兒童慢性咳嗽的常見病因和診斷程序

兒童慢性咳嗽的常見病因和診斷程序第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日摘要：兒童慢性咳嗽的病因復雜，既涉及呼吸系統(tǒng)疾病和肺外疾病，又有年齡特點，診斷難度很大。熟悉慢性咳嗽的病因構(gòu)成，了解輔助檢測項目的選擇和判斷，建立全面、系統(tǒng)的程序性逐步評估模式，對慢性咳嗽及時、正確的診治具有重要的意義。第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日關鍵詞：病因；診斷程序；咳嗽，慢性；第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日兒童慢性咳嗽的疾病譜龐雜多樣，診斷難度很大。熟悉慢陛咳嗽的病因構(gòu)成，了解輔助檢測項目的選擇和判斷，建立全面、系統(tǒng)的程序性逐步評估模式，對慢性咳嗽及時、正確的診治具有重要的意義。第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日慢性咳嗽的定義和常見病因慢性咳嗽通常是指3周以上的持續(xù)或反復咳嗽。2004年歐洲呼吸病學會定義慢性咳嗽為咳嗽持續(xù)超過8周［1,2］。目前認為對咳嗽時間大于4周的患者應視為慢性咳嗽而尋找原因”。第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日任何刺激咳嗽反射弧的咳嗽感受器或傳人神經(jīng)通路的疾病均能產(chǎn)生慢性咳嗽。在不同的國家和地區(qū)、不同種族、年齡的患者，其病因分布各不相同”’。兒童慢性咳嗽的常見病因見表1。第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日

1.慢性咳嗽的常見病因及臨床特征(1)上呼吸道炎性反應綜合征(UARIS)：多指鼻炎、鼻竇炎的分泌物倒流入鼻后、咽部，甚至氣管而引起的長期咳嗽，伴或不伴咯痰；第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日常有鼻癢、鼻塞、流涕、咽喉不適感并需經(jīng)常清嗓；鼻咽及口咽部檢查發(fā)現(xiàn)有黏液或黏液膿性分泌物，既往多稱之為鼻后滴流綜合征(PNDS)。第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日(2)感染后咳嗽：病原微生物感染后所致的慢性咳嗽。表現(xiàn)為在明確的呼吸道感染癥狀如發(fā)熱、咽痛、流涕等(通常1～2周)消失后咳嗽癥狀持續(xù)達4周以上”。第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日(3)咳嗽變異性哮喘(CVA)：臨床表現(xiàn)為長期咳嗽，當上呼吸道病毒感染、季節(jié)性變應原刺激、運動或吸入冷空氣致呼吸道炎性反應加重時咳嗽癥狀更明顯。第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日肺功能呈可逆性呼吸道阻塞，支氣管舒張試驗陽性。必要時可通過支氣管激發(fā)試驗和支氣管擴張劑的治療反應來協(xié)助診斷”。第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日(4)嗜酸性粒細胞性支氣管炎(EB)：患者的長期咳嗽多屬干咳，不伴喘息；肺功能及呼吸道反應性正常，而咳嗽敏感性增加；誘導痰中嗜酸性粒細胞>0.025”。支氣管肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸勝粒細胞也增高，應用皮質(zhì)激素有效”’。第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日(5)過敏性咳嗽(AC)：包括部分EB，但與CVA為2個獨立的疾病?；颊咭愿煽葹橹鳎仄突A肺功能正常，有提示特應性的一種或多種表現(xiàn)，但除外哮喘；第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日外周血嗜酸性粒細胞增高、血清總IgE增高，特異性IgE或過敏原皮試可陽性；無呼吸道高反應性(AHR)，支氣管擴張劑治療無效”。第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日(6)胃食管反流(GER)：慢性咳嗽可是GER的唯一表現(xiàn)。兒童特別是嬰幼兒，GER癥狀常不典型，往往呼吸道癥狀突出而消化道癥狀不明顯心。表現(xiàn)為慢性咳嗽、反復發(fā)作性喘息、呼吸困難等。第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日表1兒童慢性咳嗽的病因呼吸系統(tǒng)疾病上呼吸道疾病扁桃體肥大、增殖體肥大、鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、UARIS感染因素或感染后病毒(cMV、HlV、RsV、腺病毒、流感病毒、副流感病毒)細菌(結(jié)核分枝桿菌、百日咳桿菌)、支原體、衣原體、真菌氣管支氣管受壓縱隔腫物、血管環(huán)、結(jié)核或腫瘤致淋巴結(jié)大氣管內(nèi)病變呼吸道異物、腫瘤、先天異常聲門下狹窄、氣管軟化、支氣管囊腫、氣管支氣管狹窄、氣管支氣管樹異常、支氣管肺發(fā)育不良、肺隔離癥肺化膿癥囊性纖維性變、原發(fā)性纖毛運動障礙過敏性CVA、Ac、EB、嗜酸性粒細胞性肺炎、變應性鼻炎其他反復呼吸道感染、慢性支氣管炎、支氣管擴張、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、閉塞性毛細支氣管炎、胸膜疾病消化系統(tǒng)疾病GER、賁門遲緩、食管吞咽功能障礙、橫膈疝、氣管食管瘺、食管重復畸形耳鼻喉疾病外耳道異物或炎性反應、鼻炎、鼻竇炎、喉裂心血管系統(tǒng)先天性心臟病、肺水腫、心臟增大、血管異常(異位無名動脈、雙主動脈弓、血管環(huán))免疫缺陷及自身免疫性疾病丙種球蛋白缺乏、獲得性免疫缺陷綜合征、淋巴細胞問質(zhì)性肺炎結(jié)締組織疾病SLE、肺出血-腎炎綜合征心因性咳嗽其他環(huán)境污染、被動吸煙混合因素

CMV：巨細胞病毒；HIV：艾滋病病毒；RSV：呼吸道合胞病毒；SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日2.兒童慢性咳嗽的某些特征性病因(1)氣管、支氣管異物：呼吸道異物吸入可發(fā)生于任何年齡，尤其多見于4歲以下兒童心。一般有異物吸入史，發(fā)生突發(fā)劇烈嗆咳或窒息。依異物的大小、性質(zhì)和吸入部位不同而表現(xiàn)出相應癥狀、體征。第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日少數(shù)患者可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽［9,10］。對兒童尤其是嬰幼兒不明原因的長期咳嗽，即使無明確異物吸人史、胸部影像學檢查無異常發(fā)現(xiàn)，也應考慮本病的可能性。第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日(2)先天異常：各種先天異常致呼吸道狹窄、受壓或引起反流吸入時均可刺激咳嗽感受器引起咳嗽。起病年齡較小是其重要的臨床特征。如異位無名動脈、氣管軟化、支氣管囊腫、氣管支氣管狹窄、食管吞咽功能障礙等。第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日(3)原發(fā)性纖毛運動障礙(PCD)：是由于纖毛的結(jié)構(gòu)和(或)功能異常引起黏液清除功能障礙，導致上下呼吸道反復持續(xù)感染，甚至慢性支氣管炎和支氣管擴張，慢性咳嗽為主要癥狀之一。第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日通過獲取鼻黏膜上皮或支氣管黏膜上皮，在電鏡下觀察纖毛數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常而確診［9］。第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日(4)肺結(jié)核：也是兒童慢性咳嗽病因之一?？捎械蜔帷⒈I汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要癥狀可僅為慢性咳嗽。疑診者應進行痰液涂片找抗酸桿菌和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日高分辨率cT能顯示葉以下支氣管病變，間接提示診斷。纖維支氣管鏡下常規(guī)刷檢及組織活檢診斷陽性率高［9］。第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日(5)心因性咳嗽：又稱精神性咳嗽或習慣性咳嗽，多發(fā)生在學齡兒童。通常于上呼吸道感染癥狀消失之后，咳嗽持續(xù)。咳聲響亮、刺耳、犬吠樣。第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日當注意力集中在咳嗽時癥狀加重，睡眠時癥狀消失。診斷本病要慎重，必須首先除外其他器質(zhì)性疾病。第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、慢性咳嗽的實驗室檢查慢性咳嗽的輔助診斷項目繁多，選擇時應根據(jù)病史、體檢，按不同患者的具體情況，依次進行或聯(lián)合應用。同時，在對檢查結(jié)果判斷時應注意假陽性或假陰性的可能。第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日1.胸部影像學檢查胸部X線影像學檢查是診斷肺部病變的最基本資料，故應常規(guī)進行。根據(jù)病史、體檢選擇胸部透視、平片、胸部CT、高分辨率CT等［11］。第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日2.肺功能、支氣管舒張試驗、支氣管激發(fā)試驗當慢性咳嗽患者胸片表現(xiàn)正常時，應首先進行肺功能檢查。第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日可根據(jù)患兒年齡選擇適合的肺功能檢測，根據(jù)診斷提示進行支氣管舒張試驗［3］。支氣管激發(fā)試驗觀察呼吸道收縮的反應性［9］，陽性提示有AHR。應注意其適應證、禁忌證和注意事項。第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日3.鼻竇影像學檢查鼻竇卡瓦位X線片可對大部分鼻竇炎患者作出診斷；鼻竇CT冠狀掃描能清楚的顯示鼻腔、鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)，是診斷副鼻竇炎最理想的方法［12］。第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日4.纖維支氣管鏡檢及BALF檢測纖維支氣管鏡檢不作為常規(guī)檢查項目。對于部分胸部X線檢查無異常發(fā)現(xiàn)或提示異物征象，或起病年齡較小，懷疑先天性氣管支氣管肺發(fā)育異常，在排除常見的病因后仍不能明確診斷的患兒，可及時行纖維支氣管鏡診治。第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日.BALF細胞成分的分析對哮喘、嗜酸性細胞性肺炎、AC及肺含鐵血黃素沉著癥等的診斷及鑒別有一定的輔助作用。第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日5.24h食管pH監(jiān)測目前認為24h食管pH監(jiān)測是確定GER與慢性咳嗽關系的最好檢測方法。通過動態(tài)監(jiān)測食管pH值的變化，獲得24h食管pH值<4的次數(shù)、反流持續(xù)時間≥5min的次數(shù)、最長反流時間、食管pH值<4占總監(jiān)測時間的百分比等參數(shù)，最后以Demeester積分評價反流的程度。第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日監(jiān)測期間實時記錄進餐、嘔吐、咳嗽等相關癥狀，以獲得反流與咳嗽癥狀的相關概率(SAP)，明確反流時相與咳嗽的關系。第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日但應注意出現(xiàn)假陰性結(jié)果。食管內(nèi)測壓同時進行pH監(jiān)測可用于鑒別非酸性反流在咳嗽中的作用。第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日6.誘導痰檢查誘導痰標本的細胞學分析在慢性咳嗽的診治評估方面日益受到重視。誘導痰中嗜酸性粒細胞增高(>0.025)是診斷EB的主要指標。第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日由于目前該技術尚未標準化，且誘導痰的細胞分類等正常值亦不統(tǒng)一，故其應用還需進一步研究［13］。第三十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日7.呼出氣一氧化氮(eNO)水平測定eNO測定是一種簡便、非侵入性的反映呼吸道炎性反應的檢查方法。過敏性哮喘患者eNO水平與嗜酸性粒細胞炎性反應的程度有關［13］。第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日8.體外過敏原試驗包括過敏原皮膚點刺試驗、血清特異性IgE測定等。對慢性咳嗽起輔助診斷和鑒別診斷作用。第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日9.咳嗽監(jiān)測應用咳嗽監(jiān)測儀可記錄咳嗽的頻率、強度、波形，更客觀的評價病情、監(jiān)測治療效果。第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日還可根據(jù)咳嗽聲音及波形的不同來鑒別哮喘、支氣管炎等，但由于儀器造價較高及技術上的原因，在臨床中尚不能廣泛普及。第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日10.咳嗽受體敏感性測定咳嗽激發(fā)試驗觀察的是咳嗽受體對刺激的敏感程度。第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日通過霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物氣溶膠顆粒，刺激相應的咳嗽感受器，誘發(fā)產(chǎn)生咳嗽，并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標。第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日目前應用較廣泛的刺激物是辣椒素和檸檬酸?？人允荏w敏感性測定對于鑒別咳嗽病因及評價療效有重要意義。但迄今為止，咳嗽激發(fā)試驗仍未規(guī)范化，限制了其在臨床的廣泛應用。第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日11.其他如血清學檢查(包括結(jié)核及艾滋病病毒檢查)、病原學和免疫學檢查、纖毛功能檢查、自身抗體測定、血管造影、咳嗽癥狀評分及生活質(zhì)量測評等。第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日三、慢性咳嗽的診斷程序

慢性咳嗽的病因復雜，涉及呼吸系統(tǒng)疾病和肺外疾?。豢捎蓡尾∫?，也可由多病因所致。多年來各具特色的診斷程序，對提高慢性咳嗽的診斷水平起了極為重要的作用［1～3，5，13，14］。第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日兒童慢性咳嗽的病因與成人不同，具有年齡特點，加之某些檢查在小年齡組患者實施受限，因而診斷更為困難。Motice等［2］.提出的診斷程序突出了兒童慢性咳嗽的病因特征，實用性很強見圖l第四十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日該診斷程序突出了以下特點：1、強調(diào)詳細詢問病原體史和認真全面查體。病史采集不僅要求包括咳嗽的有關特征(性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作情況、相關因素)，痰液性質(zhì)、量，起病年齡、最初起病情況。第四十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日伴隨癥狀，還應注意既往史、家族史、過敏史、有無異物吸入史、傳染病接觸史(尤其是百日咳和結(jié)核)，近期檢查和治療情況等；體檢不僅針對呼吸系統(tǒng)，也要重視其他系統(tǒng)；第四十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日2.根據(jù)病史、體檢提示的診斷線索可直接選擇并迅速進行相應的輔助檢查；第五十頁，共五十五頁，2022年，8月28日3.無明確診