心律失常的識(shí)別和處理

心律失常的識(shí)別和處理湖北省十堰市太和醫(yī)院心內(nèi)科周明當(dāng)前1頁，總共75頁。專家的煉成當(dāng)前2頁，總共75頁。心電圖——二次投影心電圖就是有關(guān)平面的心電向量環(huán)在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)軸上的投影額面及橫面各導(dǎo)聯(lián)記錄心電圖與心肌除極、復(fù)極向量環(huán)的對(duì)應(yīng)關(guān)系如右圖當(dāng)前3頁，總共75頁。有點(diǎn)煩的六軸系統(tǒng)當(dāng)前4頁，總共75頁。心電圖的精細(xì)判讀步驟結(jié)論當(dāng)前5頁，總共75頁。復(fù)雜的抗心律失常藥物倒背如流點(diǎn)石成金當(dāng)前6頁，總共75頁。普通醫(yī)師的簡(jiǎn)易推廣當(dāng)前7頁，總共75頁。簡(jiǎn)化復(fù)雜的專業(yè)知識(shí)看穿不常用的藥物不碰易致心律失常的抗心律失常藥物當(dāng)前8頁，總共75頁。推薦研讀此共識(shí)當(dāng)前9頁，總共75頁。本次課程開始當(dāng)前10頁，總共75頁。臨床醫(yī)師關(guān)心的心律失常紊亂性房速—房撲—房顫頻發(fā)室早—室速（NSVT,SVT）—室撲室顫寬或窄QRS波心動(dòng)過速L—QTII°以上AVB停搏不被早搏綁架；潛在風(fēng)險(xiǎn)要重視當(dāng)前11頁，總共75頁。心律失常的治療原則有血流動(dòng)力學(xué)障礙：快—電，電+藥物；慢—藥物，起搏無血流動(dòng)力學(xué)障礙：觀察，藥物治療藥物治療原則：注意基礎(chǔ)疾病；熟悉抗心律失常藥物的特點(diǎn)；減少抗心律失常藥物致心律失常的發(fā)生；長(zhǎng)期預(yù)防心律失常復(fù)發(fā)的藥物衡量非藥物治療：刺激迷走、食道刺激、消融

血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等當(dāng)前12頁，總共75頁。用好以下藥物當(dāng)前13頁，總共75頁。當(dāng)前14頁，總共75頁。當(dāng)前15頁，總共75頁。當(dāng)前16頁，總共75頁。當(dāng)前17頁，總共75頁。當(dāng)前18頁，總共75頁。當(dāng)前19頁，總共75頁。異位心動(dòng)過速處理流程當(dāng)前20頁，總共75頁。一房顫雖不是最多見、但最頭痛心電圖特點(diǎn)不贅述治療原則：轉(zhuǎn)復(fù)、藥物控制心室率+抗凝（yes/no）、少數(shù)起搏+藥物、消融當(dāng)前21頁，總共75頁。當(dāng)前22頁，總共75頁。當(dāng)前23頁，總共75頁。何時(shí)抗凝慢性房顫采用控制心室率+抗凝（yesorno）當(dāng)前24頁，總共75頁。二寬QRS波心動(dòng)過速定義：QRS≥0.12s，頻率>100次/分心動(dòng)過速發(fā)生機(jī)制:①各種室上速、順向型AVRT伴原有或頻率依賴性功能性束支阻滯；②室上速經(jīng)旁道前傳；③逆向型AVRT；④AVRT(右側(cè)Mahaim纖維前傳與經(jīng)希氏束或另一旁道逆?zhèn)?；⑤VT；⑥藥物或電解質(zhì)紊亂等因素引起QRS波增寬等當(dāng)前25頁，總共75頁。寬QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷房室分離（包括室性奪獲和室性融合波）診斷VT特異性100％敏感性20％左右當(dāng)前26頁，總共75頁。心室奪獲室性融合波當(dāng)前27頁，總共75頁。房室分離發(fā)生有以下幾個(gè)特點(diǎn)：房室分離容易在心率慢時(shí)出現(xiàn)（Drew等）－出現(xiàn)的平均心率為160bpm－不出現(xiàn)的平均心率為206bpm對(duì)頻率快的寬QRS心動(dòng)過速鑒別診斷意義不大V1導(dǎo)聯(lián)較其他導(dǎo)聯(lián)更容易發(fā)現(xiàn)房室分離如果在V1導(dǎo)聯(lián)沒有發(fā)現(xiàn)，則可能在QRS振幅低或接近等電位線的導(dǎo)聯(lián)容易發(fā)現(xiàn)當(dāng)前28頁，總共75頁。胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性是指胸前V1～V6導(dǎo)聯(lián)的QRS主波均為正向波或負(fù)向波若出現(xiàn)此現(xiàn)象則支持VT的診斷一種情況例外，即旁路前傳的AVRT，可表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形正向同向性。竇性心律有預(yù)激心電圖表現(xiàn)有助于鑒別當(dāng)前29頁，總共75頁。電軸極性：以下高度提示VT電軸極度右偏（－90～180）右束支阻滯（RBBB）型時(shí)電軸左偏（－60～－90）左束支阻滯（LBBB）型時(shí)電軸右偏（＋120～180）敏感性為30％左右，特異性95％左右當(dāng)前30頁，總共75頁。V1導(dǎo)聯(lián)有價(jià)值的指標(biāo)RBBB型心動(dòng)過速時(shí)V1出現(xiàn)兔耳型（RsR’，R>R’）（診斷VT敏感性23％，特異性100％）LBBB型心動(dòng)過速時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)S波有切跡，支持VT的診斷當(dāng)前31頁，總共75頁。V6導(dǎo)聯(lián)有價(jià)值的指標(biāo)無論是LBBB或RBBB型心動(dòng)過速，V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型（診斷VT的敏感性30％，特異性100％）RBBB型心動(dòng)過速，V6導(dǎo)聯(lián)R/S<1（診斷VT的敏感性38％，特異性100％）當(dāng)前32頁，總共75頁。當(dāng)前33頁，總共75頁。其他QRS波時(shí)限R波寬度Q波寬度等指標(biāo)也對(duì)鑒別有幫助當(dāng)前34頁，總共75頁。Brugada診斷標(biāo)準(zhǔn)

1991年提出對(duì)VT診斷的敏感性為98.7％，特異性為96.5％當(dāng)前35頁，總共75頁。當(dāng)前36頁，總共75頁。臨床上約10％不能明確診斷在電生理檢查時(shí)，有80％寬QRS心動(dòng)過速為VT在臨床上大約90％為VT寬QRS心動(dòng)過速首先應(yīng)考慮VT，在不能鑒別時(shí)，按VT處理如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即電轉(zhuǎn)復(fù)恢復(fù)竇性心律，然后再分析心電圖，決定是否行電生理檢查寬QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷（小結(jié)）當(dāng)前37頁，總共75頁。三窄QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷主要包括：竇性心動(dòng)過速；房性心動(dòng)過速；心房撲動(dòng)；房室結(jié)折返性心動(dòng)過速；房室折返性心動(dòng)過速等一般血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定鑒別出房撲

可等比可不等比下傳；注意F波300bpm2:1下傳類似PSVT當(dāng)前38頁，總共75頁。AVNRT和AVRT可藥物轉(zhuǎn)復(fù)、刺激迷走、食道脈沖刺激房撲：可減慢心室率、轉(zhuǎn)復(fù)進(jìn)一步消融

當(dāng)前39頁，總共75頁。節(jié)律絕對(duì)規(guī)則可見RP’<70ms假s波和假r波AVNRT當(dāng)前40頁，總共75頁。節(jié)律絕對(duì)規(guī)則可見RP’>70msAVRT當(dāng)前41頁，總共75頁。心室率為150bpm時(shí)，首先除外房撲2：1下傳當(dāng)前42頁，總共75頁。四L-QT和Td-P定義：指具有心電圖上QT間期延長(zhǎng)，T波異常，易產(chǎn)生室性心律失常，尤其是尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）、暈厥和猝死的一組綜合征根據(jù)病因分類：獲得性、遺傳性獲得性LQTS:通常與心肌局部缺血、心動(dòng)過緩、電解質(zhì)異常和應(yīng)用某些藥物有關(guān)遺傳性LQTS:--Romano-Ward綜合征—最常見，無耳聾--Jervell-Lange-Nielsen綜合征—少見，伴耳聾當(dāng)前43頁，總共75頁。遺傳性LQTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)記分ECG表現(xiàn)QTc>480ms3460~470ms2>450ms（男）1TdP*2T波交替1T波切跡（3個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上）1靜息心率低于正常兩個(gè)百分位數(shù)0.5臨床表現(xiàn)暈厥：緊張引起2非緊張引起1先天性耳聾0.5家族史家族成員中有肯定的LQTS1直系親屬中有<30歲的心臟性猝死0.5注：*除外繼發(fā)性TdP；得分>4分為肯定的LQTS，2～3分為可能的LQTS當(dāng)前44頁，總共75頁。LQTS短長(zhǎng)周期誘發(fā)TdP當(dāng)前45頁，總共75頁。LQTS的治療策略標(biāo)準(zhǔn)治療：抗腎上腺素能治療（可預(yù)防90％以上的猝死）β阻滯劑--心得安應(yīng)用最為廣泛--β阻滯劑的用量：“最大耐受量（2～3mg/kg）左側(cè)心臟去交感神經(jīng)支配術(shù)（LCSD）--用于接受了充分劑量的β阻滯劑但仍有暈厥發(fā)生或不能耐受β阻滯劑的患者當(dāng)前46頁，總共75頁。LQTS的治療策略起搏治療--主要用于部分患者中過多的心動(dòng)過緩，作為β阻滯劑治療的輔助手段ICD--在接受充分劑量的β阻滯劑和LCSD治療后仍有暈厥發(fā)作--在β阻滯劑治療期間有心臟驟停（需復(fù)蘇）發(fā)生，或記錄到首次心臟事件是心臟驟停當(dāng)前47頁，總共75頁。五室速/室顫風(fēng)暴指24h內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過速／心室顫動(dòng)I>2次，并需緊急治療的臨床癥候群。當(dāng)前48頁，總共75頁。診治建議糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。VT風(fēng)暴發(fā)作時(shí)若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律。抗心律失常藥物:1)首選胺碘酮。2)聯(lián)合使用B受體阻滯劑。3)胺碘酮無效或不適用時(shí)可考慮利多卡因。4)抗心律失常藥物聯(lián)合治療，如胺碘酮聯(lián)合利多卡因。應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時(shí)行冬眠療法。必要時(shí)予以循環(huán)輔助支持，如IABP、ECMO。若患者已安裝ICD，應(yīng)調(diào)整ICD的參數(shù)，以更好地識(shí)別和終止心律失常發(fā)作。必要時(shí)評(píng)價(jià)射頻消融的可能性。當(dāng)前49頁，總共75頁。六起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過速當(dāng)前50頁，總共75頁。七緩慢心律失常有癥狀或可誘發(fā)嚴(yán)重快速心律失常者需治療無灌注緩慢心律失常者需有效復(fù)蘇請(qǐng)注意阿托品的非適應(yīng)證藥物不能糾正或需長(zhǎng)期治療者起搏最有效當(dāng)前51頁，總共75頁。當(dāng)前52頁，總共75頁。病例分享當(dāng)前53頁，總共75頁。病例一59歲男性。因“胸悶氣短”診斷為“DCM”8y，8d前行急性闌尾炎手術(shù)。反復(fù)胸悶暈厥于3月18日轉(zhuǎn)入我科。3月21日血鉀3.1mmol/L。3月22日血鉀3.6mmol/L。轉(zhuǎn)入時(shí)ECG：竇性心律，頻發(fā)室早。UCG：LV83mm，LA67mm，EF44%，IVS7mm。轉(zhuǎn)入后第三天胸悶、暈厥一次。當(dāng)前54頁，總共75頁。轉(zhuǎn)入時(shí)當(dāng)前55頁，總共75頁。轉(zhuǎn)入后第三天當(dāng)前56頁，總共75頁。糾正心衰糾正低鉀血癥臨時(shí)利多卡因靜脈滴注逐步增加美托洛爾當(dāng)前57頁，總共75頁。病例276y，M。反復(fù)心悸入院。UCG：LV/LA/EF正常。ECG：竇性心律，間歇性預(yù)激。當(dāng)前58頁，總共75頁。當(dāng)前59頁，總共75頁。當(dāng)前60頁，總共75頁。當(dāng)前61頁，總共75頁。靜脈應(yīng)用胺碘酮后復(fù)查當(dāng)前62頁，總共75頁。診斷：預(yù)激綜合征房性心律失常（房早房顫）伴旁路前傳靜脈應(yīng)用胺碘酮可控制心動(dòng)過速心內(nèi)電生理證實(shí)左側(cè)旁路并房性心律失常消融后無預(yù)激，可見早搏當(dāng)前63頁，總共75頁。病例357y,F2013-5-31“胸悶、氣短1年”ECG：竇性心律,頻發(fā)室性早搏,下壁導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移約0.05mv,T波倒置Holter示：頻發(fā)室性早搏（共計(jì)39108次）UCG：左心擴(kuò)大，少量AR，中等量MR，TR，EF%

31%2013-06-06冠脈造影：正常冠脈當(dāng)前64頁，總共75頁。給予地高辛、速尿、螺內(nèi)酯、倍他樂克、纈沙坦、胺碘酮等處理后，帶藥出院2013-09-23UCG：LA35mm，LV50mm，輕度AR，EF62%Holter早搏數(shù)量明顯減少逐漸停用地高辛、胺碘酮、速尿及螺內(nèi)酯等藥物2013-12-10Holter：竇性心律

，頻發(fā)室性早搏（共計(jì)24077次）伴短陣室速，偶發(fā)房性早搏當(dāng)前65頁，總共75頁。當(dāng)前66頁，總共75頁。2013-12-16再次入院UCG：LV52mm，少量AR，少量MR，EF49%室早消融

此患者診斷為心動(dòng)過速型心肌病當(dāng)前67頁，總共75頁。病例459y,M2015-7-12“胸悶、胸痛、