免疫Helicobacter.pyloriacurvilineargram-negativerodmeasuringapproximately3.5×0.5μm

Helicobacter.pylori（四）肥厚性胃炎（hypertrophicgastritis）

又稱Menetrier病。粘膜增厚，皺襞肥大，似腦回。分泌粘液細(xì)胞數(shù)量增加，腺體增生變長。（五）其它：疣狀胃炎、肉芽腫性胃炎、嗜酸性胃炎等。Hypertrophicgastritis“Menetrier’sdisease”Hypertrophicgastritis“Menetrier’sdisease”病因?qū)W分類●自身免疫性慢性胃炎

Autoimmunechronicgastritis●幽門螺桿菌相關(guān)慢性胃炎

H.pylori-associatedchronicgastritis●化學(xué)性(反流性)慢性胃炎

Chemical(reflux)chronicgastritis●其它類型

Otherformsofchronicgastritis二、消化性潰瘍（pepticulcer）（一）概述

以胃或十二指腸形成形成潰瘍?yōu)橹饕∽兊穆约膊　ＥR床表現(xiàn)為周期性上腹痛、噯氣、返酸等癥狀，反復(fù)發(fā)作。十二指腸潰瘍約70％，胃潰瘍約25％，兩者并存的復(fù)合性潰瘍約5％。Thisendoscopicimageshowsanulceroftheposteriorwallofgastricfundus.Thisisabariummealwhichshowsalargelessercurvegastriculcerwithtypicalradiatingfolds.

（二）病理變化（胃潰瘍）1、肉眼

（1）部位（2）數(shù)目（3）大小 （4）形狀（5）深度（6）邊緣 （7）底部（8）切面（9）周圍胃粘膜（10）漿膜面※十二指腸潰瘍特點gastriculcerduodenalulcer

Pepticulceroftheduodenum.Notethattheulcerissmall(2cm)withasharplypunched-outappearance.Unlikecancerousulcers,themarginsarenotelevated.Theulcerbaseisclean.

2、鏡下（底部）1）Zoneofinflammatoryexudate

（滲出層）2）Zoneofnecroticmaterials（壞死層）3）Zoneofgranulationtissue（肉芽組織層）4）Zoneofcollagenousscar（疤痕層）NecroticmaterialsGranulation

tissuescarinflammatoryexudate（三）結(jié)局及合并癥

（fateandcomplications）

1、healing2、hemorrhage 20％-25％3、perforation5%4、pyloricstenosis2%-3%5、malignanttransformation1%Perforedulcer（四）病因及發(fā)病機制

粘膜防御屏障破壞，粘膜被胃酸和胃蛋白酶消化。相關(guān)因素：

HP感染；

神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)：精神緊張，胃泌素瘤等；膽汁反流；非類固醇抗炎藥

(NSAIDs)、吸煙等。DefensiveFactors

MucusBicarbonateProstaglandins

PhospholipidmembraneCellularrepairandmigrationMucosalbloodflowAggressiveFactors

GastricacidPepsinBile

GastrinMedicationsH.PyloriHP破壞粘膜防御屏障的機制

靶點

粘膜上皮細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞

直接作用尿素酶，蛋白酶、磷酸脂酶破壞細(xì)胞膜

間接作用釋放趨化因子、血小板激活因子：引起炎癥、缺血；促進Ｇ細(xì)胞和胃泌素細(xì)胞釋放激素：刺激胃酸增加。BarryJ.MarshallJ.RobinWarrenTheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine2005fortheirdiscoveryofthebacteriumHelicobacterpylorianditsroleingastritisandpepticulcerdiseasePepticulcer–aninfectiousdisease!Helicobacterpyloricauseslife-longinfectionTheinfectionisusuallyasymptomaticbutcancausepepticulcerMalignanciesassociatedwithHelicobacterpyloriinfectionDiseaseornot–interactionbetweenthebacteriumandthehumanhostAntibioticscurebutcanleadtoresistanceMicrobialoriginofotherchronicinflammatoryconditions?四、消化道常見惡性腫瘤（一）胃癌(Gastriccarcinoma)1、概述2、病理變化

1）早期胃癌（earlygastriccarcinoma）

病變限于粘膜下層以上，無論腫塊大小，有否胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌。

微小癌，小胃癌，一點癌

①

隆起型表淺隆起型

肉眼

②

表淺型表淺平坦型表淺凹陷型③

凹陷型

組織學(xué)分型：管狀腺癌最多見，乳頭狀

腺癌其次，未分化癌最少。

隆起型（I型）

表淺隆起型（IIa型）

表淺平坦型（IIb型）

表淺凹陷型（IIc型）

凹陷型（III型）早期胃癌的肉眼分型Excavatedtype

（2）進展期胃癌

(advancedgastriccarcinoma)

肉眼:①息肉型或蕈傘型②潰瘍型③浸潤型

Gastriccarcinoma

polypoidtype

Gastriccarcinoma

fungatingtypeGastriccarcinoma,ulcerativetypeLinitis

plastica

Linitis

plastica

革囊胃指胃癌組織彌漫浸潤致胃壁增厚、變硬、胃腔縮小、粘膜皺襞大部消失，其形狀似皮革制成的囊袋。良、惡性潰瘍病的肉眼鑒別特征良性（胃潰瘍）惡性（潰瘍型胃癌）外形圓、橢圓不規(guī)則或火山口狀大?。?cm＞2cm深度較深較淺邊緣平整、不隆起不規(guī)則、隆起底部平坦凹凸不平周圍粘膜皺襞向潰瘍集中皺襞中斷、增粗、呈結(jié)節(jié)狀BenignulcerMalignantulcer組織學(xué)類型Histologicaltypes

●

乳頭狀腺癌papillary

●管狀腺癌tubular

●粘液腺癌mucinous

●印戒細(xì)胞癌signet-ringcell

●未分化癌undifferentiatedPapillaryadenocarcinomaTubularadenocarcinoma

Mucinous

adenocarcinomaSignet-ringcellcarcinomaSquamouscellcarcinomaUndifferentiatedcarcinoma3、擴散途徑

●直接擴散

●淋巴道轉(zhuǎn)移

●血道轉(zhuǎn)移

●種植性轉(zhuǎn)移LymphaticmetastasisLivermetastasesfromgastriccarcinoma胃粘液腺癌浸潤到胃漿膜，脫落到腹腔，種植于腹壁及盆腔器官腹膜，形成新的轉(zhuǎn)移癌。如果種植到卵巢，則形成卵巢的轉(zhuǎn)移性粘液腺癌，稱Krukenberg瘤。Krukenbergtumors4、病因和發(fā)病機制

飲食、環(huán)境因素:如熏制品、亞硝酸鹽、黃曲霉素、滑石粉等。

HP感染慢性炎癥萎縮、腸化非典型增生癌變浸潤癌（二）食管癌（carcinomaoftheesophagus）

概述

食管粘膜上皮或腺體發(fā)生的惡性腫瘤；

好發(fā)部位

中段＞下段＞上段

病理類型

（1）早期癌（2）中晚期癌（1）早期癌

臨床無明顯臨床癥狀，鋇餐檢查食管基本正?；蚬鼙谳p度局限性僵硬。病理學(xué)

為原位癌、粘膜內(nèi)癌，或侵犯粘膜下層，但無肌層浸潤，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

（2）中晚期癌：

出現(xiàn)臨床癥狀，如進行性吞咽困難等肉眼形態(tài)：①髓質(zhì)型②蕈傘型③潰瘍型④縮窄型組織學(xué)類型：鱗癌90%腺癌5～10%小細(xì)胞癌腺鱗癌等

Thisisaveryadvancedcarcinomaofthelowerone-thirdoftheesophagus.Thisisafungating

medullarytypeoftumorwhichcausedobstructionandpresentedasdysphagia.Barrett(巴雷特)食道

因反流性食管炎等原因，食道下段的鱗狀上皮由化生的腺上皮取代。在該基礎(chǔ)上可發(fā)生消化性潰瘍、非典型增生，癌變率約10％，患者發(fā)生食道癌的危險性較正常人群高100倍，需定期內(nèi)窺鏡檢查。

EndoscopicviewsofBarrettesophagus

"Barrett'sesophagus"inwhichthereisgastric-typemucosaabovethegastroesophagealjunction（三）大腸癌

(Carcinomaoflargeintestine)1、概述

常見的惡性腫瘤；

好發(fā)部位：依次為直腸（約50％），乙狀結(jié)腸（30％），盲腸及升結(jié)腸，橫結(jié)腸，降結(jié)腸及多中心發(fā)生。

2、病理變化

早期:腫瘤限于粘膜下層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；進展期:腫瘤已累及腸壁肌層。

（1）肉眼類型

隆起型潰瘍型浸潤型膠樣型

（2）組織學(xué)類型

腺癌（乳頭狀腺癌、管狀腺癌）粘液腺癌（印戒細(xì)胞癌）鱗癌腺鱗癌未分化癌大腸癌Dukes分期與預(yù)后－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－分期腫瘤生長范圍五年生存率（％）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

A腫瘤限于粘膜層100B1腫瘤侵及肌層，但未穿透，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移67B2腫瘤穿透肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移54C1腫瘤未穿透肌層，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移43C2腫瘤穿透腸壁，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移22D遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移極低－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－大腸癌與腺瘤的關(guān)系

大腸癌絕大多數(shù)來自于腺瘤，即所謂腺瘤－腺癌順序（adenoma-carcinomasequence）。１．增生性，幼年性息肉：與癌關(guān)系不大；２．腺瘤：相關(guān)的癌前病變。管狀腺瘤：癌變率5％管狀－絨毛狀腺瘤：癌變率26.5％絨毛狀腺瘤（＞4cm）:癌變率40％３．家族性腺瘤?。喊┳兟蕵O高。

TubularadenomaadenomatousepitheliumshowingglandortubuleformationVillousadenoma

typicalllysessilefinefingerletsorvillithatprojectperpendicularlyfromthemuscularis

mucosaetotheoutertipoftheadenomaTubulovillousadenomaMixtureoftubularandvillousstructureRatiobetween1:4~4:1familialadenomatous

Polyposis

NumeroussmalladenomascoverthecolonicmucosaTheinheritancepatternIsautosomaldominant.

五、病毒性肝炎

（Viralhepatitis）Liverinsitu（一）肝臟組織學(xué)復(fù)習(xí)

幾個重要概念1、肝小葉2、肝板3、肝索4、肝竇5、界板6、肝門管區(qū)

（二）概述

1、概念：病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝實質(zhì)細(xì)胞變性、壞死主要病變的傳染病。2、病原體：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV.3、傳播途徑及易感人群：

HAV（兒童）、HEV:消化道

HBV、HCV、HDV:密切接觸，血道

HGV:血道

HepatitisBsurfaceantigen

Immunoperoxidasestain

HepatitisBcoreantigen

Immunoperoxidasestain(三）基本病理變化

肝細(xì)胞變性、壞死為主，不同程度炎細(xì)胞浸潤；肝細(xì)胞再生和纖維組織增生。1.變性（1）胞漿疏松化和氣球樣變(ballooningchange)（2）脂肪變（fattychange，steatosis）（3）嗜酸性變(acidophilicchange)

Ballooningchange胞漿疏松化氣球樣變胞漿疏松化：肝細(xì)胞受損后細(xì)胞內(nèi)水分增多，細(xì)胞腫大胞漿疏松呈網(wǎng)狀、半透明。氣球樣變：胞漿疏松化進一步發(fā)展，肝細(xì)胞腫大如球形，胞漿幾乎完全透明。常見于病毒性肝炎。ballooningchangeFattychange,Steatosis脂肪變肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)過多脂肪空泡，可呈小泡性或大泡性。丙型肝炎脂肪變常見，其它類型肝炎脂肪變少見。Acidophilicchange嗜酸性變肝細(xì)胞胞漿水分脫失濃縮，嗜酸性增強，胞漿顆粒性消失，是細(xì)胞死亡的前期病變。多累計單個或幾個肝細(xì)胞，散布在小葉內(nèi)。(acidophilicchange)

壞死（1）嗜酸性壞死(acidophilicnecrosis)（2）點狀壞死（Spottynecrosis）（3）碎片狀壞死（Piecemealnecrosis）（4）橋接壞死（bridgingnecrosis）（5）亞大塊壞死和大塊壞死(submassiveandmassivenecrosis)acidophilicnecrosis,apoptosis嗜酸性壞死嗜酸性小體肝細(xì)胞嗜酸性變進一步發(fā)展，胞核固縮已至消失，胞漿濃縮為均一紅染的小體，脫離肝細(xì)胞索墜入竇周或竇中，即所謂嗜酸性小體。屬凋亡Spottynecrosis

點狀壞死肝小葉散在的內(nèi)幾個肝細(xì)胞的溶解壞死，同時伴有炎癥細(xì)胞浸潤，常見于病毒性肝炎。Piecemealnecrosis碎片狀壞死肝小葉界板肝細(xì)胞呈帶片狀或灶狀連接的溶解壞死。界板呈蟲蝕狀缺損，慢性炎癥細(xì)胞浸潤。常見于慢性肝炎。PiecemealnecrosisBridgingnecrosis橋接壞死肝細(xì)胞帶狀融合性溶解壞死可見于二個匯管區(qū)之間，二個中央靜脈之間、匯管區(qū)與中央靜脈之間纖維增生和炎細(xì)胞浸潤，后期纖維分割小葉常見于中、重度慢性肝炎Submassiveandmassivenecrosis亞大塊壞死：累及幾個肝小葉的大部或全部融合性溶解壞死。大塊壞死：大部分肝臟大片融合性溶解壞死。組織塌陷、匯管區(qū)集中、炎細(xì)胞浸潤。炎細(xì)胞浸潤滲出細(xì)胞：淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞為主少量漿細(xì)胞，中性粒細(xì)胞滲出部位：匯管區(qū)小葉內(nèi)壞死區(qū)InflammatorycellsinfiltratinginportalareaInflammatorycellsinfiltratinginportalarea間質(zhì)反應(yīng)性增生和肝細(xì)胞再生（1）Kupffer細(xì)胞增生肥大；（2）間葉細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生；（3）肝細(xì)胞再生，膽小管增生；Highermagnificationshowsproliferatingbileducts基本病變小結(jié)變質(zhì)滲出增生變性（1）胞漿疏松化（2）氣球樣變（3）脂肪變（4）嗜酸性變壞死（1）嗜酸性壞死（2）點狀壞死（Spottynecrosis）（3）碎片狀壞死（Piecemealnecrosis）（4）橋接壞死（bridgingnecrosis）（5）亞大塊壞死和大塊壞死滲出細(xì)胞：

LC、MC為主少量P、N滲出部位：匯管區(qū)小葉內(nèi)壞死區(qū)間質(zhì)反應(yīng)性增生（1）Kupffer細(xì)胞增生肥大（2）肝星狀細(xì)胞（貯脂細(xì)胞Itocell）肌纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞肝實質(zhì)細(xì)胞再生（四）臨床病理類型

無黃疸型急性病普通型黃疸型毒性輕度肝慢性中度炎重度

急性重型亞急性1、急性（普通型）肝炎（acutehepatitis）1）鏡下特點

（1）廣泛的肝細(xì)胞變性，以胞漿疏松化和氣球樣變?yōu)橹?；?）壞死輕微，肝小葉內(nèi)可有散在的點狀壞死和嗜酸性小體；（3）肝細(xì)胞再生；（4）匯管區(qū)及肝小葉內(nèi)有不同程度的炎細(xì)胞浸潤。2）肉眼

肝體積↑，被膜緊張3）臨床病理聯(lián)系

（1）肝大，肝區(qū)疼痛或壓痛（2）黃疸（3）乏力、厭油、惡心、嘔吐等（4）血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）↑病毒性肝炎所致的黃疸和茶色尿液4）結(jié)局

（1）完全恢復(fù)（2）發(fā)展為慢性肝炎（3）演變成重型肝炎（4）病毒攜帶者

2、慢性（普通型）肝炎（chronichepatitis）

病程持續(xù)半年以上者。根據(jù)炎癥、壞死及纖維化程度分為輕、中、重度三類。

1、輕度慢性肝炎

（1）點（灶）狀壞死，偶見輕度碎片狀壞死；（2）匯管區(qū)周圍纖維增生；（3）肝小葉結(jié)構(gòu)完整。2、中度慢性肝炎

（1）壞死明顯，除灶性壞死及更嚴(yán)重的碎片狀壞死外，出現(xiàn)橋接壞死；（2）肝小葉內(nèi)出現(xiàn)橋形纖維帶；（3）小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。3、重度慢性肝炎（1）肝細(xì)胞壞死重且廣泛，有重度碎片狀壞死及大范圍橋接壞死；（2）壞死區(qū)出現(xiàn)肝細(xì)胞不規(guī)則再生；（3）小葉周邊與小葉內(nèi)肝細(xì)胞壞死區(qū)間形成纖維條索，纖維間隔分割肝小葉；（4）晚期可形成假小葉→肝表面不光滑，呈顆粒狀，質(zhì)地較硬（早期肝硬化）。Chronichepatitis\severetypeChronic

hepatitis\severe

type*毛玻璃樣肝細(xì)胞groundglassappearancehepatocytes

肝細(xì)胞漿內(nèi)充滿嗜酸性顆粒狀物，不透明，似毛玻璃狀，含大量HBsAg,多見于病毒攜帶者和慢性肝炎患者的肝組織。3、重型病毒性肝炎（severehepatitis）

1）急性重型肝炎（暴發(fā)型）

又稱為急性黃色（或紅色）肝萎縮。病變以肝細(xì)胞大片壞死為特征，而肝細(xì)胞再生不明顯，肝體積顯著縮小，呈黃色或紅褐色。本型肝炎起病急、病程短、病變發(fā)展迅猛、劇烈、死亡率高?！羧庋邰俑误w積↓（左葉），重量↓②被膜皺縮，質(zhì)地柔軟，可折疊③切面呈黃色或紅褐色（急性黃色肝萎縮或急性紅色肝萎縮）

Acuteyellowatrophy:theliverissoft,flabby,friable,yellowish-green,collapsed,shrunkenSeverehepatitiswithmassivenecrosis

鏡下特點①彌漫性大片融合性壞死（大塊壞死）②無明顯肝細(xì)胞再生現(xiàn)象Severehepatitiswithmassivenecrosis③肝竇明顯擴張充血與出血④小葉內(nèi)及匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤◆臨床表現(xiàn)①肝細(xì)胞性黃疸②出血傾向③肝功能衰竭（肝性腦?。苣I功能衰竭（肝腎綜合征）◆結(jié)局①死亡率高：＞70%②渡過急性期→亞急性重型2）亞急性重型肝炎◆鏡下特點①既有大片的肝細(xì)胞壞死（亞大塊壞死），又有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生；②小葉內(nèi)外有明顯的炎細(xì)胞浸潤；③小膽管增生伴瘀膽、膽栓形成?！羧庋鄹尾煌潭瓤s小，被膜皺縮，呈黃綠色（亞急性黃色肝萎縮）◆結(jié)局①停止發(fā)展②壞死后性肝硬化③繼續(xù)發(fā)展→肝功能衰竭→死亡

（五）發(fā)病機制

（乙型肝炎）

1、肝細(xì)胞的損傷機制

釋放入血

殺傷性TC（K細(xì)胞）自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）抗體依賴性的細(xì)胞毒作用（ADCC）

刺激機體細(xì)胞免疫免疫攻擊病毒基因組DNA肝細(xì)胞核內(nèi)復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、合成

機體乙肝病毒核心顆粒受病毒感染的肝細(xì)胞壞死殺滅血中病毒病毒肝細(xì)胞表面2、各種臨床病理類型形成機制免疫功能病毒量肝損傷肝炎類型－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－功能正常多少急性普通型功能增強多多急性重型功能不足多少慢性肝炎功能缺陷病毒與宿主無病毒攜帶者(免疫耐受)共存－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－六、肝硬化

Livercirrhosis

(一)概述

肝硬化不是一種特異性的疾病，而是多種原因引起慢性肝損傷的晚期階段。肝硬化中肝結(jié)構(gòu)破壞累及整個肝臟，其形態(tài)改變是不可逆的；形態(tài)特征為：纖維化肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生（假小葉）（二）發(fā)病機制各種原因?qū)е赂螕p傷肝細(xì)胞彌漫變性壞死纖維組織增生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生肝變形、變硬不可逆的形態(tài)改變門靜脈高壓癥肝功能不全肝小葉結(jié)構(gòu)改變肝血液循環(huán)途徑改變

肝細(xì)胞變性，壞死和炎癥炎癥細(xì)胞、星形細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、肝細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞釋放細(xì)胞因子病因消除可恢復(fù)纖維相互連接，分隔原有肝小葉殘余肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生肝硬化基本過程細(xì)胞外基質(zhì)破壞、毒素刺激星形細(xì)胞星形細(xì)胞增生，轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生膠原纖維，早期纖維化假小葉(pseudolobule)

增生纖維組織將再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)分割包圍成大小不等、圓形或卵圓形的肝細(xì)胞團。鏡下：

肝索排列紊亂；肝細(xì)胞較大，核大，較深染，可見雙核；中央靜脈缺如，偏位，可多個。theregenerativenodules,surroundedbyfibrousconnectivetissuethatbridgesbetweenportaltracts.scatteredlymphocytesaswellasaproliferationofbileducts.Earlyfibrosis,MassonstainBridgingfibrosisearlystageoflivercirrhosisLivercirrhosisMasson’sstainportalcirrhosis（三）分類按病因分類：

病毒性肝炎性酒精性膽汁性淤血性寄生蟲性隱源性.(肝硬化形成后，有時不能確定原因)按形態(tài)分類：小結(jié)節(jié)型（φ＜3mm）

大結(jié)節(jié)型（φ＞3mm）

大小結(jié)節(jié)混合型不全分隔型（早期肝硬化）（與病因關(guān)系不大，且小結(jié)節(jié)型可轉(zhuǎn)化成大小結(jié)節(jié)混合型）※結(jié)合病因及病變分類：門脈性壞死后性膽汁性淤血性寄生蟲性色素性(四)臨床病理類型和病理變化1、門脈性肝硬化（Portalcirrhosis）1）病因▲病毒性肝炎:乙型及丙型▲慢性酒精中毒

2、病變（1）肉眼：早中期：外觀改變不明顯；晚期：肝體積縮小、重量減輕、變硬；表面彌漫顆粒狀結(jié)節(jié).

（苦瓜皮樣外觀）

Theregenerativenodulesarequitesmall,lessthan3mminsize.Theprocessofcirrhosisdevelopsovermanyyears.切面：結(jié)節(jié)大小相近，呈黃褐色（脂變）或黃綠色（淤膽）；纖維間隔薄，厚薄均勻。（2）鏡下●纖維化假小葉形成：增生纖維組織將再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)分割包圍成大小不等、圓形或卵圓形的肝細(xì)胞團?！衤匝准?xì)胞浸潤●小膽管內(nèi)淤膽●新生的小膽管和假膽管●原有肝損害的病變BrownpigmentisbileaccumulationinhepatocytesreflectingcholestasisLivercirrhosiswithfattychange2、壞死后性肝硬化

（Postnecroticcirrhosis）Postnecrotic

cirrhosisOngoingliverdamagewithlivercellnecrosisfollowedbyfibrosisandhepatocyteregenerationresultsincirrhosis.Thisproducesanodular,firmliver.Thenodulesseenherearelargerthan3mmand,hence,thisisanexampleof"macronodular"cirrhosis.1、病因：

亞急性重型肝炎；藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒2、病變

1）肉眼：肝不對稱縮?。ㄗ笕~）、重量減輕、質(zhì)地變硬；表面粗大結(jié)節(jié),大者可達6cm，切面結(jié)節(jié)大小不等，呈黃綠或黃褐色，纖維間隔厚，且厚薄不一。Postnecroticcirrhosis（2）鏡下：①假小葉形成（纖維間隔較寬，厚薄不均）；②肝細(xì)胞有不同程度的變性和膽色素沉著；③炎細(xì)胞浸潤及小膽管增生較明顯。Postnecroticcirrhosis,laterstage3、膽汁性肝硬化（biliarycirrhosis）1、病因：

膽道阻塞淤膽2、分類：

繼發(fā)性原發(fā)性

（1）繼發(fā)性膽汁性肝硬化

biliarycirrhosis肉眼：肝體積↑，表面光滑或呈細(xì)顆粒狀，中等硬度，呈綠色或綠褐色，切面結(jié)節(jié)較小，纖維間隔細(xì)。Thisisasecondarybiliarycirrhosiswhichfollowsbiliary

obstruction.Heretheliverisbilestainedandtherearefibrousstrandsextendingoutfromtheportalareascorrespondingtofibrosisaroundbileducts.鏡下：

①網(wǎng)狀或羽毛狀壞死②毛細(xì)膽管淤膽、膽栓形成③膽管破裂→膽汁湖④匯管區(qū)膽管擴張及小膽管增生

⑤纖維組織增生及小葉改建輕

（2）原發(fā)性膽汁性肝硬化病因：自身免疫機制：破壞膽管上皮細(xì)胞特別是肝內(nèi)小膽管（慢性非化膿性破壞性膽管炎）→纖維組織增生、淤膽→增生纖維橋狀連接→假小葉形成→肝硬化。臨床：長期梗阻性黃疸；肝大；皮膚騷癢；可檢出自身抗體。

Primary

biliary

cirrohsisPrimary

biliary

cirrohsis4、其它類型肝硬化Othertypesoflivercirrhosis淤血性肝硬化

慢性心衰→淤血缺氧→小葉中央壞死→纖維化→纖維化連接成條索→肝硬化色素性肝硬化

多見于血色病患者→肝細(xì)胞內(nèi)有過多含鐵血黃素沉著→肝細(xì)胞壞死→CT↑→肝硬化寄生蟲性肝硬化

多見于血吸蟲，蟲卵大量沉積于門管區(qū)導(dǎo)致纖維增生，進一步發(fā)展成肝硬化。

淤血性肝硬化（三）臨床病理聯(lián)系1.門脈高壓癥Portalhypertension

門靜脈壓力超過1.96kPa（200mmH2O），產(chǎn)生一系列臨床癥狀。門靜脈壓力增高假小葉、纖維化壓迫小葉下靜脈門靜脈回流受阻肝動脈和門靜脈異常吻合門脈高壓癥門脈高壓的原因肝血竇閉塞纖維化門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)脾腫大→脾亢胃腸道淤血、水腫→食欲↓腹水側(cè)支循環(huán)形成

Livercirrhosisandsplenomegaly肝硬化腹水原因：門脈高壓，毛細(xì)血管流體靜壓升高，血管通透性升高；肝合成蛋白質(zhì)功能減退，血漿滲透壓下降；肝滅活激素功能下降，醛固酮，抗利尿素水平升高，水鈉潴留。側(cè)支循環(huán)形成食管下段靜脈叢曲張→破裂大出血（經(jīng)胃冠狀靜脈）直腸靜脈叢曲張→破裂→便血→貧血（經(jīng)腸系膜下靜脈）臍周及腹壁靜脈曲張→“海蛇頭”現(xiàn)象(經(jīng)臍靜脈和臍旁靜脈)Severalprominent,dilated,darkblue,submucosalbloodvessels(varices)arevisibleinthedistalesophagusatthe