急性冠脈綜合癥的規(guī)范治療

急性冠脈綜合癥的規(guī)范治療四川大學(xué)華西醫(yī)院王勉當前1頁，總共78頁。ACS-急性冠脈綜合癥的病理當前2頁，總共78頁。動脈粥樣硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基礎(chǔ)不穩(wěn)定心絞痛NSTEMISTEMI卒中PAD共同病理生理機制：動脈粥樣硬化血栓形成動脈粥樣硬化血栓形成事件(心梗,卒中,心血管死亡)斑塊破裂血小板激活、粘附、聚集血栓形成當前3頁，總共78頁。斑塊有穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊內(nèi)膜中膜T淋巴細胞巨噬細胞泡沫細胞（組織因子）激活的內(nèi)膜肌細胞(HLA-DR+)正常的內(nèi)膜肌細胞脂質(zhì)核心纖維帽血管內(nèi)腔血管內(nèi)腔纖維帽脂質(zhì)核心穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊當前4頁，總共78頁。在斑塊破裂處纖維蛋白原通過血小板的GPIIb-IIIa受體相互交聯(lián)血小板纖維蛋白原

斑塊破裂GPIIb-IIIa富含血小板血栓在冠脈內(nèi)形成部分堵塞未堵塞管腔血栓動脈壁NSTEACS病理生理當前5頁，總共78頁。在斑塊破裂處纖維蛋白網(wǎng)使聚集的血小板穩(wěn)定血小板紅細胞纖維蛋白網(wǎng)GPIIb-IIIa血栓完全堵塞冠脈STEMI病理生理當前6頁，總共78頁。

非ST段抬高NSTE-ACS血栓栓塞形成是ACS的主要原因UANSTEMISTEMI心肌梗塞ST段抬高STE-ACSTroponinelevatedornotCK-MBorTroponin當前7頁，總共78頁。ACS患者30-天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530進入CCU后的天數(shù)累積死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)AdaptedfromPerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.院內(nèi)死亡率：女性6.4%，男性5.8%30天死亡率：女性8%；男性6.8%ACS患者死亡風險高當前8頁，總共78頁。ACS臨床表現(xiàn)當前9頁，總共78頁。胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP當前10頁，總共78頁。ACS的癥狀分類表現(xiàn)靜息心絞痛*休息時發(fā)作的持久的心絞痛，通常大于20分鐘新發(fā)的心絞痛新發(fā)的CCSclassIII心絞痛

惡化的心絞痛以前有心絞痛，現(xiàn)在發(fā)作的閾值降低、嚴重程度、持續(xù)時間加重(i.e.,increasedby1ormoreCCSclasstoatleastCCSclassIIIseverity)當前11頁，總共78頁。STEMI癥狀和體征癥狀：

典型癥狀：胸痛，伴大汗、瀕死感，持續(xù)時間長，可向左肩放射

不典型癥狀：暈厥；腹痛；心悸；急性左心衰；眩暈；嘔吐；腹瀉或急促的排便感。體征：無特異性。

心率和血壓：多心率增快。

體溫：24-48小時發(fā)熱38°C，4-5天正常。

頸靜脈博動：反映右房及右室舒張期壓力。

胸部檢查：心功KILLIP分級。

心臟體征：合并機械并發(fā)癥時可聞及雜音。2-3天可聞及心包摩擦音。當前12頁，總共78頁。ACS心衰Killip分級分級體征死亡率I級肺部無濕鳴，無第三心音。PCWP可升高0-5%II級<50%肺野的濕鳴，可有或無第三心音，有肺淤血的X征10-20%III級急性肺水腫，濕鳴>50%肺野，重度心衰35-40%IV級心源性休克。收縮壓<90mmHg,尿量<20ml/h85-95%當前13頁，總共78頁。心肌壞死標志物CKMB3-12小時升高24小時達峰值48-72小時正常MYO1-4小時升高6-7小時達峰值24小時正常TNT3-12小時升高12小時-2天達峰值5-14天正常TNI3-12小時升高24小時達峰值5-10天正常當前14頁，總共78頁。心電圖缺血性：T波形態(tài)及振幅方向改變，復(fù)極時間延長

T波頂端變?yōu)榧饴柕募^狀；由直立變?yōu)榈怪脫p傷型：ST偏移及形態(tài)改變外膜下ST抬高內(nèi)

膜下ST下移壞死型：Q波形成寬度>0.03s振幅>1/4R波當前15頁，總共78頁。心電圖定位V1-V3前間壁II、III、aVF下壁V3-V5前壁V8、V9正后壁V5、V6、aVL前側(cè)壁I、aVL高側(cè)壁I、aVL、V5-V8后側(cè)壁II、III、aVF、V7-V9后下壁V3R-V5R右室診斷標準：≥1個下壁導(dǎo)聯(lián)或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高≥1mm≥1個前壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高≥2mm當前16頁，總共78頁。

第三次全球心肌梗塞定義1型自發(fā)性心肌梗塞2型供血不平衡性心肌梗塞3型猝死型心肌梗塞4a型PCI相關(guān)性心肌梗塞（cTn較正常上限增高5倍）4b型支架內(nèi)血栓相關(guān)性心肌梗塞（cTn升高>正

常上限）5型CABG相關(guān)性心肌梗塞(cTn較正常上限增高10倍）當前17頁，總共78頁。當前18頁，總共78頁。當前19頁，總共78頁。NSTEACS處理策略

首診評估明確診斷危險評分指導(dǎo)策略緩解癥狀規(guī)范治療冠脈造影血運重建

當前20頁，總共78頁。

首診評估

癥狀和體征胸痛性質(zhì)靜息性心絞痛新發(fā)心絞痛惡化性勞力性心絞痛梗塞后心絞痛并發(fā)癥相關(guān)的體征胸痛的鑒別診斷

危險因素年齡性別吸煙糖尿病高血壓高血脂腎功衰PCIorCABG史相關(guān)檢查心電圖（動態(tài)觀察）血常規(guī)凝血功能心損標志物(動態(tài)觀察）心臟超聲多排CT、D-二聚體當前21頁，總共78頁。Multi-markercombination:cTNI,CRP,BNP當前22頁，總共78頁。TIMIRiskScoreforUA/NSTEMI:

7IndependentPredictorsAntmanEM,etal.JAMA.2000;284(7):835-842.TIMIscoreLow:0-2Moderate:3-4High:5-7當前23頁，總共78頁。Pros:RapidassessmentEasycalculationCons:NotincludekeyriskfactorssuchasKillipclass,heartrate,andsystolicBPCannotbeusedforpatientswithoutangiographyPoorpredictivevalueTIMIRiskScoreforUA/NSTEMI:

7IndependentPredictors當前24頁，總共78頁。GRACE評分當前25頁，總共78頁。Mortalityinhospitalandat6monthsaccordingtotheGRACEriskscore當前26頁，總共78頁。Pros:Goodpredictivevaluebothforin-hospitalandlong-termCons:Complexmodel,requirecomputercalculationHardtorememberGRACERiskScoreforUA/NSTEMI:當前27頁，總共78頁。GRACEhasbetterpredictivevaluethanTIMIscoreforNSTEACS當前28頁，總共78頁。NSTEACS臨床路徑當前29頁，總共78頁。血運重建緊急侵入性策略（2小時內(nèi)）：難治性心絞痛；強化治療后仍有心絞痛發(fā)作伴ST下移>2mm；心源性休克；惡性心律失常。早期侵入性策略（72小時內(nèi)）：TNT升高；動態(tài)ST變化；糖尿??；腎功能減退；LVEF<40%；梗死后心絞痛；曾行CABG；PCI后6月內(nèi)；危險評分中到高危。保守治療策略：無再發(fā)胸痛；無心衰體征；心電圖正常；TNT正常。當前30頁，總共78頁。藥物治療硝酸酯類B受體阻滯劑嗎啡CCB心肌代謝類藥物改善癥狀他汀抗血小板抗凝B受體阻滯劑ACEI或ARB

改善預(yù)后當前31頁，總共78頁。STEMI治療目標恢復(fù)心肌水平再灌注盡早、完全、持續(xù)限制梗死面積保護LV功能避免心力衰竭和心源性休克解決殘余狹窄降低死亡率改善預(yù)后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.Schr?derR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.當前32頁，總共78頁。治療延遲時間（小時）03691215182124020406080Boersmaetal.Lancet1996;348:771–775.絕對獲益/每治療1,000例患者STEMI獲益與再灌注治療時間當前33頁，總共78頁。再灌注治療當前34頁，總共78頁。35

STEMI臨床路徑2009STEMIFocusedUpdate.Appendix5STEMI患者就診于可行PCI醫(yī)院就診于non-PCI醫(yī)院直接PCI(ClassI,LOE:A)轉(zhuǎn)送去行直接PCI(ClassI,LOE:A)溶栓治療(Class1,LOE:A)抗血栓治療(anticoagulantplusantiplatelet)診斷性造影藥物治療PCICABG非高?；颊逿ransfertoaPCIfacilitymaybeconsidered(ClassIIb,LOE:C),especiallyifischemicsymptomspersistandfailuretoreperfuseissuspected高危患者TransfertoaPCIfacilityisreasonableforearlydiagnosticangio&possiblePCIorCABG(ClassIIa,LOE:B),High-riskpatientsasdefinedby2007STEMIFocusedUpdateshouldundergocath(Class1:LOEB)PCI醫(yī)院根據(jù)病情盡早決定診斷性造影當前35頁，總共78頁。

直接PCI當前36頁，總共78頁。溶栓治療指征2012年歐洲ST段抬高型心肌梗死指南當前37頁，總共78頁。再灌注治療—溶栓治療溶栓獲益大小主要取決于治療時間和達到的TIMI血流分級；<3h內(nèi)溶栓，開通率增高，臨床療效與直接PCI相當；3～12h溶栓，療效不如直接PCI，但仍能獲益；12～24h內(nèi)，如仍有持續(xù)或間斷缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效。（Ⅱa，B）LBBB、大面積梗死（前壁MI、下壁合并右心室MI）患者，溶栓獲益最大。STEMI發(fā)生后，血管開通時間越早，則挽救的心肌越多。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療中國專家共識（2009年版）當前38頁，總共78頁。溶栓注意事項有發(fā)生致命性出血風險的患者（嚴重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤）應(yīng)選擇PCI而非溶栓治療。年齡＞75歲的患者建議首選PCI，如選擇溶栓治療，應(yīng)慎重選擇劑量并密切注意出血并發(fā)癥。合并心源性休克的患者應(yīng)該緊急進行血運重建治療，如PCI或CABG。如無條件或上述治療明顯延遲，可考慮進行溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓療效不確切，但如不能行PCI，仍可考慮溶栓治療。心肺復(fù)蘇過程中進行溶栓可能無效。溶栓前，應(yīng)了解患者是否存在溶栓禁忌證。下列特殊情況需注意：當前39頁，總共78頁。不同溶栓藥物主要特點的比較溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原性及過敏反應(yīng)纖維蛋白原消耗90分鐘再通率(%)#TIMI3級血流(%)尿激酶150萬單位60分鐘否無明顯未知未知鏈激酶150萬單位30～60分鐘否有明顯5032阿替普酶100mg90分鐘是無輕度7554瑞替普酶10MU×2每次>2分鐘是無中度8360替奈普酶30～50mg根據(jù)體重*是無極小7563注：*體重＜60kg，劑量為30mg；每增加10kg，劑量增加5mg；直至體重＞

90kg，最大劑量為50mg；

#

不同臨床試驗種不同劑量方案的冠狀動脈開通率略有不同當前40頁，總共78頁。Rt-PA常用劑量和用法90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后30min持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余的35mg于60min持續(xù)滴注最大計量100mg.3小時給藥法：首先靜脈推注10mg,隨后1h持續(xù)靜脈滴注50mg,剩余劑量按10mg/30min靜脈滴注，至3h末滴完，最大劑量100mg。當前41頁，總共78頁。

再灌注治療策略的選擇

第一步：評估時間和危險性出現(xiàn)癥狀的時間；STEMI的危險性；溶栓的風險；轉(zhuǎn)運到可熟練行PCI導(dǎo)管室的時間第二步：選擇溶栓治療或介入治療假如在3小時之內(nèi)且介入治療能及時進行，則兩種再灌注治療沒有優(yōu)略之分。以下情況優(yōu)先選擇溶栓治療A早期表現(xiàn)（癥狀出現(xiàn)小于3小時且不能及時行介入治療：見下面）B不能選擇介入治療

1導(dǎo)管室被占用或不能用；

2進入血管困難；

3缺乏熟練進行PCI的導(dǎo)管室條件C不能及時行介入治療

1轉(zhuǎn)運延遲；

2（就診－介入治療）比（就診－開始溶栓治療）時間要延遲1小時以上；

3就診－導(dǎo)管室介入治療時間超過90分鐘以下情況優(yōu)先選擇介入治療A有外科支持的熟練PCI技術(shù)及條件

1就診－導(dǎo)管室介入治療時間小于90分鐘；

2（就診－導(dǎo)管室介入治療）比（就診－溶栓治療）時間小于1小時B高危STEMI患者

1心源性休克

2Killip3級以上C有溶栓治療的禁忌癥，包括出血和腦出血的風險增加D后期表現(xiàn)：癥狀出現(xiàn)超過3小時E診斷STEMI有疑問當前42頁，總共78頁。溶栓vs直接PCI溶栓血流TIMI3比例60%再梗死發(fā)生率~

4%卒中總發(fā)生率~

2%ICH發(fā)生率<1%任何地點(院前)任何時間所有醫(yī)生無時間延遲大規(guī)模臨床試驗證實直接PCI血流TIMI3比例80-90%再梗死發(fā)生率<2%卒中總發(fā)生率~

1%ICH發(fā)生率~0.2%受導(dǎo)管室數(shù)量限制白天與夜晚有經(jīng)驗的手術(shù)小組時間延遲(>1h)當前43頁，總共78頁。AMI急診PCI的優(yōu)勢完全、持續(xù)開放IRA：再通率超過95%，TIMI3級血流恢復(fù)率超過90%顱內(nèi)出血或腦卒中的發(fā)生率明顯低于溶栓對ECG不能診斷的AMI病人可快速、準確地確定IRA，確定梗死或非梗死冠脈病變的范圍及嚴重程度和發(fā)現(xiàn)高危病變組，如左主干或三支血管病變伴有左室功能減低者適應(yīng)證范圍較溶栓拓寬，如高齡患者、有心原性休克的AMI者，PCI提供較滿意的療效當前44頁，總共78頁。溶栓后PCI的適應(yīng)證當前45頁，總共78頁。

抗凝抗血小板治療當前46頁，總共78頁。纖維蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核膠原Gpla/lla粘附vonWillebrandvonWillebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羥色胺血栓素A21324血小板4因子CD40配體

thrombospondin組織生長因子β血小板粘附血小板聚集血小板激活血小板凝塊血栓形成過程中血小板的激活及藥物干預(yù)氯吡格雷、噻氯吡啶、西洛他唑安步樂克

阿斯匹林UFH/LMWH、華法令、水蛭素GPIIb/IIIa受體拮抗劑溶栓劑當前47頁，總共78頁。ISIS-2-阿司匹林可顯著降低急性心肌梗死的死亡比例1002003004005006000714212835安慰劑組:568/4300(13.2%)阿司匹林組:461/4295(10.7%)鏈激酶組:448/4300(10.4%)阿司匹林+鏈激酶:343/4292(8.0%)累計血管性死亡例數(shù)隨機分組后的時間（天）BaigentC,Clinicalresearched,1998,316(7141):1337-43

當前48頁，總共78頁。P2Y12受體拮抗劑當前49頁，總共78頁。死亡率(%)天數(shù)（最多至28天)安慰劑+阿司匹林:1845例死亡(8.1%)氯吡格雷+阿司匹林:1726例死亡(7.5%)7%(SE3)相對危險降低(2P=0.03)Lancet2005;366:1607–1621COMMIT/CCS2:雙重抗血小板治療（波立維75mg聯(lián)合ASA）明顯降低STEMI患者住院期間的死亡率十幾年來唯一被證明能夠降低院內(nèi)死亡率的藥物當前50頁，總共78頁。普拉格雷和替格雷諾在STEMI當前51頁，總共78頁。2013年ACC/AHAACS指南：

阿司匹林聯(lián)合P2Y12抑制劑雙聯(lián)抗血小板治療至少12個月P2Y12抑制劑聯(lián)合阿司匹林雙抗治療，應(yīng)盡可能維持>12個月，除非存在高出血風險等禁忌癥（IA）除非存在臨床適應(yīng)癥，不鼓勵A(yù)CS后12個月內(nèi)長期或永久性停用P2Y12抑制劑（IC）氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷三種P2Y12抑制劑均進入指南推薦ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236當前52頁，總共78頁。氯吡格雷治療建議NSTE-ACS患者,不準備進行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負荷劑量300mg，繼之75

mg/天。

除非有出血的高風險，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個月

STEMI患者,無論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予首劑負荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負荷劑量）,繼之75

mg/天，應(yīng)至少持續(xù)兩周14天，可考慮長期治療，如1年當前53頁，總共78頁。9%GPIIb/IIIa受體拮抗劑在ACS中的應(yīng)用：30天死亡/心梗發(fā)生率當前54頁，總共78頁。2011ACC/AHAUA/NSTEMI治療指南I類

確診的UA/NSTEMI患者就診時，接受造影前如未使用阿司匹林以外的第二種抗血小板藥物（如氯吡格雷），可靜脈給予糖蛋白IIb/IIIa抑制劑

IIa類

UA/NSTEMI保守治療的患者使用了氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治療仍有缺血事件復(fù)發(fā)，可以在冠脈造影之前加用糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑。

UA/NSTEMI保守治療的患者，如果使用比伐盧定抗凝治療并且使用了至少300mg氯吡格雷，6小時內(nèi)行冠造或PCI，可不考慮上游靜脈給予糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑。當前55頁，總共78頁。ESC-AMI指南：抗血小板藥物推薦口服阿司匹林ⅠB推薦使用ADP受體阻滯劑，可以選擇ⅠA·普拉格雷，適用于沒有卒中病史，沒有發(fā)生過短暫性腦缺血發(fā)作，年齡小于75歲ⅠB·替格雷諾ⅠB·當沒有普拉格雷和替格雷諾時，或者對普拉格雷和替格雷諾有嚴重禁忌癥的情況下，可以選用氯吡格雷ⅠC當前56頁，總共78頁。如果造影發(fā)現(xiàn)血栓，慢血流，無復(fù)流，或者其它血栓事件，推薦使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑作為補救性措施ⅡaC不推薦常規(guī)使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑作為沒有禁忌癥的直接PCI手術(shù)治療中的肝素抗栓的輔助藥物ⅡbB不推薦對于高危的轉(zhuǎn)運PCI手術(shù)病人在PCI手術(shù)開始前使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑ⅡbB可供選擇的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑包含：

·阿昔單抗

A·依替巴肽（2次彈丸式注射）

B·替羅非班（1次彈丸式注射）

B當前57頁，總共78頁。AdjunctiveAntithromboticTherapytoSupportReperfusionWithPrimaryPCI*Therecommendedmaintenancedoseofaspirintobeusedwithticagreloris81mgdaily.當前58頁，總共78頁。AdjunctiveAntithromboticTherapytoSupportReperfusionWithPrimaryPCI(cont.)*Therecommendedmaintenancedoseofaspirintobeusedwithticagreloris81mgdaily.?Balloonangioplastywithoutstentplacementmaybeusedinselectedpatients.ItmightbereasonabletoprovideP2Y12inhibitortherapytopatientswithSTEMIundergoingballoonangioplastyaloneaccordingtotherecommendationslistedforBMS.(LOE:C).當前59頁，總共78頁。AdjunctiveAntithromboticTherapytoSupportReperfusionWithPrimaryPCI(cont.)當前60頁，總共78頁。AdjunctiveAntithromboticTherapytoSupportReperfusionWithFibrinolyticTherapy當前61頁，總共78頁。抗凝藥物的類型普通肝素（UFH）低分子肝素：那屈肝素（速碧林），達肝素,依諾肝素直接凝血酶抑制劑：水蛭素，比伐盧定，阿加曲班維生素K拮抗劑：華法林新型抗凝藥物：Xa抑制劑（磺達肝癸鈉，利伐沙班，阿哌沙班）凝血酶抑制劑（達比加群脂）當前62頁，總共78頁。AdjunctiveAntithromboticTherapytoSupportReperfusionWithPrimaryPCI(cont.)?TherecommendedACTwithplannedGPIIb/IIIareceptorantagonisttreatmentis200to250s.§TherecommendedACTwithnoplannedGPIIb/IIIareceptorantagonisttreatmentis250to300s(HemoTecdevice)or300to350s(Hemochrondevice).當前63頁，總共78頁?？鼓委?/p>

直接PCI必須使用靜脈抗凝劑ⅠC推薦使用比伐盧定（使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑作為補救性用藥）優(yōu)于使用普通肝素合并一種糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑ⅠB不推薦使用依諾肝素（常規(guī)使用或不常規(guī)使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑）代替普通肝素ⅡbB使用普通肝素（常規(guī)使用或不常規(guī)使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑）必須在沒有使用比伐盧定或依諾肝素前提下使用ⅠC不推薦在直接PCI手術(shù)中使用磺噠肝葵鈉ⅢB不推薦給計劃實施直接PCI手術(shù)病人進行溶栓治療ⅢA當前64頁，總共78頁。隨著ACS抗拴力度增強，

缺血事件↓，而出血并發(fā)癥↑ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.當前65頁，總共78頁。2011年7月BARC出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會

發(fā)布出血定義標準用于心血管臨床試驗

BARC對出血的定義：0型：無出血。1型：非活動性出血，患者無需住院或接受治療，可能包括患者因為出血又未咨詢醫(yī)務(wù)人員而自行停藥的事件。2型：任何未達到3-5級的明顯活動性出血（如出血量多于根據(jù)臨床表現(xiàn)估算的出血量，包括通過影響檢查發(fā)現(xiàn)的出血）。符合以下標準至少一條：需要醫(yī)生給予藥物治療，導(dǎo)致住院或提高治療級別，需要醫(yī)務(wù)人員迅速進行評估。3型：3a：明顯出血及血紅蛋白降至3-5g/dl；需要輸血的明顯出血。

3b：明顯出血及血紅蛋白降至>5g/dl；心臟填塞；需要外科手術(shù)干預(yù)控制的出血（牙科、鼻科、皮膚病或痔瘡除外）；需要靜脈應(yīng)用血管活性物質(zhì)的出血。

3c：顱內(nèi)出血（不包括微出血或出血性轉(zhuǎn)化，包括椎管內(nèi)出血）；經(jīng)尸檢、影像學(xué)檢查或腰椎穿刺證實的出血；損害視力的眼內(nèi)出血。4型：冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)出血：48h內(nèi)圍手術(shù)期顱內(nèi)出血；胸骨閉合后需再次手術(shù)來控制的出血；48h內(nèi)輸全血或濃縮紅細胞>=5U；24h內(nèi)胸導(dǎo)管引流量>=2L5型：致命性出血

5a：可能的致命性出血；臨床疑為致命性出血但無尸檢或影像檢查證實。5b：確定的致命性出血；經(jīng)尸檢或影像學(xué)檢查證實的明顯出血。當前66頁，總共78頁。出血后過早停用抗血小板治療是影響臨床結(jié)局的重要因素32.4%發(fā)生院內(nèi)出血，其中近1/10出院后停用任何抗血小板藥物：出院后停用抗血小板藥物顯著增加6個月死亡/MI/卒中風險(14.3%vs用藥者7.8%，P<0.0001)N=26,451，入選自PURSUIT,PARAGONA&B，SYNERGYPCI亞組分析：過早停用抗血小板治療對院內(nèi)PCI患者長期預(yù)后更具危險性雙聯(lián)抗血小板治療顯著減少死亡等主要臨床終點事件AmHeartJ.2010;160:1056-1064.e2.當前67頁，總共78頁。制訂治療決策應(yīng)綜合考慮出血相關(guān)的危險因素EurHeartJ.2003;24:1815-1823.高齡、腎功能不全顯著增高出血危險變量校正OR95%CIP值年齡(每遞增10歲)1.281.21-1.37<0.0001女性1.431.23-1.66<0.0001腎功能不全史1.481.19–1.840.0004出血史2.831.94–4.13<0.0001平均動脈壓(每遞減20mmHg)1.111.04-1.190.0016老年患者和腎功能不全等特殊人群臨床治療尤其應(yīng)重視出血與缺血平衡當前68頁，總共78頁。出血風險評估的有效工具

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