潰瘍性結(jié)腸炎診治指南

潰瘍性結(jié)腸炎的治療指南當(dāng)前1頁，總共26頁。潰瘍性結(jié)腸炎的概念潰瘍性結(jié)腸炎,ulcerativecolitis，UC) ——是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。 當(dāng)前2頁，總共26頁。臨床表現(xiàn)：腹瀉、黏液膿血便、腹痛、里急后重，全身及腸外表現(xiàn)結(jié)腸鏡：直腸向上，彌漫分布，連續(xù)病變粘膜活檢：病變限于粘膜層鋇灌腸：意義漸小化驗：判斷活動性術(shù)后病理：確診

潰瘍性結(jié)腸炎當(dāng)前3頁，總共26頁。臨床分型臨床類型指慢性復(fù)發(fā)型，慢性持續(xù)型，爆發(fā)型和初發(fā)型嚴(yán)重程度分輕，中，重3度病變范圍分為直腸、直腸乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、廣泛性、全結(jié)腸、區(qū)域性結(jié)腸病情分期分活動期和緩解期當(dāng)前4頁，總共26頁。治療前的評估診斷是否正確病變的部位和范圍疾病的嚴(yán)重度和活動性腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥當(dāng)前5頁，總共26頁。疾病活動指數(shù)的評估Sutherland疾病活動性指數(shù)JournalofGastroenterologyandHepatology，2006當(dāng)前6頁，總共26頁。活動期UC治療方案嚴(yán)重度 病變范圍 遠(yuǎn)段 左半 廣泛輕度 局部GCS/5-ASA 局部GCS/5-ASA 口服5-ASA +口服5-ASA （+局部治療）中度 局部GCS/5-ASA 口服5-ASA 口服GCS

（+口服5-ASA） +局部治療 （+局部治療）重度 局部GCS+口服 口服/靜脈GCS 靜脈GCS5-ASA/GCS （+局部GCS） （+局部GCS）難治性加療程、劑量 靜脈GCS/環(huán)孢素 靜脈GCS/環(huán)孢素 口服GCS 外科手術(shù) 外科手術(shù)中華內(nèi)科雜志，2001當(dāng)前7頁，總共26頁。活動期的誘導(dǎo)緩解治療輕、中度直腸炎：

1.首選局部治療。對于輕度、中度的直腸炎患者優(yōu)先選用5-ASA栓劑，1g/d[EL1b,RGB]。另外也可選擇5-ASA泡沫灌腸劑[EL1b],栓劑>泡沫灌腸劑[EL3,RGC]2.局部應(yīng)用5-ASA聯(lián)合口服5-ASA或局部應(yīng)用類固醇激素的療效明顯優(yōu)于單一應(yīng)用[EL1b,RGB]3.單一口服5-ASA，療效很差[EL1b]4.局部應(yīng)用類固醇激素可以作為二線用藥，用于那些不耐受局部應(yīng)用5-ASA的患者當(dāng)前8頁，總共26頁。

輕、中度左半結(jié)腸炎：

1.口服5-ASA（>2g/d）[EL1a,RGA]＋局部應(yīng)用氨基水楊酸制劑[EL1b,RGB]為首選治療方案

2.局部應(yīng)用5-ASA或類固醇激素也有一定療效，但效果不如聯(lián)合治療[EL1b,RGB]3.單一口服氨基水楊酸制劑，療效很差[EL1a,RGA]4.如果5-ASA不能獲得很好的療效，可以全身應(yīng)用皮質(zhì)激素[EL1b,RGC]5-ASA的適宜劑量:SASP3-6g/天,美沙拉嗪4-4.8g/天,巴柳氮6.7g/天,奧沙拉嗪2g/天當(dāng)前9頁，總共26頁。

輕、中度廣泛性結(jié)腸炎：

1.口服5-ASA（>2g/d）[EL1a,RGA]＋局部應(yīng)用5-ASA[EL1b,RGA]2.單一口服氨基水楊酸制劑只能誘導(dǎo)少數(shù)患者緩解[EL1a,RGA]3.如果5-ASA不能獲得很好的療效或那些已經(jīng)采用適當(dāng)?shù)木S持療法者，可以全身應(yīng)用皮質(zhì)激素[EL1b,RGC]4.重度廣泛性結(jié)腸炎患者，需住院治療[EL1b,RGB]當(dāng)前10頁，總共26頁。

重度結(jié)腸炎：

1.應(yīng)住院靜脈應(yīng)用激素治療（甲強龍60mg/d、氫化可的松400mg/d）[EL1b,RGB],于治療的第三天對其療效進行評價（大便次數(shù)、CRP、腹部平片）[EL2b,RGB]。療程一般為5天

2.對于不耐受激素或激素抵抗型UC患者，可單一靜脈應(yīng)用環(huán)孢素（2-4mg/kg/d）[EL1b,RGC]3.Infliximab5mg/kg可以作為有效的救援療法[EL1b,RGB]4.如果治療過程中病情惡化或經(jīng)7－10天的住院治療，病情無明顯緩解者，應(yīng)考慮結(jié)腸切除術(shù)[EL5,RGD]當(dāng)前11頁，總共26頁。TherapeuticPyramidforActiveUCSevereModerateMildSurgeryCyclosporineSystemicCorticosteriodsOralSteroidsAminosalicylates治療策略InfliximabInfliximabTopicalSteroidsAZA/6-MP當(dāng)前12頁，總共26頁。重度結(jié)腸炎并發(fā)癥的處理1.中毒性巨結(jié)腸

基本同重度結(jié)腸炎的治療，同時加用甲硝唑500mgtid。治療中臨床、實驗室或影像學(xué)資料提示病情加重者，應(yīng)盡快手術(shù)治療

2.穿孔、出血內(nèi)科治療無效，應(yīng)立即手術(shù)治療當(dāng)前13頁，總共26頁。其它MTX抗生素肝素干擾素-ａ白細(xì)胞洗脫術(shù)其它生物制品：Adalimumab、Visilizumab、Alicaforsen、MLN-02、basiliximab、daclizumab當(dāng)前14頁，總共26頁。難治性直腸炎和遠(yuǎn)段結(jié)腸炎靜脈應(yīng)用類固醇激素，研究發(fā)現(xiàn)對于難治性直腸炎和遠(yuǎn)段結(jié)腸炎，靜脈應(yīng)用類固醇激素明顯快于且優(yōu)于口服藥物或局部藥物治療靜脈應(yīng)用類固醇激素療效不佳時，可以嘗試應(yīng)用CsA、tacrolimus或infliximab當(dāng)前15頁，總共26頁。激素依賴型活動性UC1.首選硫唑嘌呤（2mg/kg/d）。研究發(fā)現(xiàn)硫唑嘌呤誘導(dǎo)激素依賴型活動性UC緩解的有效率明顯高于5-ASA2.infliximab和手術(shù)治療也可考慮當(dāng)前16頁，總共26頁。激素(口服)抵抗型UC1.應(yīng)用免疫抑制劑：硫唑嘌呤或6－巰基嘌呤[EL1b,RGB]2.靜脈應(yīng)用激素、infliximab[EL1b,RGB]

或calcineurin抑制劑[EL3,RGC]也可考慮使用

3.手術(shù)治療也應(yīng)列入考慮范圍Steroid-refractorycolitis

強的松0.75mg/kg/d治療4周，疾病仍處于活動狀態(tài)，不能緩解者當(dāng)前17頁，總共26頁。免疫抑制劑抵抗型UC1.手術(shù)治療：結(jié)腸切除術(shù)（更合適）2.Infliximab[EL1b,RGB]：沒有其禁忌癥時Immunomodulator-refractorycolitis

合適劑量的免疫抑制劑（硫唑嘌呤2–2.5mg/kg/d、6-巰基嘌呤0.75–1mg/kg/d）治療滿3個月，疾病仍處于活動狀態(tài)或復(fù)發(fā)者當(dāng)前18頁，總共26頁。復(fù)發(fā)的治療對于復(fù)發(fā)的患者，通常使用初次誘導(dǎo)緩解的治療方案[EL5,RGD]對于早期復(fù)發(fā)者（<3月），最好開始應(yīng)用硫唑嘌呤或6－巰基嘌呤當(dāng)前19頁，總共26頁。緩解期的維持治療目標(biāo)：在不應(yīng)用類固醇激素的前提下，維持疾病處于臨床水平[EL1,RGA]及內(nèi)鏡水平[EL2,RGB]

緩解狀態(tài)推薦所有患者接受維持治療[EL1a,RGA]，間歇療法適用于少數(shù)病變局限的患者[EL5,RGD]當(dāng)前20頁，總共26頁。維持治療的時間1.推薦長期使用5-ASA進行維持治療[EL3b,RGC]，長期應(yīng)用5-ASA可以降低結(jié)腸癌的風(fēng)險[EL4,RGD]2.由于缺乏足夠的證據(jù)，應(yīng)用硫唑嘌呤或infliximab維持治療的周期尚未形成共識當(dāng)前21頁，總共26頁。手術(shù)治療絕對指征：

內(nèi)科治療無效的大出血、穿孔明確的或高度懷疑癌變者相對指征：

內(nèi)科最大劑量治療無效的重型結(jié)腸炎患者伴巨結(jié)腸的重型結(jié)腸炎患者病情頑固，內(nèi)科治療不能緩解者不能耐受內(nèi)科治療藥物的副作用者當(dāng)前22頁，總共26頁。UC患者的手術(shù)1/5患者需行結(jié)腸切除術(shù)患病10年的手術(shù)切除可能19.4%

患病25年的手術(shù)切除可能30%

男性、90年代后發(fā)病者手術(shù)可能性更大

當(dāng)前23頁，總共26頁。癌變的檢測對病程8－10年以上的廣泛性結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎和病程30－4