不孕癥的檢查與治療

不孕癥的檢查與治療第1頁/共71頁正常夫婦受孕所需時間暴露時間妊娠（%）3月576月7212月8524月93第2頁/共71頁第一節(jié)不孕癥定義婚后未避孕，正常性生活，同居≥1年，未受孕。原發(fā)不孕：從未懷孕繼發(fā)不孕：有過懷孕，而后不孕。WHO：不孕癥定義中的時間是：1年。目的：早診斷，早治療。第3頁/共71頁第二節(jié)不孕癥流行病學世界范圍內(nèi)，已婚夫婦約8-15%不孕部分地區(qū)20％中國：不孕癥發(fā)生率估計約8～15%不孕癥：21世紀第三大疾病不孕癥：全球性醫(yī)學、社會學、倫理學、經(jīng)濟學和心理學問題第4頁/共71頁生育能力與女性年齡的關系已經(jīng)得到證實：女性的生育能力在30歲以后開始下降35-40歲下降更明顯。第5頁/共71頁發(fā)病率：逐年↑原因：女性因素40-55%，男性因素20-40%，雙方20%，免疫和不明原因10%。卵子壺腹部狹部間受精卵精子

桑椹胚3-4日6-7日

宮腔

著床

第6頁/共71頁第7頁/共71頁第三節(jié)不孕癥病因輸卵管因素：30-35%排卵障礙：20-30%子宮內(nèi)膜異位癥：5-15%子宮因素：5-10%男性因素：30-40%免疫性不孕：5-10%不明原因不孕：10-15%第8頁/共71頁正常生殖生理排卵、受精、卵裂和著床第9頁/共71頁1、女性不孕因素

（1）輸卵管因素炎癥（內(nèi)膜、纖毛、蠕動）運送力↓阻塞–傘閉鎖；繼發(fā)感染；發(fā)育不全—細長扭曲第10頁/共71頁

（2）卵巢因素：無排卵

①多囊卵巢:PCOS占無排卵性不孕癥患者的30～60％癥狀：月經(jīng)稀發(fā)、不孕、肥胖、多毛

運動、飲食療法等可通過體質(zhì)量的減輕而降低雄激素和血脂水平、增加胰島素敏感性，有助于肥胖型PCOS患者月經(jīng)的恢復和排卵率的提高。

②卵巢早衰：因卵巢功能過早衰竭致使女性40歲之前出現(xiàn)閉經(jīng)，同時伴有低雌激素，高促性腺激素水平的一種疾病。第11頁/共71頁多囊卵巢綜合癥（polycystic

ovariansyndrome，PCOS）第12頁/共71頁(3)子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis)

導致不孕的機理：

1．影響輸卵管的功能

2．卵巢功能的改變

3．前列腺素改變

4．全身免疫因素第13頁/共71頁（4.1）子宮因素：畸形，發(fā)育不良，腫瘤，內(nèi)膜炎，息肉，TB，宮頸粘連。（4.2）宮頸因素：

阻塞（息肉、腫瘤），狹窄，炎癥。第14頁/共71頁（5）男性因素

(malefactor)精液異常性功能異常第15頁/共71頁5.1各種原因?qū)е碌木寒惓Ｉ偃蹙Y及無精癥：精子數(shù)過少，活力減弱，形態(tài)異常，無精子先天發(fā)育異常：睪丸發(fā)育不全，隱睪局部原因：腮腺炎并發(fā)睪丸炎，精索靜脈曲張，腮腺炎疫苗！精子運送障礙：輸精管阻塞或發(fā)育異常原因不明第16頁/共71頁5.2性功能異常/射精功能障礙1、性交頻率不足2、陽痿3、早泄4、逆行射精5、射精障礙:截癱

第17頁/共71頁(6).免疫因素（6.1）同種免疫：

抗原

陰道精卵不結合內(nèi)膜

抗體精子/漿、受精卵

受精卵不著床（6.2）自身免疫：婦女血清有透明帶自身抗體+卵子透明帶起反應，阻止精子→卵子第18頁/共71頁（7）原因不明不孕

(unexplainedinfertility)經(jīng)現(xiàn)有各種檢查證實無明顯不孕原因女方：排卵正常，輸卵管通暢，子宮正常，必須經(jīng)腹腔鏡檢查男方：精液正常無免疫因素現(xiàn)有檢查不能解釋不孕第19頁/共71頁病因病機

第20頁/共71頁

一、腎虛（驚恐）稟賦不足損傷腎氣房事不節(jié)耗傷精血攝生不慎寒邪傷腎胞脈失不能攝涉水感寒寒客胞中于溫養(yǎng)精成孕陰虛內(nèi)熱熱擾沖任第21頁/共71頁二、血虛體質(zhì)素虛，陰血不足脾胃虛損，化源衰少沖任血虛，胞脈失養(yǎng)久病失血傷津第22頁/共71頁三、肝郁（怒）情志不暢疏泄失常沖任不肝氣郁結血氣不和能相資

不能攝精成孕四、血瘀經(jīng)期產(chǎn)后涉水感寒邪與血結余血未凈不禁房事瘀阻胞脈第23頁/共71頁五、痰濕素體肥胖軀脂滿溢痰濕內(nèi)盛食膏粱厚味阻塞氣機閉塞胞宮

不能攝精成孕飲食不節(jié)濕痰內(nèi)生脾失健運流注下焦壅塞胞脈第24頁/共71頁不孕癥患者情志變化1、早期緊張多思（焦慮）：婚后數(shù)月內(nèi)妊娠失敗并不會有什么煩惱，當覺察到她們的配偶表示出疑問時，逐漸意識到自己的生殖系統(tǒng)可能存在異常。首先是女性就醫(yī)，此時其配偶并沒有充分理解妻子的擔憂，通常男性表現(xiàn)出冷淡及漠不關心的態(tài)度，這就使女性更加懷疑自己的生育能力。有些夫婦在尋求醫(yī)療診治之前，已經(jīng)承受了多年的焦慮。第25頁/共71頁2、意外或驚訝：不孕夫婦的真正煩惱是看到周圍的朋友們已開始了無憂無慮的家庭生活，他們很難接受不孕的現(xiàn)狀，對醫(yī)師的診斷感到意外和震驚，由此形成的煩惱和不安卻不斷增加，擔心繼續(xù)就醫(yī)后會受到更大打擊。其它最初常見的感情反應是受挫折、恥辱感和失落感。第26頁/共71頁3、怒（挫折感）：不孕夫婦在得到可疑的臨床和實驗結果時，憤怒可能直接向配偶發(fā)泄。經(jīng)過復雜的檢查而得出了疾病的診斷，將預示著在針對病因治療后有一定的妊娠率，而檢查結果“正?！睂⒁馕吨孕枥^續(xù)其它的檢查，所以當腹腔鏡檢查結果正常時患者更具挫折感。憤怒多產(chǎn)生于自責之中，當看到孕婦或小孩時，情感可能會失控而發(fā)怒。第27頁/共71頁

4、抑郁（或煩惱）：幾乎所有的不孕癥夫婦都有一定程度的抑郁或失望感受，并可逐漸發(fā)展至嚴重狀態(tài)。不孕癥夫婦在不孕的診斷和治療過程中，始終擺脫不了每次月經(jīng)周期的緊張和僥幸心理，擔憂該周期排卵是否正常，能否受精懷孕，在月經(jīng)中后期處于強烈的期待心理，而加重精神抑郁。抑郁使人非常悲傷或擔心，可在社會日常生活中，又表現(xiàn)出表情平靜、無憂無慮的假象，內(nèi)心卻潛在著過分緊張的一種心理壓抑。以上狀況隨著月經(jīng)周期周而復始，造成不良的心理惡性循環(huán)，加重精神壓力，出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥狀，如入睡困難、失眠、易醒或早醒、厭食、便秘等身體其它功能的紊亂。為數(shù)不少的不孕夫婦還面臨著家庭可能破裂的煩惱。第28頁/共71頁

5、性功能紊亂：許多不孕癥夫婦可能有過暫時性功能紊亂的經(jīng)歷，主要由于為了妊娠而將性拋致腦后，其結果是將自然的性生活變?yōu)橛杏媱潯⒂心康牡倪^程，性和諧和性快感蕩然無存。夫妻間性活動的唯一目的就是妊娠，雙方均背上沉重的精神壓力，擔心每次的性交能否成功，實際上許多婦女毫無性欲，男性則過于緊張出現(xiàn)陽痿、早泄。不幸的是許多醫(yī)師較少注意這個問題，常常勸告宦澤應在“正確和有效的時間”性交，以致加重了患者的精神負擔。第29頁/共71頁第四節(jié)診斷第30頁/共71頁一、輸卵管性不孕（一）慢性輸卵管炎：1、癥狀：腹痛，白帶異常，伴急性尿道炎病史。2、婦科檢查3、B超檢查4、實驗室檢查第31頁/共71頁（二）結核性輸卵管炎1、癥狀：（1）全身癥狀：疲勞、盜汗、低熱、食欲差。（2）月經(jīng)改變：月經(jīng)過少或閉經(jīng)（病檢）。（3）下腹疼痛（4）白帶增多：為婦科常見癥狀，分泌物呈膿性或膿血性，應注意與宮頸癌相鑒別。2、婦檢：結核性內(nèi)生殖器官病變可形成冰凍骨盆3、X線檢查：胸腹X線了解有無慢性結核病灶，腹和盆腔有無鈣化病灶。4、宮腔鏡檢查或腹腔鏡檢查。第32頁/共71頁二、外陰陰道疾病引起不孕（一）外陰陰道先天性發(fā)育異常引起的不孕1、無孔處女膜【診斷】依靠病史、癥狀和體征診斷并不困難。2、陰道發(fā)育異?！驹\斷】（1）病史、癥狀和體征：注意詢問母親妊娠史，患者個人發(fā)育史，月經(jīng)和性生活史。臨床檢查時除注意外陰陰道發(fā)育和畸形外，還應檢查全身和第二性征發(fā)育狀況。（2）醫(yī)學影像學檢查：如B超盆腔掃描了解子宮，卵巢發(fā)育狀況，有無畸形，同時檢查腎和輸尿管有無異常。擬診泌尿道畸形應行靜脈腎盂造影。第33頁/共71頁3、性分化異常

【診斷】（1）病史、癥狀和體征：應注意詢問母親妊娠史，內(nèi)分泌和藥物治療史，分娩和個體發(fā)育史，月經(jīng)和性生活史。（2）醫(yī)學影像學檢查：B超檢查。（3）細胞遺傳學檢查：染色體核型、帶型和性染色體X/Y檢查。細胞遺傳學檢查的目的在于確定患者的遺傳學性別和性腺類別，以便指導臨床進行性別選擇和性腺去留。（4）內(nèi)分泌檢查：以此為指導選擇恰當?shù)乃幬飫┝?。?）腹腔鏡和剖腹探查觀察內(nèi)生殖器和性腺特征，必要時可行性腺活檢。第34頁/共71頁（二）外陰陰道炎癥引起的不孕【診斷】1.病史、癥狀和體征。2.微生物學檢查包括細菌、病毒、原蟲、螺旋體。3.組織病理學檢測某些特異性感染病灶，為確定其病因和病理改變應進行組織學檢查。如結核、阿米巴、梅毒、尖銳濕疣等。4.陰道功能學檢查（1）精子細胞生物學檢查：性交后試驗。（2）生殖免疫學檢查：陰道分泌物中細胞免疫學（巨噬細胞、漿細胞、淋巴細胞分群）和體液免疫學。（3）血清學檢查：包括對某些細胞和病毒感染性疾病血清抗原和抗體的檢測，如抗內(nèi)膜抗體、抗HIV抗體、肝炎病毒抗原和抗體檢測，以及血清精子制動試驗、精子凝集試驗和自身精子免疫試驗等。第35頁/共71頁三、宮頸疾病引起的不孕（一）宮頸解剖位置異常引起的不孕【診斷】不孕合并宮頸和子宮位置異常。（二）宮頸炎引起的不孕1.宮頸糜爛糜爛范圍分I、II、III度，病變特點分單純糜爛型、顆粒型和乳突型。2.宮頸息肉。3.宮頸頸管炎：累及頸管腺體所?！驹\斷】一句癥狀和局部體征極易確診，宮頸細胞學檢查以排除癌變。第36頁/共71頁（三）宮頸免疫學功能異常引起的不孕【診斷】原因不明性不孕。從生殖免疫學的觀點認為，宮頸粘液中抗精子抗體的濃度對以不孕的臨床意義遠遠大于血清中的抗體濃度。宮頸免疫性不孕的檢測方法包括：①精子凝集試驗（spermagglutinationtest）；②混合凝集試驗（mixedagglutinationtest）；③精子制動試驗（spermimmobilizationtest）；④酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）；⑤免疫熒光試驗（直接法和間接法）；⑥抗球蛋白放免法；⑦免疫珠結合試驗（immune－pearlbindingtest,IBT）。第37頁/共71頁四、子宮性不孕（一）子宮畸形引起的不孕【診斷】1.病史、癥狀和體征。2.醫(yī)學影像學檢查：超聲檢查、CT/MRI、泌尿系統(tǒng)造影、生殖道造影。3.內(nèi)鏡：宮、腹腔鏡、膀胱鏡等。4.內(nèi)分泌功能檢查。5.細胞遺傳學檢查如性染色體核型、性染色質(zhì)體核染色體帶型分析等。第38頁/共71頁（二）子宮肌瘤性不孕

【診斷】1.病史、癥狀和體征。2.醫(yī)學影像學檢查：超聲掃描，CT，MRI。3.內(nèi)分泌功能檢查：HPO軸、甲狀腺軸、胰腺軸功能和激素測定（生殖激素測定，排卵功能、宮頸粘液功能，甲狀腺激素測定，血糖和糖耐量試驗等）。4.診刮和子宮內(nèi)膜病理學檢查。5.內(nèi)鏡：宮腔鏡或腹腔鏡檢查。第39頁/共71頁子宮肌瘤第40頁/共71頁（三）子宮內(nèi)膜息肉與不孕

【診斷】1.急性或慢性子宮內(nèi)膜炎病史、癥狀和體征。2.醫(yī)學影像學檢查：超聲檢查宮腔內(nèi)有實質(zhì)性強回聲光團，宮腔形態(tài)異常，內(nèi)膜線不規(guī)整。3.子宮探針檢查。4.宮腔鏡檢查。5.診斷性刮宮和子宮內(nèi)膜病理學檢查。第41頁/共71頁專科檢查第42頁/共71頁1、男方檢查（精液常規(guī)）

活動力0級-死精，PH:7.2-7.5，2-6ml1級-擺動2級-緩慢運動，3級-快速前向4級-高速前向室溫5-30′完全液化正常異常凝集（-）RBC（-）總數(shù)>8000萬/ml<2000萬/mlWBC<5個以下/HP活動數(shù)>50%<35%畸形<20%>50%

{正常第43頁/共71頁精液分析（semenanalysis）禁欲2-7天取精前洗手取精后在盡早（15～30分鐘內(nèi)）送至實驗室（24-26°C）如果精液異常，應在1周后重復檢查看男科醫(yī)生第44頁/共71頁

2.女方檢查：（1）病史：婚育，月經(jīng)，既往史，家族史，孕產(chǎn)史（2）體檢（婦檢）：第二性征內(nèi)外生殖器，TB，

甲狀腺，腎上腺，垂體腺瘤第45頁/共71頁（3）女性不孕特殊檢查：①卵巢功能：女性激素測定B超監(jiān)測卵泡發(fā)育經(jīng)前內(nèi)膜活檢基礎體溫測定第46頁/共71頁第47頁/共71頁宮頸粘液結晶檢查排卵期→雌↑，粘液稀、透明、拉絲羊齒狀結晶、排卵后→橢圓體第48頁/共71頁

②輸卵管通暢試驗：通液術

B超子宮碘油造影第49頁/共71頁

③性交后精子穿透力試驗時間：排卵期（BBT測）注意事項：前3日禁性交，陰道用藥，沖洗，性交后2-8小時就診。方法：i取后穹隆液，找到活動精子

ii宮頸粘液，羊齒狀結晶

iii細管→宮頸粘液→玻片正常20條活精子/HP

不活動→免疫↓第50頁/共71頁

④宮頸粘液—精液結合試驗（排卵期）玻片：各一滴，距2-3mm，搖之，接近能見到精子穿過并前行—正常（無抗精子抗體存在宮頸粘液中）第51頁/共71頁

⑤宮腔鏡檢查：粘連，息肉，肌瘤，畸形

第52頁/共71頁⑥腹腔鏡檢查：直接觀察子宮、輸卵管、卵巢情況及粘連，同時治療。第53頁/共71頁第四節(jié)治療第54頁/共71頁一、治療原則1、溫養(yǎng)腎氣，調(diào)理氣血；2、調(diào)經(jīng)除病，胎孕可成。3、須情志舒暢，房事有節(jié)，擇絪緼之候而合陰陽，以利于成孕。第55頁/共71頁二、中醫(yī)情志治療1、了解病結所在2、以情勝情3、移情易性第56頁/共71頁三、中醫(yī)辨證論治早在兩千多年前《素問.骨空論》已有關于不孕的記載，繼后，歷代婦科醫(yī)籍對不孕癥的治療進行專題討論，及至近代在中醫(yī)和中西醫(yī)結合治療女性不孕癥的臨床及基礎方面，進行了更深入的研究，并已取得了令人鼓舞的進展。第57頁/共71頁婦女的生長、發(fā)育、妊娠及衰老與腎、天癸、沖任密切相關，其中尤以腎起著主導作用?，F(xiàn)代大量關于生殖內(nèi)分泌學、形態(tài)學和影像學等的研究，都從不同的方面印證了祖國醫(yī)學關于“腎主生殖”的理論，因此，歷代和當代醫(yī)家都非常強調(diào)腎對生殖和生長發(fā)育的重要作用。第58頁/共71頁辨證要點：依據(jù)月經(jīng)變化、帶下病輕重程度依據(jù)全身癥狀及舌脈分析明確臟腑、氣血、寒熱虛實，指導治療。第59頁/共71頁腎虛型第60頁/共71頁(一)腎陽虛證主要證候婚久不孕，月經(jīng)后期，量少色淡，甚則閉經(jīng)，平時白帶量多