早產(chǎn)的診斷治療課件

（優(yōu)選）早產(chǎn)的診斷治療課件當(dāng)前1頁(yè)，總共41頁(yè)。早產(chǎn)是很常見(jiàn)的產(chǎn)科并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道，近10年來(lái)，美國(guó)早產(chǎn)的發(fā)生率一直波動(dòng)在10%-11%，我國(guó)的早產(chǎn)發(fā)生率約為6%-7%。早產(chǎn)是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡以及新生兒嚴(yán)重并發(fā)癥的最常見(jiàn)和最主要的原因。早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如腦癱、進(jìn)行性發(fā)育落后、慢性肺部疾病、視覺(jué)及聽(tīng)覺(jué)缺陷也增加。當(dāng)前2頁(yè)，總共41頁(yè)。國(guó)外：早產(chǎn)定義是指妊娠37周前分娩，美國(guó)：采用妊娠24-37周分娩為早產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)：妊娠滿28周至不足37周間分娩稱為早產(chǎn)。隨著我國(guó)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)水平的提高，低于妊娠28周出生的新生兒存活率不斷增加，我國(guó)早產(chǎn)孕周的確定范圍也應(yīng)加以調(diào)整。當(dāng)前3頁(yè)，總共41頁(yè)。我國(guó)早產(chǎn)干預(yù)處理存在的問(wèn)題：多數(shù)基于患者的臨床主訴，缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)臨床上存在過(guò)度診斷和過(guò)度治療的情況。提倡妊娠晚期有不規(guī)律宮縮等臨床表現(xiàn)時(shí)，客觀指標(biāo)：陰道檢查以了解宮頸管有無(wú)變化；陰道分泌物的微生物學(xué)檢查、胎兒纖連蛋白的測(cè)定，以及采用B超測(cè)定宮頸管長(zhǎng)度、內(nèi)口擴(kuò)張情況等符合早產(chǎn)臨產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)再啟動(dòng)治療。當(dāng)前4頁(yè)，總共41頁(yè)。產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素促胎兒肺成熟的應(yīng)用：優(yōu)點(diǎn)：減少了NRDS

缺點(diǎn)：反復(fù)大量應(yīng)用導(dǎo)致嬰幼兒遠(yuǎn)期的不良結(jié)局不同宮縮抑制劑的應(yīng)用：優(yōu)點(diǎn)：延長(zhǎng)孕周，降低早產(chǎn)率缺點(diǎn)：均存在一定的副作用，不適合長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗生素的應(yīng)用：并不能延長(zhǎng)孕周和降低早產(chǎn)率不建議對(duì)未破膜的早產(chǎn)孕婦常規(guī)應(yīng)用抗生素胎膜早破的診治原則當(dāng)前5頁(yè)，總共41頁(yè)。一、早產(chǎn)的定義妊娠滿28周至不足37周間分娩稱為早產(chǎn)。分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)兩種；自發(fā)性早產(chǎn)包括未足月分娩和未足月胎膜早破；治療性早產(chǎn)為妊娠并發(fā)癥或合并癥；需要提前終止妊娠當(dāng)前6頁(yè)，總共41頁(yè)。二、早產(chǎn)的診斷及預(yù)測(cè)早產(chǎn)的診斷(1)早產(chǎn)：妊娠滿37周前分娩稱為早產(chǎn);(2)早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠晚期(<37周)出現(xiàn)規(guī)律宮縮

(每20分鐘4次或60分鐘8次)，同時(shí)伴有宮頸的進(jìn)行性改變(宮頸容受度≥80%,伴宮口擴(kuò)張)。當(dāng)前7頁(yè)，總共41頁(yè)。二、早產(chǎn)的診斷及預(yù)測(cè)出現(xiàn)宮縮超聲檢測(cè)宮頸長(zhǎng)度陰道后穹隆分泌物fFN聯(lián)合應(yīng)用24h內(nèi)禁止性交當(dāng)前8頁(yè)，總共41頁(yè)。二、早產(chǎn)的診斷及預(yù)測(cè)途徑：經(jīng)陰道（首選）、經(jīng)腹，會(huì)陰（可疑前置胎盤(pán)、胎膜早破、生殖道感染）正常值：經(jīng)腹：3.2-5.3cm;經(jīng)陰道：3.2-4.8cm；經(jīng)會(huì)陰：2.9-3.5cm有先兆早產(chǎn)癥狀者：

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)先兆早產(chǎn)孕婦或具有早產(chǎn)高危因素孕婦的早產(chǎn)預(yù)測(cè)認(rèn)為：宮頸長(zhǎng)度>3.0cm是排除早產(chǎn)發(fā)生的較可靠指標(biāo)。漏斗狀宮頸內(nèi)口，可能是暫時(shí)的，伴有宮頸長(zhǎng)度的縮短才有臨床預(yù)測(cè)意義。

(1)超聲檢測(cè)宮頸長(zhǎng)度及宮頸內(nèi)口有無(wú)開(kāi)大當(dāng)前9頁(yè)，總共41頁(yè)。二、早產(chǎn)的診斷及預(yù)測(cè)fFN為糖蛋白，由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成分泌，對(duì)胎膜起到黏附作用。正常妊娠20w陽(yáng)性妊娠22-35w間陰性孕36w后陽(yáng)性意義在于它的陰性預(yù)測(cè)值和近期預(yù)測(cè)的意義。有先兆早產(chǎn)癥狀者，胎膜未破，宮頸長(zhǎng)度<3.0cm者可進(jìn)一步檢測(cè)fFN，若fFN陽(yáng)性，則早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加(2)胎兒纖維連接蛋白(fFN)的測(cè)定：(3)宮頸長(zhǎng)度和fFN檢測(cè)聯(lián)合應(yīng)用當(dāng)前10頁(yè)，總共41頁(yè)。二、早產(chǎn)的診斷及預(yù)測(cè)孕24-35w＋有先兆早產(chǎn)癥狀＋

fFN陽(yáng)性敏感度50%左右，特異度為80%-90%1周內(nèi)分娩的敏感度為71%，特異度為89%。孕24-35周＋

先兆早產(chǎn)癥狀＋

fFN陰性，1周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測(cè)值為98%，2周之內(nèi)不分娩為95%。(2)胎兒纖維連接蛋白(fFN)的測(cè)定：當(dāng)前11頁(yè)，總共41頁(yè)。三、早產(chǎn)的高危因素(1)早產(chǎn)史;(2)晚期流產(chǎn)史;(3)年齡<18歲或>40歲;(4)患有軀體疾病和妊娠并發(fā)癥;(5)體重過(guò)輕(體重指數(shù)≤18kg/m2);(6)無(wú)產(chǎn)前保健經(jīng)濟(jì)狀況差;(7)吸毒或酗酒者;(8)孕期長(zhǎng)期站立，特別是每周站立超過(guò)40h;(9)有生殖道感染或性傳播感染高危史，或合并性傳播疾病如梅毒等;(10)多胎妊娠;(11)助孕技術(shù)后妊娠;(12)生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形。當(dāng)前12頁(yè)，總共41頁(yè)。四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療臥床休息；糖皮質(zhì)激素；宮縮抑制劑；廣譜抗生素的應(yīng)用；胎兒的監(jiān)測(cè)；孕婦的監(jiān)測(cè)；當(dāng)前13頁(yè)，總共41頁(yè)。四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療－－糖皮質(zhì)激素

促胎肺成熟，同時(shí)也能促進(jìn)胎兒其他組織發(fā)育。對(duì)于治療性早產(chǎn)前及有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦：降低新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)、腦室出血(IVH)、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等風(fēng)險(xiǎn)，新生兒死亡率，并不增加感染率。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征：(1)妊娠未滿34周、7d內(nèi)有早產(chǎn)分娩可能者;(2)孕周>34周但有臨床證據(jù)證實(shí)胎肺未成熟者;(3)妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者。當(dāng)前14頁(yè)，總共41頁(yè)。四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療－－糖皮質(zhì)激素藥物：地塞米松；倍他米松用藥途徑：肌注、羊膜腔內(nèi)注射應(yīng)用方法：地塞米松5mg，im,q12x2d，或倍他米松12mg，im,qdx2d，或地塞米松10mg,羊膜腔內(nèi)注射,1次羊膜腔內(nèi)注射的方法適用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠則適用:地塞米松5mg，im,q8h1x2d;或倍他米松12mg，im，q18hx3次。當(dāng)前15頁(yè)，總共41頁(yè)。四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療－－糖皮質(zhì)激素副作用(1)孕婦血糖升高;(2)降低母、兒免疫力。多療程應(yīng)用可能對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生一定的影響，所以，不推薦產(chǎn)前反復(fù)、多療程應(yīng)用。禁忌證：臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者。當(dāng)前16頁(yè)，總共41頁(yè)。四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療－－宮縮抑制劑能延長(zhǎng)孕周2-7d，但并不降低早產(chǎn)率。有助于將胎兒在宮內(nèi)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到有NICU設(shè)備的醫(yī)療中心，并能保證產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。所有宮縮抑制劑均有不同程度的副作用而不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，目前無(wú)一線用藥。常用的宮縮抑制劑包括：硫酸鎂β腎上腺素能受體激動(dòng)劑吲哚美辛硝苯地平縮宮素拮抗劑等當(dāng)前17頁(yè)，總共41頁(yè)。四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療－－宮縮抑制劑鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動(dòng)，松弛平滑肌。孕期用藥屬于B類。(1)用法：首次劑量為5g，半小時(shí)內(nèi)靜脈滴入，此后以靜脈點(diǎn)滴2g/h的速度滴入，宮縮抑制后繼續(xù)維持4-6h后可改為l/h，宮消失后繼續(xù)點(diǎn)滴12h.(2)禁忌證：重癥肌無(wú)力、腎功能不全、近期心肌梗死史和心肌病硫酸鎂當(dāng)前18頁(yè)，總共41頁(yè)。四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療－－宮縮抑制劑(3)應(yīng)用硫酸鎂的副作用孕婦：發(fā)熱、潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌無(wú)力、低血壓、運(yùn)動(dòng)反射減弱、嚴(yán)重者呼吸抑制、肺水腫、心跳停止;胎兒：無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)(NST)無(wú)反應(yīng)型增加，胎心率變異減少，基線下降，呼吸運(yùn)動(dòng)減少;新生兒：呼吸抑制、低Apgar評(píng)分、腸蠕動(dòng)降低、腹脹;硫酸鎂當(dāng)前19頁(yè)，總共41頁(yè)。四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療－－宮縮抑制劑(4)應(yīng)用硫酸鎂時(shí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：孕婦尿量、呼吸、心率、膝腱反射，Mg2+濃度;血鎂濃度，血鎂濃度過(guò)高可抑制呼吸，嚴(yán)重者可使心跳停止。應(yīng)用硫酸鎂時(shí)需準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣10ml用于解毒備用。硫酸鎂當(dāng)前20頁(yè)，總共41頁(yè)。四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療－－宮縮抑制劑利托君(其他名稱：羥芐羥麻黃堿)刺激子宮及全身的腎上腺素能β受體，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，從而抑制子宮平滑肌的收縮。孕期用藥屬于B類。β腎上腺素能受體激動(dòng)劑當(dāng)前21頁(yè)，總共41頁(yè)。四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療－－宮縮抑制劑絕對(duì)禁忌證孕婦心臟病、肝功能異常、子癇前期、產(chǎn)前出血、未控制的糖尿病、心動(dòng)過(guò)速、低血鉀、肺動(dòng)脈高壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、絨毛膜羊膜炎。相對(duì)禁忌證糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動(dòng)過(guò)速。β腎上腺素能受體激動(dòng)劑當(dāng)前22頁(yè)，總共41頁(yè)。四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療－－宮縮抑制劑用法：利托君100mg葡萄糖液體500ml0.05mg/min

ivgtt以后每隔10-15min增加0.05mg/min，直至0.35mg/min，至宮縮停止后，繼續(xù)維持12h，逐漸減量后改口服。如心率≥140次應(yīng)停藥。

β腎上腺素能受體激動(dòng)劑當(dāng)前23頁(yè)，總共41頁(yè)。四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療－－宮縮抑制劑副作用－孕婦心動(dòng)過(guò)速、震顫、心悸、心肌缺血、焦慮、氣短、頭痛、惡心、嘔吐、低血鉀、高血糖、肺水腫;副作用－胎兒心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心肌缺血、高胰島素血癥副作用－新生兒心動(dòng)過(guò)速、低血糖、低鈣、高膽紅素血癥、低血壓、顱內(nèi)出血。β腎上腺素能受體激動(dòng)劑當(dāng)前24頁(yè)，總共41頁(yè)。四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療－－宮縮抑制劑監(jiān)測(cè)指標(biāo)：心電圖、血糖、血鉀、心率、血壓、肺部情況用藥前后監(jiān)測(cè)指標(biāo)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心絞痛癥狀及尿量總液體限制在2400ml/24hβ腎上腺素能受體激動(dòng)劑當(dāng)前25頁(yè)，總共41頁(yè)。四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療－－宮縮抑制劑(1)用法：首次負(fù)荷量30mg

po或10mg舌下含，1次20min連續(xù)4次。90min后改為10-20mg/4-6h口服，或10mg/4-6h舌下含應(yīng)用不超過(guò)3d。(2)副作用：血壓下降、心悸、胎盤(pán)血流減少、胎心率減慢。(3)禁忌證：心臟病、低血壓和腎臟病硝苯地平：鈣通道阻滯劑，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降而抑制宮縮。孕期用藥屬于C類。當(dāng)前26頁(yè)，總共41頁(yè)。四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療－－宮縮抑制劑吲哚美辛：為非甾體類抗炎藥，前列腺素(PG)合成酶抑制劑。使PG水平下降、減少宮縮孕期用藥屬于B/D類。用法：150-300mg/d首次負(fù)荷量為100-200mg，直腸給藥，吸收快;或50-100mg口服，以后25-50mg/4-6h限于妊娠32周前短期內(nèi)應(yīng)用。當(dāng)前27頁(yè)，總共41頁(yè)。四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療－－宮縮抑制劑吲哚美辛副作用－孕婦主要是消化道反應(yīng)，惡心、嘔吐和上腹部不適等陰道出血時(shí)間延長(zhǎng)，分娩時(shí)出血增加;吲哚美辛－禁忌證：消化道潰瘍、吲哚美辛過(guò)敏者、凝血功能障礙及肝腎疾病吲哚美辛副作用－胎兒：如果在妊娠34周后使用，PG水平下降使動(dòng)脈導(dǎo)管收縮、狹窄，胎兒心臟衰竭和肢體水腫，腎臟血流減少，羊水過(guò)少等當(dāng)前28頁(yè)，總共41頁(yè)。四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療－－宮縮抑制劑阿托西班(縮宮素受體拮抗劑)阿托西班為縮宮素衍生物，與縮宮素競(jìng)爭(zhēng)縮宮素受體而起到抑制宮縮的作用。與其他3種不同的β交感神經(jīng)藥物相比，阿托西班的副反應(yīng)發(fā)生率較低，在歐洲已作為子宮收縮抑制劑應(yīng)用于臨床，但其更廣泛的應(yīng)用有待進(jìn)一步評(píng)估。當(dāng)前29頁(yè)，總共41頁(yè)。四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療－－抗生素雖然早產(chǎn)的主要原因是感染所致；但研究顯示，抗生素并不能延長(zhǎng)孕周及降低早產(chǎn)率。對(duì)有早產(chǎn)史或其他早產(chǎn)高危孕婦，應(yīng)結(jié)合病情個(gè)體化地應(yīng)用抗生素。對(duì)胎膜早破的先兆早產(chǎn)孕婦建議常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染早產(chǎn)感染抗生素個(gè)體化當(dāng)前30頁(yè)，總共41頁(yè)。四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療－－胎兒/孕婦的監(jiān)測(cè)主要監(jiān)護(hù)胎兒狀態(tài)包括羊水量和臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)及胎兒生物物理評(píng)分；及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫；并可通過(guò)超聲測(cè)量評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和估計(jì)胎兒體重。生命體征的監(jiān)測(cè)，尤其體溫和脈搏的監(jiān)測(cè)；?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)感染的跡象；定期復(fù)查血、尿常規(guī)及C反應(yīng)蛋白等。胎兒孕婦當(dāng)前31頁(yè)，總共41頁(yè)。四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療－－分娩時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于不可避免的早產(chǎn)，應(yīng)停用一切宮縮抑制劑。當(dāng)延長(zhǎng)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒不成熟的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)選擇及時(shí)終止妊娠。妊娠<34周時(shí)根據(jù)個(gè)體情況決定是否終止妊娠。如有明確的宮內(nèi)感染則應(yīng)盡快終止妊娠。對(duì)于≥34周的患者可以順其自然。當(dāng)前32頁(yè)，總共41頁(yè)。四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療－－分娩方式的選擇分娩方式的選擇應(yīng)與孕婦及家屬充分溝通，有剖宮產(chǎn)指征者可行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，但應(yīng)在估計(jì)早產(chǎn)兒有存活可能性的基礎(chǔ)上實(shí)施。陰道分娩應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胎心、慎用可能抑制胎兒呼吸的鎮(zhèn)靜劑。第二產(chǎn)程常規(guī)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。應(yīng)用宮縮抑制劑者，需防止產(chǎn)后出血。早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)新生兒ICU(NICU)或請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行新生兒診治。當(dāng)前33頁(yè)，總共41頁(yè)。五、早產(chǎn)胎膜早破

定義：指在妊娠37周以前，未臨產(chǎn)而發(fā)生的胎膜破裂，主要由感染引起。診斷：通過(guò)臨床表現(xiàn)、病史和簡(jiǎn)單的試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行。病史對(duì)于早產(chǎn)胎膜早破的診斷十分重要，應(yīng)詳細(xì)了解病史。陰道分泌物的二硝基苯基偶氮萘酚二磺酸鈉試紙?jiān)囼?yàn)，檢測(cè)pH≥7。取陰道穹隆液池內(nèi)的液體置玻璃片，干后顯微鏡下觀察有羊水結(jié)晶。上述試驗(yàn)均為陽(yáng)性，其診斷早產(chǎn)胎膜早破的準(zhǔn)確率為93.1%。當(dāng)前34頁(yè)，總共41頁(yè)。五、早產(chǎn)胎膜早破宮內(nèi)感染的診斷：判斷有無(wú)絨毛膜羊膜炎主要依據(jù)臨床診斷。分娩后胎盤(pán)、胎膜和臍帶行病理檢查，剖宮產(chǎn)術(shù)中行宮腔及新生兒耳拭子做細(xì)菌培養(yǎng)可以幫助確診，并可作為選用抗生素時(shí)的參考。臨床診斷指標(biāo)如下(有以下3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者即可診斷)：(1)體溫升高≥38℃，(2)脈搏≥110次，(3)胎心率>160次或<120次，(4)血白細(xì)胞升高達(dá)15×109/L或有核左移，(5)C反應(yīng)蛋白水平上升，(6)羊水有異味，(7)子宮有壓痛。當(dāng)前35頁(yè)，總共41頁(yè)。五、早產(chǎn)胎膜早破處理：藥物治療前需要作陰道細(xì)菌培養(yǎng)。(1)抗生素：其作用肯定，可以降低新生兒病率和病死率，以及產(chǎn)褥感染的發(fā)生率。首選青霉素類藥物，青霉素過(guò)敏者改用頭孢類抗生素。(2)糖皮質(zhì)激素：臨床上無(wú)明顯宮內(nèi)感染征象，即可應(yīng)用，方法和劑量同早產(chǎn)。當(dāng)前36頁(yè)，總共41頁(yè)。五、早產(chǎn)胎膜早破處理：藥物治療前需要作陰道細(xì)菌培養(yǎng)。(3)宮縮抑制劑：如無(wú)宮縮不必應(yīng)用，如有宮縮而妊娠<34周，無(wú)臨床感染征象可以短期應(yīng)用。(4)終止妊娠：妊娠<34周者，如果無(wú)宮內(nèi)感染應(yīng)期待，使用糖皮質(zhì)激素和抗生素，并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母、兒狀況，如發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)立即終止妊娠。對(duì)于無(wú)NICU醫(yī)院，如果患者短期內(nèi)無(wú)分娩的可能，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)至有NICU的醫(yī)院。妊娠>34周，不需常規(guī)進(jìn)行保胎，順其自然。當(dāng)前37頁(yè)，總共41頁(yè)。六、早產(chǎn)的預(yù)防