腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食護(hù)理-2023中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食護(hù)理Feedingnursingofstrokepatientswithdysphagia中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS40─20232023-10-14發(fā)布

2024-01-01實(shí)施目錄范圍規(guī)范性引用文件術(shù)語和定義

基本要求32145縮略語目錄109867吞咽功能篩查與評(píng)估進(jìn)食途徑選擇進(jìn)食護(hù)理腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食護(hù)理—

——中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS40－2023一、范圍1、范圍

本文件按照GB/T1.1一2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件規(guī)定了腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食護(hù)理的基本要求、吞咽功能篩查與評(píng)估、進(jìn)食途徑選擇及進(jìn)食護(hù)理。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士。范圍二、規(guī)范性引用文件腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食護(hù)理—

——中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS40－20232、規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中,注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件;不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。T/CNAS19-2020成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理T/CNAS20一2021成人鼻腸管的留置與維護(hù)三、術(shù)語和定義腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食護(hù)理—

——中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS40－20233、術(shù)語和定義

腦卒中后吞咽障礙poststrokedysphagia腦卒中引起的吞咽相關(guān)中樞部位或神經(jīng)受損,使吞咽的一個(gè)或多個(gè)階段損傷而導(dǎo)致一系列進(jìn)食困難癥狀出現(xiàn)的一組臨床綜合征。1治療性經(jīng)口進(jìn)食therapeuticoralfeeding通過改變進(jìn)食環(huán)境、體位、食物形態(tài)、食團(tuán)入口位置、食團(tuán)性質(zhì)、一口量和進(jìn)食速度等措施，幫助患者安全、有效地經(jīng)口攝取足夠的食物，以滿足機(jī)體營養(yǎng)需求、訓(xùn)練吞咽功能的一種進(jìn)食方法。0123、術(shù)語和定義

間歇經(jīng)口至食管管飼法intermittentoro-esophagealtubefeeding進(jìn)食前將營養(yǎng)管經(jīng)口插入食管中下段，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況注入水、食物、藥物后隨即拔出營養(yǎng)管的-種間歇性進(jìn)食代償手段。3四、縮略語腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食護(hù)理—

——中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS40－20234.縮略語

下列縮略語適用于本文件GCS:格拉斯哥昏迷評(píng)分(GlasgowComaScale）MWST:改良洼田飲水試驗(yàn)(ModifiedWaterSwallowTest)VVST-CV:改良容積-黏度吞咽測(cè)試(Volume-ViscositySwallowingTest-ChineseVersion)五、基本要求腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食護(hù)理—

——中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS40－20235.1應(yīng)根據(jù)篩查和評(píng)估結(jié)果，為吞咽障礙患者制訂個(gè)體化的進(jìn)食方案。5.2每周應(yīng)至少進(jìn)行兩次吞咽功能篩查與評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整進(jìn)食途徑5.3患者發(fā)生神經(jīng)功能變化時(shí)，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行吞咽功能篩查與評(píng)估。5、基本要求六、吞咽功能篩查與評(píng)估腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食護(hù)理—

——中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS40－20236.1.1應(yīng)采用格拉斯哥評(píng)分(見附錄A)判斷患者的意識(shí)狀態(tài)。6.1.2中、重度意識(shí)障礙(見附錄A)患者，無需進(jìn)行吞咽功能篩查，應(yīng)給予留置鼻胃管或鼻腸管6.1.3意識(shí)清楚、輕度意識(shí)障礙、能主動(dòng)配合的患者，應(yīng)在腦卒中發(fā)病后初次經(jīng)口進(jìn)食、水或服藥之前采用改良洼田飲水試驗(yàn)(見附錄B)進(jìn)行吞咽功能篩查。6.1吞咽功能篩查

附錄A：格拉斯哥評(píng)分(GlasgowComaScale)附錄B：改良洼田飲水試驗(yàn)(ModifiedWaterSwallowTest)B.1試驗(yàn)方法囑患者取端坐位或半坐臥位，先讓患者分別單次喝下1ml、3ml、5ml水，如無問題，再讓患者像平常一樣自行飲下30ml溫水，觀察和記錄飲水時(shí)間、有無嗆咳、飲水狀態(tài)。附錄B：改良洼田飲水試驗(yàn)(ModifiedWaterSwallowTest)B.2結(jié)果判定6.2.1改良洼田飲水試驗(yàn)篩查結(jié)果為正常者，應(yīng)給予正常經(jīng)口進(jìn)食。6.2.2改良注田飲水試驗(yàn)篩查結(jié)果為可疑或異常者，宜采用改良容積-黏度吞咽測(cè)試(VVST-CV)(見附錄C)評(píng)估患者進(jìn)食液體食物的黏稠度和一口量。6.2.3有條件者可通過視頻吞咽造影查(VFSS)或纖維電子內(nèi)窺鏡檢查(FEES)進(jìn)一步評(píng)估吞咽功能。6.2咽功能評(píng)估

附錄C：改良版容積-黏度測(cè)試(Volume-ViscositySwallowingTest-ChineseVersion）C.1測(cè)試流程附錄C：改良版容積-黏度測(cè)試(Volume-ViscositySwallowingTest-ChineseVersion）C.2測(cè)試結(jié)果記錄表附錄C：改良版容積-黏度測(cè)試(Volume-ViscositySwallowingTest-ChineseVersion）C.3結(jié)果判定不伴安全性/有效性受損:說明VVST-CV測(cè)試結(jié)果為陰性;伴有效性受損，不伴安全性受損:說明患者存在口咽性吞咽障礙;伴安全性受損(伴或不伴有效性受損):說明患者存在口咽性吞咽障礙，患者可能已經(jīng)發(fā)生誤吸七、進(jìn)食途徑選擇腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食護(hù)理—

——中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS40－20237.1改良容積-黏度吞咽測(cè)試(VVST-CV)評(píng)估無安全性受損、伴或不伴有效性受損的患者，宜選擇治療性經(jīng)口進(jìn)食。7.2能主動(dòng)配合、但改良容積-黏度吞咽測(cè)試(VVST-CV)評(píng)估中存在安全性受損(伴/不伴有效性受損)、或經(jīng)口進(jìn)食不能達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)量的60%的患者，宜選擇間歇經(jīng)口至食管管飼法。7.3不能主動(dòng)配合、不耐受間歇經(jīng)口至食管管飼的患者，宜選擇留置胃管或鼻腸管，護(hù)理方法按照T/CNAS19-2020、T/CNAS20-2021的規(guī)定執(zhí)行。7、進(jìn)食途徑選擇八、進(jìn)食護(hù)理腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食護(hù)理—

——中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS40－20238.1.1進(jìn)食前應(yīng)做好下列準(zhǔn)備:——?jiǎng)?chuàng)造安靜的進(jìn)食環(huán)境，避免不必要的治療或分散注意力的行為:——協(xié)助患者取坐位或半臥位，偏癱患者應(yīng)取健側(cè)臥位，頭頸部稍前屈，用枕頭墊起偏癱側(cè)肩部:——選用柄長(zhǎng)、口淺、匙面小、不粘食物、邊緣光滑的勺子，容量5~10ml為宜:——食物細(xì)軟，切碎煮爛，避免干、硬、脆:——固體食物從細(xì)泥狀向細(xì)餡狀、軟食過渡(見附錄D)。8.1治療性經(jīng)口進(jìn)食患者的護(hù)理附錄D：液體和固體食物分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)D.1液體食物分標(biāo)準(zhǔn)附錄D：液體和固體食物分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)D.1固體食物分標(biāo)準(zhǔn)8.1.2進(jìn)食過程中應(yīng):——將食物放于健側(cè)舌的中后部或頰部，從2~3m開始，逐漸增加至適合患者的一口量:——控制進(jìn)食速度，在前一口食物完全吞咽后再喂下一口食物:——在每次吞咽后檢查口腔，指導(dǎo)患者進(jìn)行反復(fù)空吞咽，以清除食物殘留;——出現(xiàn)以下任意一項(xiàng)癥狀，如咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降幅度≥5%時(shí)，應(yīng)暫停進(jìn)食8.1.3進(jìn)食后30min內(nèi)應(yīng)協(xié)助患者保持坐位或半臥位，避免翻身、拍背等操作。8.1治療性經(jīng)口進(jìn)食患者的護(hù)理8.2.1應(yīng)協(xié)助患者取坐位或半臥位。8.2.2應(yīng)將導(dǎo)管末端置入食管中