球內(nèi)異物傷的診斷與治療

球內(nèi)異物傷的診斷與治療

當(dāng)前1頁(yè)，總共32頁(yè)。術(shù)前做什么病史、全身和眼科檢查、影像學(xué)檢查、術(shù)前是否用抗菌素手術(shù)時(shí)機(jī)及方案的確定術(shù)后的觀察與護(hù)理術(shù)后廣譜抗菌素的作用--眼內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用？全身應(yīng)用？術(shù)后隨訪--眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離、PVR當(dāng)前2頁(yè)，總共32頁(yè)。術(shù)前做什么病史

準(zhǔn)確的病史采集是正確治療的第一步!致傷方式：錘打、打磨、爆炸傷、槍彈傷

全身傷情：尤其威脅生命傷致傷物性質(zhì)：金屬、石塊、木材、玻璃植物…受傷時(shí)間：當(dāng)前3頁(yè)，總共32頁(yè)。全身和眼科檢查生命體征：R、B、BP、P及意識(shí)重要器官——頭、胸、腹

是否有威脅生命的傷情？眼科檢查：完整眼科檢查！視力瞳孔大小及反射眼壓——有或疑有開(kāi)放傷不要進(jìn)行壓平眼壓測(cè)量當(dāng)前4頁(yè)，總共32頁(yè)。當(dāng)前5頁(yè)，總共32頁(yè)。當(dāng)前6頁(yè)，總共32頁(yè)。對(duì)視力預(yù)后影響的主要因素傷后視力是否有眼內(nèi)炎眼球貫通瞳孔傳入障礙前房和玻璃體出血葡萄膜脫出視網(wǎng)膜脫離

當(dāng)前7頁(yè)，總共32頁(yè)。影像學(xué)檢查普通CT螺旋CTMRIB超UBMX光平片當(dāng)前8頁(yè)，總共32頁(yè)。螺旋CT聯(lián)合短時(shí)采集可減少偽影減少射線量可三維重建,異物定位更準(zhǔn)掃描層厚更薄0.625-1.25mm,不易漏診(普通CT2.5-5或5-8mm)對(duì)玻璃異物較普通CT、MRI及B超敏感沒(méi)有螺旋CT可用是一個(gè)明顯不足當(dāng)前9頁(yè)，總共32頁(yè)。當(dāng)前10頁(yè)，總共32頁(yè)。MRI對(duì)于低密度異物是一個(gè)很好的選擇植物異物木質(zhì)異物毛發(fā)及衣物碎屑磁性金屬異物不宜用MRI檢查當(dāng)前11頁(yè)，總共32頁(yè)。B超及UBM檢查對(duì)不同性質(zhì)異物均能有效檢測(cè)可了解異物位置及玻璃體、視網(wǎng)膜情況不能判斷異物性質(zhì)有時(shí)與玻璃體血凝塊混淆眼球有或疑有開(kāi)放傷口者不能應(yīng)用UBM主要用于睫狀體區(qū)或前部隱性異物當(dāng)前12頁(yè)，總共32頁(yè)。術(shù)前要用抗菌素嗎開(kāi)放眼外傷感染菌屬革蘭氏陽(yáng)性菌83%革蘭氏陰性菌12.8%真菌3.8%當(dāng)前13頁(yè)，總共32頁(yè)。Al-Omran報(bào)道開(kāi)放性眼外傷后眼內(nèi)炎單菌屬59of67eyes(88.06%)多菌屬8of67eyes(11.94%)伴有IOFB29/67(43%)表皮葡萄球菌最高(在IOFB眼)37%視力愈后好者常常是低毒力菌屬眼內(nèi)炎IOFB伴眼內(nèi)炎常常視力愈后不良，尤其是強(qiáng)毒力致病菌感染當(dāng)前14頁(yè)，總共32頁(yè)。低毒力菌屬:凝固酶陰性葡萄球菌棒狀桿菌短小棒狀桿菌強(qiáng)致病力菌屬:芽胞桿菌屬假單胞菌屬腸道球菌摩拉克(氏)菌屬例:6例IOFB伴眼內(nèi)炎4/6最后無(wú)光感5/6芽胞桿菌屬1/6摩拉克(氏)菌屬當(dāng)前15頁(yè)，總共32頁(yè)。

研究表明氟喹諾酮三代(如左氧氟沙星)，四代(如莫西沙星)，口服可在玻璃體和房水中達(dá)超過(guò)眼部主要治病菌最小抑菌濃度(MIC90)莫西沙星400mg術(shù)前晚1次,術(shù)前3h1次，在玻璃體內(nèi)達(dá)對(duì)大多數(shù)革蘭氏陽(yáng)性和陰性菌的MIC90水平，如:表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、糞球菌、枯草桿菌、變形桿菌、流感(嗜血)桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯(氏)桿菌等對(duì)銅綠色假單胞菌不能達(dá)MIC90水平

當(dāng)前16頁(yè)，總共32頁(yè)。左氧氟沙星前房及玻璃體穿透能力研究房水濃度玻璃體濃度組1:局部滴,術(shù)前日3次,手術(shù)日7次組2:口服200mg,術(shù)前日2次,手術(shù)前3小時(shí)1次組3:以上兩種均用FromH.SAKAMOTOEuropeanJournalofOphthalmology2007當(dāng)前17頁(yè)，總共32頁(yè)。由于三、四代氟喹諾酮卓越的生物學(xué)利用率及耐受性，對(duì)于開(kāi)放性眼外傷伴有或不伴有IOFB者均可在無(wú)禁忌癥情況下莫西沙星400mg左氧氟沙星500mg術(shù)前和術(shù)后7-10天當(dāng)前18頁(yè)，總共32頁(yè)。手術(shù)時(shí)機(jī)及方案的選擇立即還是延遲球內(nèi)異物取出?應(yīng)考慮：病人全身情況是否吮許長(zhǎng)時(shí)手術(shù)是否有眼內(nèi)炎及高毒性異物存留是否有手術(shù)條件：人員、設(shè)備、技術(shù)當(dāng)前19頁(yè)，總共32頁(yè)?；驹瓌t：有開(kāi)放的眼球傷口應(yīng)立即縫合有眼內(nèi)炎或疑有眼內(nèi)炎者應(yīng)立即取出對(duì)毒性大或植物和生物性的異物(如銅質(zhì)、樹(shù)枝、毛發(fā)等）應(yīng)盡快取出對(duì)其它異物可根據(jù)情況決定當(dāng)前20頁(yè)，總共32頁(yè)。早取的優(yōu)缺點(diǎn)減少眼內(nèi)炎風(fēng)險(xiǎn)降低PVR發(fā)生減少多次麻醉風(fēng)險(xiǎn)減少手術(shù)次數(shù)及費(fèi)用病人情況不好風(fēng)險(xiǎn)大急診人員及設(shè)備不足術(shù)前檢查與評(píng)估不夠角膜透明度不好晚取的優(yōu)缺點(diǎn)有時(shí)間檢查、評(píng)估和處理病人情況可讓有技術(shù)好的醫(yī)生處理角膜水腫減輕多次手術(shù)、麻醉及費(fèi)用增加增加眼內(nèi)炎、PVR當(dāng)前21頁(yè)，總共32頁(yè)。Ferrari研究：24h內(nèi)與＞24h（平均5.7天）比較研究，延遲取出異物無(wú)明顯眼內(nèi)炎風(fēng)險(xiǎn)增加Colyer報(bào)道：伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)79眼（70人）傷后72-96h（從2–661d，中位：21d，平均：38d）術(shù)后PVR21%無(wú)眼內(nèi)炎發(fā)生取出異物時(shí)間與視力愈后無(wú)顯著關(guān)系當(dāng)前22頁(yè)，總共32頁(yè)。玻璃體手術(shù)還是磁吸術(shù)已經(jīng)進(jìn)入玻璃體手術(shù)時(shí)代有報(bào)道：磁吸術(shù)后PVR（12%）、RD（17%）、玻血（23%）、眼內(nèi)炎（10%）只有在：異物小、磁性異物、檢查評(píng)估不需要玻璃體手術(shù)者（無(wú)眼內(nèi)炎，無(wú)或輕微玻血，無(wú)視網(wǎng)膜損傷）可磁吸術(shù)，并加強(qiáng)術(shù)后觀察其它情況應(yīng)考慮用玻璃體手術(shù)當(dāng)前23頁(yè)，總共32頁(yè)。白內(nèi)障手術(shù)是一期還是二期植入IOL爭(zhēng)議較多前路還是后路？一期植入一次手術(shù)視功能恢復(fù)快炎癥重問(wèn)題會(huì)變復(fù)雜（粘連、移位）術(shù)后RD及PVR增加二次手術(shù)難度二期植入避免一期植入的弊端目的性及預(yù)測(cè)性更好二次手術(shù)當(dāng)前24頁(yè)，總共32頁(yè)。玻璃體手術(shù)中應(yīng)注意的問(wèn)題玻璃體后脫離的形成先切容易處理的部位先處理異物外其它區(qū)域清除異物周?chē)Ａw及包裹玻璃體基部處理當(dāng)前25頁(yè)，總共32頁(yè)。球內(nèi)異物取出的策略<1.0mm磁性：眼內(nèi)磁吸或鉗出；非磁性：切吸1.0–3.0mm異物鉗，擴(kuò)大鞏膜切口3.0–5.0mm（或體積＞4.0×4.0×4.0mm）異物鉗，角鞏膜緣切口，對(duì)側(cè)切口小異物可先取再切玻璃體，大異物切玻璃體后再取異物,有條件可用帶鉆石粉異物鉗(尤其對(duì)玻璃異物)取出異物后360度檢查視網(wǎng)膜處理網(wǎng)膜裂孔，氣或油填充

當(dāng)前26頁(yè)，總共32頁(yè)。當(dāng)前27頁(yè)，總共32頁(yè)。術(shù)中抗菌素的應(yīng)用一般不需，有感染時(shí)可萬(wàn)古霉素1.0mg/0.1mlG+包括抗青霉素金黃色葡萄球菌頭孢他定2.25mg/0.1mlG-包括假單胞菌(屬)，嗜血桿菌(屬)在青霉素過(guò)敏者，可用阿米卡星（丁胺卡那霉素）0.4mg/0.1ml當(dāng)前28頁(yè)，總共32頁(yè)。術(shù)后的觀察與護(hù)理

術(shù)后廣譜抗菌素的應(yīng)用IOFBs眼內(nèi)炎發(fā)生率5–13%(也有報(bào)道16.5%)術(shù)后全身及局部應(yīng)用抗菌素根據(jù)藥敏或廣譜三、四代氟喹諾酮：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星當(dāng)前29頁(yè)，總共32頁(yè)。術(shù)后隨訪眼內(nèi)炎視網(wǎng)膜脫離：報(bào)道術(shù)后發(fā)生6.3-36.8%PVR:發(fā)生率6.7-46%當(dāng)前30頁(yè)，總共32頁(yè)。開(kāi)放性眼球傷可疑異物

病史及眼科檢查(NO眼壓及B超)CT檢查,IOFB?,大小?,位置?病人情況穩(wěn)?有眼內(nèi)炎?有手術(shù)條件?玻璃體手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)?IOFB取出策略,大小?性質(zhì)?IOFB取出位置,＞

4×4×4mmIOL植入嗎?囊膜?傷情不重?眼內(nèi)填充:裂孔?RD?貫通?縫合傷口NOIOFB排