前交叉韌帶重建后的早期康復(fù)

前交叉韌帶重建后的早期康復(fù)第一頁，共十九頁，2022年，8月28日

前交叉韌帶（ACL)重建后的長期療效取決于重建方法及術(shù)后康復(fù)，手術(shù)方法方面已有大量的生物力學(xué)及臨床研究，包括選擇合適的移植物、適當(dāng)?shù)囊浦膊课患翱煽抗潭ǖ?，但對術(shù)后康復(fù)的研究較少。然而，康復(fù)對于移植物的愈合及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。本文就早期康復(fù)對重建后ACL愈合作用的研究現(xiàn)狀作一綜述。

第二頁，共十九頁，2022年，8月28日一、正常ACL在康復(fù)訓(xùn)練時的生物力學(xué)特征了解正常ACL的生物力學(xué)特征是制定重建措施及康復(fù)計劃的基礎(chǔ)，Beynnon和Fleming等選擇局麻下(下肢可自主活動)膝關(guān)節(jié)鏡檢查的志愿者(無ACL損傷史)為實驗對象，將傳感器置于ACL上，令實驗者作康復(fù)活動。測量ACL應(yīng)變。結(jié)果表明，胭繩肌等長收縮，無論膝關(guān)節(jié)取任何姿勢及任何收縮力都不改變ACL的應(yīng)變，伸肌收縮對ACL應(yīng)變值有影響且與膝關(guān)節(jié)屈曲角度及伸肌收縮力大小相關(guān)。第三頁，共十九頁，2022年，8月28日

當(dāng)股四頭肌等長收縮練習(xí)時．膝關(guān)節(jié)從完全伸直位到60。屈曲時牽拉ACL；當(dāng)股四頭肌等張收縮練習(xí)時，膝關(guān)節(jié)從完全伸直位到50。屈曲時牽拉ACL；當(dāng)膝關(guān)節(jié)接近伸直時，股四頭肌等長及等張收縮均使ACL的應(yīng)變值最大。當(dāng)主動伸、屈膝關(guān)節(jié)時不負重、不伴有跨越膝關(guān)節(jié)的肌肉同時收縮、開放運動鏈訓(xùn)練時，ACL的應(yīng)變值明顯增加。第四頁，共十九頁，2022年，8月28日相反，當(dāng)下蹲時完全負重、跨越膝關(guān)節(jié)的肌肉同時收縮、閉合運動鏈訓(xùn)練時，阻力逐漸增加,ACL的應(yīng)變值無明顯改變，騎自行車為另一種閉合運動鏈訓(xùn)練。ACL應(yīng)變值同樣無明顯改變。這些發(fā)現(xiàn)表明．ACL重建后．騎自行車及下蹲等閉合運動鏈練習(xí)增加肌肉活動而不增加ACL應(yīng)變。雖然重建ACL愈合過程中的應(yīng)變安全極限尚未確

定，但這些實驗對于指導(dǎo)康復(fù)計劃有一定意義。

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Butler等的靈長類動物模型實驗表明．最初6周內(nèi)重建的ACL極限強度及線性剛度明顯減?。院箅S著時間推移逐漸增加，但達不到正常的ACL水平。

Ballock等報道用狗、兔及靈長類動物的髕韌帶重建ACL．1年后實驗側(cè)極限負載為對照側(cè)的l1％～15％，剛度為對照側(cè)的13％～57％。了解重建ACL的生物力學(xué)特征是為了進一步了解重建ACL的功能，即控制膝關(guān)節(jié)前移位的功能。二、ACL重建后的生物學(xué)及生物力學(xué)特性第六頁，共十九頁，2022年，8月28日

以上實驗表明動物ACL重建愈合過程中，膝關(guān)節(jié)前移位松弛性增加。但動物實驗的生物力學(xué)的特性與人不完全相同。Rougraf等報道人體內(nèi)髕腱移植后3～8周，絕大部分移植物在組織學(xué)上與髕腱組織相似，這說明在愈合過程中人的髕腱移植物大部分存活，而不同于在動物愈合過程中經(jīng)歷完全壞死階段。第七頁，共十九頁，2022年，8月28日

Beynnon等報道用骨-髕腱一骨(B—PT—B)自體移植重建ACL。8個月后其極限負載及線性剛度接近正常對照側(cè)，膝關(guān)節(jié)移植前、后穩(wěn)定性稍增大，說明用B—PT-B重建ACL在人體比動物效果好。第八頁，共十九頁，2022年，8月28日

早期研究報道，在有控制的負重下．可促進肌腱及韌帶修復(fù)的速度及質(zhì)量，如使膠原基質(zhì)及修復(fù)細胞沿負重線有序排列，能迅速恢復(fù)到正常組織的DNA含量、膠原合成及強度，過度負載可使修復(fù)韌帶斷裂．抑制修復(fù)。第九頁，共十九頁，2022年，8月28日三、ACL重建后康復(fù)的臨床研究

ACL重建后基礎(chǔ)研究及臨床觀察表明．制動膝關(guān)節(jié)限制了膝周肌肉收縮，導(dǎo)致療效較差，早期活動有利于減輕疼痛、減少關(guān)節(jié)軟骨副反應(yīng)、防止關(guān)節(jié)攣縮。第十頁，共十九頁，2022年，8月28日Shelboume等的回顧性觀察研究表明，強化康復(fù)訓(xùn)練(包括術(shù)后立即全負重行走，8周后恢復(fù)體育鍛煉)比保守康復(fù)更有效。Barber—Westin等作一回顧性研究，將康復(fù)過程分四個階段，第一階段(術(shù)后7～9周)扶拐輔助行走、部分負重及連續(xù)被動活動膝關(guān)節(jié)；第二階段(術(shù)后9～16周)早期強度訓(xùn)練；第三階段(術(shù)后16～52周)加強強度訓(xùn)練；完成第三階段后進人第四階段即恢復(fù)體育訓(xùn)練。第十一頁，共十九頁，2022年，8月28日用KT一1000型關(guān)節(jié)測量器，測量單獨用自體B—PT．B重建ACL的實驗者，54％膝關(guān)節(jié)前移>3mm(正常值≤3mm)；自體B—PT—B重建ACL加用髂脛束關(guān)節(jié)外加強的實驗者。28％膝關(guān)節(jié)前移>3mm，這種關(guān)節(jié)前移增大一半持續(xù)到1年．另一半持續(xù)到1年后，這說明至少2～4年隨訪才能評定臨床效果第十二頁，共十九頁，2022年，8月28日Barber—Westin等又在前述四個階段的康復(fù)基礎(chǔ)上加強訓(xùn)練，第一階段(術(shù)后4～8周)扶拐輔助行走加閉合運動鏈練習(xí)，如下蹲、直腿抬高、等長收縮股四頭肌等；第二階段(術(shù)后4～8N至12—16周)增加本體感覺、平衡及步態(tài)訓(xùn)練；第三階段(術(shù)后12～16周至24～52周)跑步、爬樓梯、騎自行車(逐漸增加阻力)；第四階段(24—52周后)可恢復(fù)體育活動。2年后隨訪。第十三頁，共十九頁，2022年，8月28日

用KT一1000型關(guān)節(jié)測量器測量關(guān)節(jié)松弛度．85％實驗者<3mm(測量值減去正常變異)，10％為3．0～5．5mm．5％>5．5mm，得出用自體B—PT．B重建ACL后加強四階段康復(fù)優(yōu)于前述康復(fù)且療效可靠的結(jié)論第十四頁，共十九頁，2022年，8月28日

Howell等報道用半腱肌和股薄肌重建ACL．康復(fù)程序包括術(shù)后1～2d連續(xù)被動活動，以后足趾著地負重3周．4周后全負重，8～10周直線跑步，4個月后恢復(fù)體育鍛煉。術(shù)后4個月及2年隨訪，用KT-1000型關(guān)節(jié)測量器測量關(guān)節(jié)松弛度，分別為18％和l1％實驗者大于正常(≥3mil1)，軸移實驗陽性率分別為l1％和10％。術(shù)后4個月及2年的大腿周徑及關(guān)節(jié)活動范圍相似，得出結(jié)論為用半腱肌及股薄肌ACL重建術(shù)4個月后恢復(fù)工作及進行體育鍛煉是安全的。第十五頁，共十九頁，2022年，8月28日Rosen等對ACL重建后立即與術(shù)后1月CPM康復(fù)作前瞻性隨機研究，指出ACL重建后立即CPM康復(fù)對膝關(guān)節(jié)松弛無影響，關(guān)節(jié)滲出、出血、軟組織腫脹及膝關(guān)節(jié)活動范圍等兩組無差別，關(guān)節(jié)活動范圍及KT一1000測量相同。Jorgensen等前瞻性隨機研究負重對髂脛束重建ACL后的影響，比較術(shù)后立即負重與術(shù)后5周內(nèi)不負重(5～9周逐漸負重達全負重)的療效，2年后隨訪發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)松弛及活動水平無差別。第十六頁，共十九頁，2022年，8月28日Tyier等前瞻性隨機研究B—PT．B重建ACL．對照比較術(shù)后立即負重與延遲2周負重，發(fā)現(xiàn)兩組關(guān)節(jié)松弛度(KT．1000測量)相同，立即負重組減少髕股疼痛發(fā)生率。這些研究說明術(shù)后立即負重不會對重建ACL產(chǎn)生過大負荷，不影響移植物的愈合及穩(wěn)定還可減少髕股疼痛的發(fā)生Bynum等前瞻性隨機對照比較B—PT—B重建ACL后開放運動鏈與閉合運動鏈康復(fù)，1年后隨訪。閉合運動鏈組比開放運動鏈組膝關(guān)節(jié)松弛度(KT．1000測量)更接近正常，恢復(fù)正常體育活動更早。

第十七頁，共十九頁，2022年，8月28日Brandsson等前瞻性隨機研究比較應(yīng)用與不應(yīng)用支具康復(fù)，如術(shù)后3周用支具康復(fù)與不用支具比較，前者較后者明顯減少腫脹、關(guān)節(jié)內(nèi)出血、傷口裂開的發(fā)生，并減輕疼痛。Beynnon及Fleming等研究亦報道閉合運動鏈訓(xùn)練(如下蹲)逐漸促進康復(fù)，而對增加ACL應(yīng)變不明顯；開放運動鏈訓(xùn)練(如等張收縮股四頭肌)逐漸增加阻力，明顯增加ACL應(yīng)變值。