代謝綜合癥的健康管理

檢后代謝綜合征人群診療管理路徑及技術(shù)解決方案前言

隨著人們生活水平的提高及生活方式的改變，近年來我國慢性病患病率逐年增加。越來越多的循證依據(jù)提示早期檢測和積極干預(yù)可有效地延緩慢性病發(fā)生及發(fā)展。如何利用體檢中心的平臺，應(yīng)用好現(xiàn)有的適宜技術(shù)，對體檢人群進(jìn)行疾病篩查并采取針對性地干預(yù)措施，實現(xiàn)最大限度地減少慢性病的發(fā)生和發(fā)展，是我們亟待研究的重要課題之一。主要內(nèi)容代謝綜合征的概念及臨床特征代謝綜合征的流行趨勢代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)代謝綜合征的病因及危害代謝綜合征的防治代謝綜合征的診療管理路徑代謝綜合征的健康管理要點(diǎn)代謝綜合征的概念代謝綜合征

(MetabolicSyndrome,MS)

是一種臨床證候群，是一組代謝起源的相互關(guān)聯(lián)的危險因素的集合，這些因素直接促進(jìn)動脈粥樣硬化性疾病，也增加發(fā)生2型糖尿病的危險?！袊扇搜惓７乐沃改?007X綜合征(Reaven,1988)葡萄糖耐量受損高胰島素血癥高甘油三酯低高密度脂蛋白膽固醇高血壓MS的臨床特征

一、與心血管病有關(guān)的組成成分1．肥胖,尤其是內(nèi)臟型肥胖2．胰島素抵抗，可伴代償性高胰島素血癥3．高血糖，包括糖尿病及糖調(diào)節(jié)受損MS是心血管病的多種代謝危險因素在個體內(nèi)集結(jié)的狀態(tài)MS的臨床特征4．血脂紊亂(高TG血癥、低HDL-C血癥)5．高血壓6．高尿酸血癥7．血管內(nèi)皮功能缺陷、低度炎癥狀態(tài)及凝溶異常(微量白蛋白尿、CRP及PAI-1增高等)MS的臨床特征二、可伴MS的疾病1．非酒精性脂肪肝病，可發(fā)展至非酒精

性脂肪肝炎2．多囊卵巢綜合征3．痛風(fēng)4．遺傳性或獲得性脂肪萎縮癥代謝綜合征的流行趨勢美國不同年齡層次

代謝綜合征的發(fā)病率我國十四省市成人代謝綜合征

流行狀況調(diào)查我國十四省市成人代謝綜合征患病率我國十四省市成人代謝綜合征

流行狀況調(diào)查代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)代謝綜合征的3種診斷標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)WHO（1999）NCEP-ATPⅢ（2005）IDF（2005）初選人群高血糖及胰島素抵抗人群全人群中心性肥胖人群組成成分?jǐn)?shù)初選人群中至少2項其他組分至少3項初選人群中至少2項其他組分肥胖BMI(kg/m2)腰圍(cm)腰臀比>30及/或－>0.90(男)，>0.85(女－不同人種采用特定的腰圍，華人：男≥90cm，女≥80cm－－不同人種采用特定的腰圍切華人：男≥90cm，女≥80cm－血脂紊亂TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)≥1.70及（或）<0.9(男)，<1.0(女)≥1.70b或接受相應(yīng)的調(diào)脂治療者<1.04(男)，<1.30(女)≥1.7b或接受相應(yīng)的調(diào)脂治療者<1.03(男)，<1.29(女)或接受相應(yīng)的調(diào)脂治療者高血壓(mmHg)≥140/90≥130/85及/或已確診為高血壓并治療者≥130/85及/或已確診為高血壓并治療者高血糖FBG(mmol/L)2hBG(mmol/L)≥6.1及/或≥7.8及/或已確診為糖尿病并治療者≥5.6及/或已確診為糖尿病并治療者－≥5.6及/或已確診為糖尿病并治療者－胰島素抵抗高胰島素正糖鉗夾試驗的M值上四分位數(shù)－－微量白蛋白尿尿白蛋白（μg/min）尿白蛋白/肌酐（mg/g）≥20≥30－－－－CDS(2004)關(guān)于代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會關(guān)于代謝綜合征的建議.中華糖尿病雜志.2004.12:156-160

下列4項組成成分中的3項或全部者：

1.超重和(或)肥胖：BMI≥25(kg／m2)

2.高血糖：FPG≥6.1mmol/L及(或)2hPG≥7.8mmol/L,及(或)已確診為DM并治療者

3.高血壓：BP≥140/90mmHg或已確診高血壓并治療者

4.血脂紊亂：TG≥1.7mmol/L和/或

HDL-C:男<0.9mmol/L，女性<1.0mmol/L2007年中國成人血脂異常防治指南

具備以下三項或更多腹型肥胖：腰圍男性：女性：>90cm>85cm

血TG≥1.70mmoL／L（150mg／dl）血HDL-C<1.04mmoL／L（40mg／dl）BP≥130／85mmHgFPG

或2hPG

或有糖尿病史≥6.1mmoL／L（110mg／dl）≥7.8mmoL／L（140mg／dl）代謝綜合征的病因及危害伴MS的IGT人群發(fā)生2型糖尿病的幾率更高

SanAntonioHeartStudyP<0.001P=0.018P<0.001DiabetesCare26;3153-3159,2003MS的危害:致動脈粥樣硬化因子的網(wǎng)絡(luò)動脈粥樣硬化McFarlaneS,etal.JClinEndocrinolMetab2001;86:713–718.遺傳因素環(huán)境因素胰島素抵抗高血糖血脂代謝異常高血壓內(nèi)皮功能異常/微量白蛋白尿低纖維蛋白溶解能力炎癥中心性肥胖驅(qū)動環(huán)節(jié)代謝綜合征—

火山未爆發(fā)時

心腦血管事件發(fā)病代謝綜合征的防治預(yù)防臨床心血管疾病及2型糖尿病的發(fā)生對已有心血管疾病者則預(yù)防心血管事件再發(fā)主要目標(biāo)：防治原則：首先啟動生活方式干預(yù)然后是針對各種危險因素的藥物治療運(yùn)動飲食肥胖Ⅱ型糖尿病可防：前瞻性研究證據(jù)戒煙12年的隨訪（2，655，830人）糖尿病風(fēng)險：吸煙者（20支/天）比非吸煙者70%U.S.DepartmentofHealthandHumanServices劇烈運(yùn)動=1/周,糖尿病危險性降低25%

(Lancet1991,338:774-8,JAMA1992,268:63-7)攝入大量全脂，尤其飽和脂肪酸,增加IGT/Ⅱ型糖尿病危險(DiabetesCare1995,18:1104-12)女性2型糖尿病的相對危險性（RR）(ref.BMI﹤22kg/m2）BMI22-2324-25>31RR3.05.040.0(AnnMed,Int

1995,122:481-6)

強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病高危人群生活方式干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生研究例數(shù)人群年齡RRR（％）DPS522IGT；BMI≥255558DPP2161IGT，BMI≥24，F(xiàn)PG≥5.35158大慶577IGT4541ExpertOpin.Pharmacother.(2007)8(11):3147-3158里程碑式研究潘孝仁等.中華內(nèi)科雜志1996;34(2):108-112.n=133n=130n=141n=126生活方式的干預(yù)可預(yù)防糖尿病的發(fā)生

（大慶糖尿病預(yù)防研究1986-1992）生活方式調(diào)整治療的降壓效果干預(yù)手段推薦收縮壓降低范圍減輕體重

保持正常的體重（BMI，18.5－24.9）5-20mmHg/下降10KG體重采用DASH飲食計劃多攝入水果、蔬菜以及低飽和脂肪和總脂肪含量少的低脂奶產(chǎn)品8-14mmHg限制鈉的攝入減少每日鈉的攝入，不超過6g2-8mmHg增加體力活動參加規(guī)律的有氧運(yùn)動如快步走（每周3-5天，每天30分鐘）4-9mmHg限制每日酒精攝入量每日酒精不超過30ml2-4mmHgBMI(體重指數(shù))=體重/身高2(kg/m2)各種可改變危險因素對腦卒中的影響*Basedonestimated700,000annualstrokes.1.GorelickPB.ArchNeurol.1995;52:347-355.

2. GorelickPB.Stroke.2002;33:862-875.改變危險因素一年可以預(yù)防的腦卒中數(shù)目345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血壓膽固醇吸煙房顫HeavyEtOH生活方式干預(yù)保持理想體重（第一年體重降低7-10%）適當(dāng)運(yùn)動（中等程度增加運(yùn)動量）改變飲食結(jié)構(gòu)以減少熱量攝入盡量避免吸煙、限鹽適度減少飲酒生活方式干預(yù)——改變飲食結(jié)構(gòu)原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)目標(biāo)提供均衡營養(yǎng)的膳食減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓獲得并維持理想的血糖水平維持合理體重：超重的患者：在一年內(nèi)減輕7～10%，爭取達(dá)到BMI及腰圍的正常化脂肪：不超過30%碳水化合物：55%-60%蛋白質(zhì)：15%-20%合理均衡的飲食結(jié)構(gòu)碳水化合物膳食中碳水化合物所提供的熱量應(yīng)占總熱量的55%-60%主要成分為復(fù)合碳水化合物，尤其是含高纖維的食物如蔬菜，豆類，全麥谷物，燕麥和水果蔗糖提供的熱量不超過總熱量的10%可以攝入少量的食糖。作為健康食譜的一部分，無熱量的甜味劑可以用來替代食糖每日進(jìn)三餐,碳水化合物均勻分配脂肪膳食中由脂肪提供的熱量不能超過飲食總熱量的25-35%飽和脂肪酸的攝入量不要超過飲食總熱量的7%避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕櫚油，花生油及油炸食品，食物中膽固醇含量要<200mg/d鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，尤其是高血壓病人限制攝入含鹽量高的食物，例如加工食品，調(diào)味醬等盡量選擇含鹽量低的食品飲酒限制飲酒量，不超過1～2份標(biāo)準(zhǔn)量/日一份標(biāo)準(zhǔn)量為285ml啤酒，375ml生啤，100ml紅酒或30ml白酒，約含10g酒精戒煙生活方式干預(yù)——體力活動運(yùn)動頻率和時間為每周至少150分鐘中等強(qiáng)度的體力活動,包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較強(qiáng)體力活動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡騎車每周最好進(jìn)行2次肌肉運(yùn)動,如舉重訓(xùn)練，訓(xùn)練時阻力為輕或中度運(yùn)動項目要和病人的年齡、社會、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動融入到日常生活中活動量大或激烈活動時應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖藥物治療調(diào)脂

降低甘油三酯水平

升高HDL-C

降低LDL-C（LDL-C升高是反映代謝綜合征的高危因素）降壓血壓≥140/90mmHg應(yīng)接受治療

合并糖尿病，則當(dāng)血壓≥130/80mmHg時即應(yīng)開始降壓治療胰島素抵抗和降血糖高血壓診治流程收縮壓140-179mmHg和(或)舒張壓90-109mmHg(1、2級高血壓）評估危險因素、重要器官損害和兼有的臨床情況生活方式調(diào)整治療高血壓知識健康教育危險分層低危中危高危極高危監(jiān)測血壓和其他危險因素3-12個月SBP≥140mmHgDBP≥90mmHgSBP＜140mmHgDBP＜90mmHg考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測開始藥物治療立即開始藥物治療立即開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測監(jiān)測血壓和其他危險因素3-6個月SBP≥140mmHgDBP≥90mmHgSBP＜140mmHgDBP＜90mmHg

生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)一線藥物治療

二甲雙瓜胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑二線藥物治療

胰島素促分泌劑（或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-Ⅳ抑制劑三線藥物治療

基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-Ⅳ抑制劑GLP-1受體激動劑或或四線藥物治療

基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素如血糖不達(dá)標(biāo)(HBA1C>7.0%),則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選路徑2型糖尿病治療路徑圖代謝綜合征的治療目標(biāo)指

標(biāo)目標(biāo)值體重降低

7-10%（一年內(nèi)）血壓（mmHg）＜140/90（DM＜130/80）LDL-C（mmol/L）＜2.6（100mg/dl）TG（mmol/L）＜1.7（150mg/dl）HDL-C（mmol/L）男

女＞1.04（40mg/dl）＞1.30（50mg/dl）血糖（mmol/L）

空腹＜6.1

負(fù)荷后2h＜7.8HbA1c：（%）＜7代謝綜合征健康管理路徑

MS高危人群體檢者符合MS診斷控制達(dá)標(biāo)，定期隨訪檢查MS體檢者干預(yù)達(dá)標(biāo)定期隨訪檢查生活方式干預(yù)完成初訪檢查完成初訪檢查不達(dá)標(biāo)?？浦委煵贿_(dá)標(biāo)控制達(dá)標(biāo)定期隨訪檢查生活方式干預(yù)（和）藥物治療健康體檢者病史采集