中醫(yī)診斷學(xué)完整版

中醫(yī)診斷學(xué)完整版第1頁/共552頁緒論概念：根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論體系，運用一定的方法來收集資料，再加以分析判斷從而對疾病進(jìn)行辨證、診斷的一種方法【目的要求】1、掌握中醫(yī)診斷學(xué)的含義、內(nèi)容，中醫(yī)診斷的基本原理和原則2、了解中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡史，明確學(xué)習(xí)方法

牛牛文庫文檔分享第2頁/共552頁第一節(jié)中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展簡史1、公元前五世紀(jì)扁鵲

“切脈、望色、聽聲、寫形”2、公元前三世紀(jì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》

從理論上奠定了中醫(yī)診斷學(xué)的基礎(chǔ)3、西漢淳如意

創(chuàng)“診籍”4、東漢張仲景《傷寒論》

創(chuàng)六經(jīng)辨證，概念清楚，層次分明5、東漢華佗《中藏經(jīng)》

論癥、論脈、論臟腑寒熱虛實，甚為精當(dāng)

牛牛文庫文檔分享第3頁/共552頁中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展簡史6、西晉王叔和《脈經(jīng)》為我國最早的脈學(xué)專著7、隋巢元方《諸病源候論》，是我國第一部病源診斷的專著8、元朝敖氏《點點金》《金鏡錄》為論舌的第一部專著9、明朝張景岳《景岳全書》10、明朝李時珍《瀕湖脈學(xué)》11、清朝林之翰《四診抉微》四診并重，色脈并重

牛牛文庫文檔分享第4頁/共552頁第二節(jié)中醫(yī)診斷學(xué)的范圍與原則一、審察內(nèi)外必須從整體上進(jìn)行多方面的考察，而不能只看到局部的表現(xiàn)。

1、人體是一個有機的整體；

2、人與自然是一個有機的整體；二、辨證求因病證結(jié)合，以證為主

牛牛文庫文檔分享第5頁/共552頁第三節(jié)中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容（一）四診：是中醫(yī)診察收集病情的基本方法

望—診察病人的神、色、形、態(tài)

聞—聽聲音、嗅氣味

問—詢問有關(guān)疾病的情況

切—診脈和按診《難經(jīng)》：望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切而知之謂之巧。

牛牛文庫文檔分享第6頁/共552頁中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容（二）八綱：對四診資料進(jìn)行分類劃分（三）辨證：對表現(xiàn)出來的癥狀確定證型

辨證的方法

病因辨證氣血津液辨證臟腑辨證六經(jīng)辨證衛(wèi)氣營血辨證

牛牛文庫文檔分享第7頁/共552頁第四節(jié)學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)的方法一、打好基礎(chǔ)：掌握基本理論知識二、博覽群書：以教材為主，兼看一些其它書籍三、參加臨床實踐：

“熟讀王叔和，不如臨證多”

牛牛文庫文檔分享第8頁/共552頁

牛牛文庫文檔分享第9頁/共552頁第二章四診望診聞診問診切診

牛牛文庫文檔分享第10頁/共552頁第一節(jié)望診

第一節(jié)全身望診第二節(jié)局部望診第三節(jié)望排出物第四節(jié)望小兒指紋

牛牛文庫文檔分享第11頁/共552頁望診注意事項：（1）光線（2）動作熟練、敏捷“一望而得”（3）有步驟、有重點先全身→分部；上→下，頭→足

牛牛文庫文檔分享第12頁/共552頁一、望神（一）神的概念：神是人體生命活動的總稱

廣義──指整個人體生命活動的外在表現(xiàn)：生命

狹義──人體的精神活動：精神

牛牛文庫文檔分享第13頁/共552頁（二）望神的原理和意義先天之精→神←滋養(yǎng)后天之精神、精、氣三者同盛同衰精能生神，神能御精，精足則形健，形健神旺

望神可以了解臟腑精氣的盛衰

“得神者昌，失神者亡”

牛牛文庫文檔分享第14頁/共552頁望神的要點

目光（重點）、神情、氣色體態(tài)、言談舉止、應(yīng)答反應(yīng)

牛牛文庫文檔分享第15頁/共552頁（二）得神、失神與假神1、得神：有神、精充氣足神旺

面色：面色潤澤兩目：活動靈敏、精彩內(nèi)含、炯炯有神言語呼吸：言語正常、呼吸氣息平順形態(tài)：形體壯實、肌肉不削、形體活動正常精神：精神充沛、神清、對外界反應(yīng)合理飲食：正?；蛏詼p臨床：正氣未傷,臟腑功能未衰，病輕預(yù)后好

牛牛文庫文檔分享第16頁/共552頁失神的臨床表現(xiàn)及臨床意義2、失神：無神、精損氣虧神衰

面色：晦暗暴露

兩目：活動遲鈍、目無精采

言語呼吸：言語失常、呼吸氣息低弱

形態(tài)：形體瘦弱、大肉已脫、強迫體位、反應(yīng)遲鈍、煩躁不安、循衣摸床、攝空理線

精神：神志不清，精神萎靡不振，對外界反應(yīng)失常

臨床意義：正氣已傷，臟腑功能衰?。ㄌ摚?/p>

牛牛文庫文檔分享第17頁/共552頁假神的臨床表現(xiàn)及臨床意義3、假神：垂危病人出現(xiàn)精神暫時好轉(zhuǎn)的假象，臨終前預(yù)兆（回光反照，殘燈復(fù)明）面色：突然顴紅如妝兩目：目光突然轉(zhuǎn)亮、浮光外露言語呼吸：突然言語不休、聲音轉(zhuǎn)亮精神：突然精神轉(zhuǎn)佳、意識似清飲食：突然思食、索食臨床意義：臟腑精氣耗竭，陰陽即將離決

陰不斂陽，虛陽外越

牛牛文庫文檔分享第18頁/共552頁患者原來面色十分晦暗，臨終前突然在顴頰部泛現(xiàn)紅色，稱為“戴陽”。提示正氣衰竭，陰不斂陽，虛陽浮越之象。

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1、神氣不足：輕度失神虛證患者2、神志異常癲－－抑郁型（濕痰蒙閉）狂－－興奮型（痰火擾心）癇－－發(fā)作型（肝風(fēng)挾痰上擾）（三）神氣不足與神志異常

牛牛文庫文檔分享第20頁/共552頁望神的注意事項1、重視診察病人時的第一印象2、做到神形合參3、抓住重要癥狀和體征4、注意假神與重病好轉(zhuǎn)的區(qū)別

牛牛文庫文檔分享第21頁/共552頁二、望面色望色，又稱色診，是醫(yī)生通過觀察病人全身皮膚色澤變化來診察病情的方法。一般以望面部色澤為主

牛牛文庫文檔分享第22頁/共552頁（一）面部色診原理及其臨床意義面部色診原理：面部血脈分部豐富“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅”（1）色澤是臟腑氣血之外榮（2）面色與臟腑有內(nèi)在聯(lián)系

牛牛文庫文檔分享第23頁/共552頁色與澤的關(guān)系色與澤，又稱“氣色”色屬陰，主血，反映血液的盈虧澤屬陽，主氣，反映臟腑精氣和津液盛衰《四診抉微》“夫氣由臟發(fā)，色隨氣華”《望診遵經(jīng)》“光明潤澤者，氣也；青赤黃白黑者，色也，有氣不患無色，有色不可無氣也?！?/p>

牛牛文庫文檔分享第24頁/共552頁《內(nèi)經(jīng)》記載望色的方法（1）按照五色與五臟對應(yīng)的關(guān)系青－－肝赤－－心黃－－脾白－－肺黑－－腎

隱現(xiàn)于皮膚光澤之間為正常色，稱“常色”過于明顯，暴露于外為病色，又稱“真臟色”（二）面部與臟腑相關(guān)部位

牛牛文庫文檔分享第25頁/共552頁按照顏面的臟腑分部位診圖（1）

牛牛文庫文檔分享第26頁/共552頁按照顏面的臟腑分部位診圖（2）

牛牛文庫文檔分享第27頁/共552頁（三）望色十法浮沉清濁微甚散摶澤夭

牛牛文庫文檔分享第28頁/共552頁（四）常色與病色1、常色：健康人面部的色澤

紅黃隱隱，明潤含蓄──有胃氣，有神氣

（1）主色──面色、膚色一生不變的色澤

（2）客色──因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色

牛牛文庫文檔分享第29頁/共552頁2、病色(1)五色善惡順逆善色－五色光明潤澤雖病臟腑精氣未衰，胃氣尚榮于面，“氣至”，預(yù)后良好惡色－枯槁、晦暗、暴露氣血匱乏，臟腑精神衰敗，不能上榮于面，“氣不至”，預(yù)后較差

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牛牛文庫文檔分享第31頁/共552頁(2)五色主病1、青色

主寒證、痛證、瘀血和驚風(fēng)

面色淡青或青黑－陰寒內(nèi)盛面色青灰，口唇青紫－心陽虛衰

面色青灰，突發(fā)劇烈心痛－心陽暴脫眉間、唇周青灰－小兒驚風(fēng)急驚風(fēng)：見于小兒高熱引起的抽搐，兩目上視。為高熱耗津，引動肝風(fēng)慢驚風(fēng)：見于小兒無熱，而時時手足搐搦。為脾虛肝乘

牛牛文庫文檔分享第32頁/共552頁五色主病2、赤色

主熱證，亦可主戴陽證

實熱：滿臉通紅、目赤

虛熱：午后顴紅

戴陽證：面紅如妝

牛牛文庫文檔分享第33頁/共552頁五色主病3、黃色

主虛證、濕證虛證：脾虛──黃胖（黃而虛浮）血虛──萎黃（淡黃枯槁無光）黃疸：陽黃──黃而鮮明如橘子

陰黃──黃而晦暗如煙熏

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五色主病4、白色

主虛證、寒證、脫血、奪氣

淡白無華──氣血不足

恍白──陽虛水泛蒼白──陽氣暴脫或陰寒凝滯大失血證

牛牛文庫文檔分享第35頁/共552頁五色主病5、黑色

主腎虛、寒證、痛證、水飲和瘀血

腎虛：陽虛──面黑暗淡陰虛──黑而干焦

水飲：眼眶黑

瘀血：黧黑，肌膚甲錯

牛牛文庫文檔分享第36頁/共552頁（五）色、脈、證合參1.注意病色與常色的比較2.注意整體色診與分部色診相結(jié)合3.注意面部色澤的動態(tài)變化4.注意非疾病因素對面色的影響

牛牛文庫文檔分享第37頁/共552頁小結(jié)1、神的含義：得神、失神、假神2、常色：主色、客色3、病色：五色善惡4、五色主?。呵唷⒊?、黃、白、黑

牛牛文庫文檔分享第38頁/共552頁三、望形態(tài)

通過觀察患者的形體與姿態(tài)，來進(jìn)行診斷的一種診法

牛牛文庫文檔分享第39頁/共552頁（一）望形態(tài)肥人多痰，瘦人多火形勝氣者夭氣勝形者壽

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龜背──先天不足、或后天調(diào)理失宜背曲肩隨──心肺精氣衰敗脊疳──極度消瘦，脊骨突出

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牛牛文庫文檔分享第42頁/共552頁四、望姿態(tài)喜動仰臥常揭衣被者陽證

喜靜俯臥喜加衣被者陰證角弓反張肝風(fēng)內(nèi)動循衣摸床，撮空理線邪熱擾心

牛牛文庫文檔分享第43頁/共552頁四、望頭頸五官九竅望頭面望五官望軀體望四肢望二陰望皮膚

牛牛文庫文檔分享第44頁/共552頁（一）望頭面頸項與頭發(fā)（一）望頭面1、頭形過小──囟門早閉過大──先天性腦積水

均屬先天性發(fā)育不良，多伴智力不全（腎精虧虛）

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牛牛文庫文檔分享第47頁/共552頁三、望軀體2、望頸項癭瘤──頸前頜下結(jié)喉之處，有腫物如瘤，逐漸長大，可隨吞咽移動。

肝郁氣結(jié)痰凝，或與地方水土有關(guān)瘰疬──頸側(cè)頜下，腫塊如壘，累累如串珠，歷歷可數(shù)。

肺腎陰虛、感受風(fēng)火時毒

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牛牛文庫文檔分享第49頁/共552頁3、頭發(fā)發(fā)黑濃密潤澤——腎氣盛，精血充足發(fā)黃稀疏干枯——精血不足片狀脫發(fā)——血虛受風(fēng)白發(fā)——腎虛稟賦小兒發(fā)結(jié)如穗——疳積

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目部色診

目赤腫痛──熱證

眥赤：心火 白睛赤：肺火 全目赤腫：肝火、肝經(jīng)風(fēng)熱上攻 眼胞紅腫濕爛：脾火白睛黃──黃疸（濕熱、寒濕）、脂肪沉著目眥淡白──血虛、失血目胞色黑晦暗──腎虛

牛牛文庫文檔分享第53頁/共552頁目形主病目胞浮腫──水腫 老人下瞼虛腫：腎脾氣虛，失于約束目窠凹陷──傷津耗液，氣血不足眼球突出──癭瘤、肺脹、腫瘤（單側(cè)）

牛牛文庫文檔分享第54頁/共552頁目形主病針眼、眼丹──風(fēng)熱邪毒或脾胃蘊熱上攻眼生翳膜──

（白內(nèi)障）、胬肉攀睛昏睡露晴──脾虛、疳積

牛牛文庫文檔分享第55頁/共552頁目態(tài)主病瞳孔縮小──肝膽火熾、中毒（川烏、有機磷農(nóng)藥）瞳孔擴大──腎精耗竭、中風(fēng)、綠風(fēng)內(nèi)障

目翻上視、瞪目直視、戴眼反折──危重眼瞼下垂──脾腎雙虧、外傷

牛牛文庫文檔分享第56頁/共552頁（三）望耳

正常人──耳廓紅潤，厚薄適中（腎精充足）

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1、色澤變化：

潤枯——潤：腎氣充足枯：先天腎陰不足淡白──氣血虧虛，白而薄腎?。ù刮＃┣嗪讴ぉね?、寒干枯焦黑──腎精虧耗紅腫脹大──肝膽濕熱、熱毒上攻耳背絡(luò)紅、耳根發(fā)涼──小兒麻疹先兆

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2、形態(tài)變化：

肉厚潤澤──先天之腎精充足耳薄干枯──腎精不足耳廓甲錯──久病瘀血、腸癰

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3、耳道分泌物膿耳──耳內(nèi)流膿：肝膽濕熱，腎陰不足、虛火上炎

牛牛文庫文檔分享第60頁/共552頁(四)望鼻1、五色變化鼻頭色青——腹中冷痛鼻頭色黃——里有濕熱鼻頭色白——亡血鼻頭色赤——脾肺二經(jīng)有熱鼻頭色微黑——有水氣鼻頭色明潤——無病或病將愈

牛牛文庫文檔分享第61頁/共552頁（四）望鼻

2、形態(tài)變化與意義：鼻紅腫生瘡──胃熱、血熱鼻端色紅生粉刺──酒齄鼻：肺胃蘊熱鼻柱塌陷，眉毛脫落──麻風(fēng)惡候鼻煽──肺熱、哮喘、肺氣將絕（久病）

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牛牛文庫文檔分享第63頁/共552頁（五）望口與唇1、色澤

唇色紅潤：胃氣充足，氣血調(diào)和

淡白──血虛、氣血兩虛（血不上榮）

深紅──實熱深紅而干──熱盛傷津赤腫而干──熱極

紫暗或暗黑──瘀血

牛牛文庫文檔分享第64頁/共552頁2、形態(tài)變化與意義（1）口唇干裂──熱盛傷津，陰虛火旺（2）口角流涎──小兒脾虛濕盛或成人中風(fēng)（3）口唇靡爛──色紅：脾胃積熱淡紅：虛火鵝口瘡：心脾積熱（4）口唇生瘡──疔、瘡：火毒郁結(jié)（5）口腔粘膜斑點──麻疹粘膜斑

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牛牛文庫文檔分享第66頁/共552頁（六）望齒與齦

1、望齒牙齒潔白潤澤──津液內(nèi)充，腎氣充足干燥如枯骨──陰液已傷（胃陰或腎精）牙齒松動──腎虛咬牙嚙齒──動風(fēng)、小兒蟲積、胃有積滯

牛牛文庫文檔分享第67頁/共552頁2、望齦

正常──色淡紅而明潤：胃氣充足，氣血調(diào)勻淡白──血虛、失血牙齦腫痛──胃火上炎齒衄──兼紅腫：胃火上炎紅腫不甚：脾虛失攝

牛牛文庫文檔分享第68頁/共552頁

（七）望咽喉1、紅腫痛：紅腫、疼痛、潰爛、膿點（乳蛾）──實熱（肺胃熱毒壅盛）紅色嬌嫩，腫痛不甚──虛熱（腎水虧少，虛火上炎）2、偽膜

松厚、易剝、不出血——肺胃熱盛堅韌、著實、刮不去、出血——白喉

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牛牛文庫文檔分享第70頁/共552頁（八）望下竅陰囊腫水疝：陰囊水腫狐疝：疝氣陰挺──子宮下垂：脾虛下陷陰部濕疹──肝膽濕熱下注1、望前陰

牛牛文庫文檔分享第71頁/共552頁（二）后陰肛癰──濕熱下注或外感熱毒肛裂──燥熱痔瘡──風(fēng)燥濕熱肛瘺──同肛癰、痔瘡脫肛──中氣下陷

牛牛文庫文檔分享第72頁/共552頁五、望皮膚（一）色澤發(fā)赤──丹毒（抱頭火丹、流火、赤游丹）發(fā)黃──黃疸：陽黃、陰黃發(fā)黑──腎陽虛衰白斑──白殿風(fēng)：風(fēng)濕侵襲，氣血不榮（二）潤枯皮膚潤燥──干澀：津液已傷如魚鱗片：肌膚甲錯

牛牛文庫文檔分享第73頁/共552頁（三）腫脹腫脹──近按之如泥：水腫（陽水、陰水）按之隨手而起：氣脹（氣機不暢）

（四）痘瘡1、天花2、水痘

牛牛文庫文檔分享第74頁/共552頁（五）斑疹斑──色深紅或青紫，點大成片平攤于皮膚下，撫之不礙手，壓之不褪色。

陽斑、陰斑疹──形如粟粒，色紅而高起，摸之礙手，壓之褪色

麻疹、風(fēng)疹、癮疹

牛牛文庫文檔分享第75頁/共552頁（六）與水皰————濕溫等患者皮膚上出現(xiàn)的白色小顆

粒，多由濕郁，汗出不暢所致痱子──濕郁濕出不徹（暑濕、濕溫）熱氣瘡──外感風(fēng)熱或肺胃蘊熱纏腰火丹——多為肝火所致濕疹──濕熱蘊結(jié)，復(fù)感風(fēng)邪

牛牛文庫文檔分享第76頁/共552頁（七）癰疽疔癤癰：紅腫高大，根盤緊縮（陽證）疽：漫腫無邊，皮色不變（陰證）疔：形小根深，麻木癢痛癤：形小而圓，紅腫熱痛不甚

牛牛文庫文檔分享第77頁/共552頁六、望絡(luò)脈（一）望小兒食指指紋食指絡(luò)脈三關(guān)定位風(fēng)關(guān)、氣關(guān)、命關(guān)觀察方法

牛牛文庫文檔分享第78頁/共552頁形色主病正常絡(luò)脈：

色淺紅，紅黃相兼，隱隱于風(fēng)關(guān)之內(nèi)。其形態(tài)多為斜形、單支，粗細(xì)適中。淺浮──主表（邪淺、病輕）沉滯──主里（邪深、病重）

牛牛文庫文檔分享第79頁/共552頁（二）色澤辨寒熱紫熱紅傷寒，青驚白是疳鮮紅──外感表證紫紅──里實熱紫黑──血絡(luò)閉郁、危重青──驚風(fēng)、痛證淡白──脾虛疳積

牛牛文庫文檔分享第80頁/共552頁三關(guān)測輕重風(fēng)關(guān)──邪淺病輕氣關(guān)──邪深病重命關(guān)──危重透關(guān)射甲──兇

牛牛文庫文檔分享第81頁/共552頁（二）望魚際絡(luò)脈（三）望指甲形色

牛牛文庫文檔分享第82頁/共552頁七、望排出物與分泌物望痰涎望嘔吐物望大便望小便

牛牛文庫文檔分享第83頁/共552頁（一）望痰涎涕唾1、痰與涕

痰黃粘稠成塊──熱痰痰白清稀，灰黑點──寒痰痰清稀而多泡沫——風(fēng)痰痰少而粘難咯──燥痰痰白滑量多易咯出──濕痰痰中帶血、鮮紅──熱傷肺絡(luò)膿血腥臭痰──肺癰

牛牛文庫文檔分享第84頁/共552頁

牛牛文庫文檔分享第85頁/共552頁2、涎與唾口流清涎量多──脾胃虛寒（脾冷）口中時吐粘涎──脾胃濕熱（脾熱）不自主流涎──中風(fēng)后遺癥

“滯頤”（小兒口角流涎）──脾虛、胃熱蟲積

牛牛文庫文檔分享第86頁/共552頁（二）望嘔吐物嘔吐物清稀無臭──寒嘔嘔吐物穢濁酸臭──熱嘔嘔吐物酸腐食物──食積嘔吐黃綠苦水──肝膽濕熱嘔吐清水痰涎──痰飲嘔血──胃熱、瘀血、肝火犯胃

牛牛文庫文檔分享第87頁/共552頁小結(jié)名詞解釋：1、解顱囟填囟陷

2、癭瘤瘰疬

3、斑疹癰疽疔癤簡答：1、何謂“五輪學(xué)說”

2、試述痰的性狀與病機

3、試述小兒指紋色澤的臨床意義

牛牛文庫文檔分享第88頁/共552頁八、望舌概念：是通過觀察舌質(zhì)、舌苔的變化以診察疾病的方法目的要求：1、掌握舌色、苔色的主病及其機理2、掌握舌態(tài)、苔質(zhì)的主病及其機理3、了解相兼舌的分析方法重點：舌色苔色主病難點：舌態(tài)、苔質(zhì)變化與主病

牛牛文庫文檔分享第89頁/共552頁舌診歷史簡介1、《黃帝內(nèi)經(jīng)》2、張仲景《傷寒雜病論》3、宋代有了我國第一部舌診專著

《敖氏傷寒金鏡錄》4、葉天士《溫病條辨》注重“溫病察舌”

牛牛文庫文檔分享第90頁/共552頁（一）舌診的臨床意義1、判斷正氣的盛衰2、分辨病位深淺3、區(qū)別病邪性質(zhì)4、推斷病情進(jìn)退

牛牛文庫文檔分享第91頁/共552頁（二）舌與臟腑的關(guān)系及舌診原理1、舌的結(jié)構(gòu)與舌象的物質(zhì)基礎(chǔ)舌是由橫紋肌組成的肌性器官，附著于口腔底部、下頷骨、舌骨，呈扁平而長形

牛牛文庫文檔分享第92頁/共552頁舌的結(jié)構(gòu)

牛牛文庫文檔分享第93頁/共552頁舌的結(jié)構(gòu)舌正面圖

牛牛文庫文檔分享第94頁/共552頁舌的顯微結(jié)構(gòu)絲狀乳頭：占舌面的主要部分，是構(gòu)成舌苔的主要組織，中醫(yī)認(rèn)為與胃氣有關(guān)。

牛牛文庫文檔分享第95頁/共552頁2、臟腑經(jīng)絡(luò)與舌象（1）舌為心之苗，手少陰心經(jīng)之別系舌本

牛牛文庫文檔分享第96頁/共552頁

牛牛文庫文檔分享第97頁/共552頁

牛牛文庫文檔分享第98頁/共552頁精氣神與舌象舌苔和舌體的潤燥與津液的盈虧有關(guān)唾為腎液；涎為脾液（金津、玉液）

牛牛文庫文檔分享第99頁/共552頁3、舌診臟腑部位分布圖

牛牛文庫文檔分享第100頁/共552頁（三）舌診的方法和注意事項（一）望舌的體位和伸舌姿勢1、坐位或臥位2、自然伸出（二）望舌的方法1、先看舌尖，再舌中，舌側(cè)，最后看舌根部2、刮舌：以鑒別舌苔真?zhèn)?/p>

牛牛文庫文檔分享第101頁/共552頁診舌的注意事項1、光線影響：變色2、飲食或藥品影響：染苔3、口腔對舌象的影響：齒痕、干燥等

牛牛文庫文檔分享第102頁/共552頁舌象的生理差異1、年齡因素：兒童多淡嫩；老人多紫暗2、體質(zhì)因素：有先天性裂紋舌、齒痕舌、地圖舌等，但無任何臨床表現(xiàn)3、性別因素：無明顯差異4、氣候因素：夏季炎熱潮濕，舌苔略黃厚膩秋季氣候干燥，舌象微干而欠潤

牛牛文庫文檔分享第103頁/共552頁（四）舌診內(nèi)容正常舌象：淡紅舌、薄白苔舌體大小適中，柔軟靈活，舌苔均勻干濕適中－－為氣血充足，陽氣旺盛

牛牛文庫文檔分享第104頁/共552頁1、望舌質(zhì)概念：即舌體的顏色、形態(tài)的變化分類正常舌象：淡紅舌病理舌象：舌色變淺—淡白舌舌色加深—紅絳舌、青紫舌

牛牛文庫文檔分享第105頁/共552頁（1）舌神有神無神

牛牛文庫文檔分享第106頁/共552頁（2）舌色淡白舌紅舌絳舌紫舌青舌

牛牛文庫文檔分享第107頁/共552頁（1）淡白舌舌象特征：舌色淺淡臨床意義：氣血兩虛、陽虛機理：氣血不足，血脈不充陽虛失溫，血不上榮形成：

1、淡白而瘦小——氣血兩虛

2、淡白而胖嫩——陽虛

牛牛文庫文檔分享第108頁/共552頁（2）紅舌舌象特征：較正常紅者為紅舌臨床意義：主熱證（實熱、虛熱）機理：熱盛血涌形成：1、舌質(zhì)紅而粗糙——邪熱亢盛（實熱）2、舌質(zhì)紅而光潔——陰虛火炎（虛熱）實熱虛熱（陰虛）舌紅粗糙有苔舌光紅，少苔或無苔

牛牛文庫文檔分享第109頁/共552頁（3）絳舌舌象特征：較紅舌更深者臨床意義：主熱入營血、陰虛火旺機理：熱盛傷陰，血瘀形成：熱入營血，傷及陰分，營陰被耗，陰虛火旺

牛牛文庫文檔分享第110頁/共552頁（4）紫舌舌象特征：全舌或局部出現(xiàn)青或紫色臨床意義：主瘀血（氣血運行不暢）機理：氣血行不暢，瘀積于局部形成：1、寒凝血瘀：陽氣不足，不能溫運——淡紫而瘀點或瘀斑2、熱盛血瘀：熱入營血，營陰受灼——絳紫3、氣滯血瘀：氣機不暢，血行受阻

牛牛文庫文檔分享第111頁/共552頁淡紫舌：為氣虛寒凝，溫運無力所致絳紫舌：熱盛傷津，血凝所致淡紅瘀點：氣滯血瘀所致

注意點：青紫舌主病的兩重性絳紫舌色紅，干枯少津－－熱盛血瘀淡紫舌色白，濕潤多津－－寒凝血瘀

牛牛文庫文檔分享第112頁/共552頁（3）望舌形老舌、嫩舌胖大舌、腫脹舌瘦薄舌點剌舌裂紋舌

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牛牛文庫文檔分享第115頁/共552頁（4）望舌態(tài)（1）強硬：熱入心包痰濁內(nèi)阻中風(fēng)先兆（2）痿軟：氣血兩虛陰液枯竭（3）震顫：氣血虧虛肝風(fēng)內(nèi)動（4）吐弄：心脾有熱動風(fēng)先兆（5）歪斜：肝風(fēng)內(nèi)動痰瘀阻絡(luò)（6）短縮：寒凝經(jīng)脈熱灼筋痿

牛牛文庫文檔分享第116頁/共552頁2、望舌苔舌苔為胃氣上蒸所形成。正常為薄白苔舌苔的變化

苔色的變化

苔質(zhì)的變化

牛牛文庫文檔分享第117頁/共552頁望苔色

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牛牛文庫文檔分享第120頁/共552頁望苔質(zhì)厚薄潤燥膩腐剝落有根無根

牛牛文庫文檔分享第121頁/共552頁（1）厚?。?/p>

薄苔－－主表證，輕證；

厚苔－－主里證，內(nèi)有積滯；

由薄變厚－－病情加重；

由厚變薄－－病情減輕；

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牛牛文庫文檔分享第124頁/共552頁小結(jié)舌診的內(nèi)容：舌質(zhì)

舌苔舌質(zhì)白苔黃苔灰苔黑苔舌苔老嫩胖瘦裂紋瘀點芒剌厚薄潤燥腐膩剝脫

牛牛文庫文檔分享第125頁/共552頁小結(jié)淡白舌：主虛寒證紅絳舌：主熱證（有實熱與虛熱之分）青紫舌：主瘀血證（有寒熱之分）灰黑苔：主熱極又主寒極

牛牛文庫文檔分享第126頁/共552頁（五）舌質(zhì)和舌苔的綜合診察舌質(zhì)-----臟腑氣、血、陰、陽的盛衰舌苔-----邪氣的淺深（水濕、痰飲、寒熱等）胃氣的存亡一般情況下舌質(zhì)與舌苔的變化是統(tǒng)一的。不一致時應(yīng)分別觀察，綜合判斷。

牛牛文庫文檔分享第127頁/共552頁舉例：舌質(zhì)淡白，舌苔黑厚本：氣血不足，陽氣虛弱標(biāo)：脾胃運化不良，痰飲濕濁內(nèi)聚胃腸

牛牛文庫文檔分享第128頁/共552頁舌色的現(xiàn)代研究1、淡白舌：與紅細(xì)胞減少、白蛋白合成障礙、血漿蛋白偏低、組織水腫有關(guān)。2、紅絳舌：

A、高熱、脫水、維生素缺乏，電解平衡失調(diào)等造成體內(nèi)“陰”不足；可作為彌漫性血管內(nèi)凝血早期診斷的參考；

B、慢性病出現(xiàn)的陰虛舌以舌紅少苔，舌體瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎縮、變性所致；3、青紫舌：與靜脈瘀血、血流緩慢、血粘度增高、毛細(xì)血管扭曲畸形、微循環(huán)障礙因子有關(guān)。多見于肝膽系疾病和心臟病、癌腫患者。

牛牛文庫文檔分享第129頁/共552頁病例分析張某，男，35歲，已婚主訴：咳嗽二年，咯血絲痰三個月。病史：患者于二年前開始咳嗽，時輕時重，纏綿不愈，近三個月來咳嗽加劇，出現(xiàn)聲音嘶啞，咯痰量少痰中帶有血絲，伴見口燥咽干，午后潮熱，顴紅，盜汗，腰酸，夢遺，大便干結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅無苔，脈細(xì)數(shù)。辨證：肺陰虛證（虛熱證）

牛牛文庫文檔分享第130頁/共552頁復(fù)習(xí)思考題1、舌診的內(nèi)容主要分哪兩個部分？2、舌面分部與臟腑的關(guān)系？3、舌色的變化與主??？4、舌苔的變化與主病？5、詞解：腐苔膩苔老舌嫩舌芒剌地圖舌

牛牛文庫文檔分享第131頁/共552頁第二節(jié)聞診概念：聽聲音、嗅氣味【目的要求】1掌握呼吸、語言、咳嗽、發(fā)聲等變化及其臨床意義。2熟悉嘔吐、呃逆、噯氣、太息、腸鳴等變化的一般臨床意義，口氣、汗以及病室氣味等變化及其臨床意義。

牛牛文庫文檔分享第132頁/共552頁一、聽聲音聲音的產(chǎn)生除了發(fā)音器官外，還與臟腑功能有關(guān)“言為心聲”“氣動則有聲”“音聲之器，在心為言，在肺主聲，然由腎間動氣上出于舌，而后能發(fā)其聲”“聽聲審音，可察盛衰之存亡”

牛牛文庫文檔分享第133頁/共552頁（一）正常聲音發(fā)聲自然聲調(diào)和諧柔和圓潤言與意符

牛牛文庫文檔分享第134頁/共552頁語聲變化與情志的關(guān)系喜——發(fā)聲快樂而和緩怒——發(fā)聲急厲哀——發(fā)聲悲慘而斷續(xù)敬——發(fā)聲嚴(yán)肅愛——發(fā)聲溫柔而愉悅

牛牛文庫文檔分享第135頁/共552頁（二）病變聲音1、語聲（1）語聲重濁：外感風(fēng)寒，肺氣失宣

（2）聲音嘶啞

音啞——發(fā)音困難失音——完全不能發(fā)音

實證：肺氣不宣，清肅失職（金實不鳴）虛證：肺腎陰虛，虛火灼金（金破不鳴）妊娠：胞胎阻礙經(jīng)脈，腎精不能上榮

牛牛文庫文檔分享第136頁/共552頁病變聲音（3）鼾聲：（4）呻吟：痛楚結(jié)合姿態(tài)來判斷（護(hù)處必痛）（5）驚呼：

小兒－驚風(fēng)、驚恐、疼痛、食積等成人－劇痛，病位在骨節(jié)、臟腑

“喜驚呼者，骨節(jié)間病”

癇?。谥腥缱髫i羊聲

牛牛文庫文檔分享第137頁/共552頁2、語言（1）譫語：神識不清，語無倫次，聲高有力---熱擾神明（實證）（2）鄭聲：神識不清，語言重復(fù)，時斷時續(xù)，聲音低弱

---心氣大傷（虛證）（3）獨語：自言自語，喃喃不休，首尾不續(xù)，見人則止

——氣郁痰結(jié)（癲癥）

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牛牛文庫文檔分享第139頁/共552頁3、呼吸虛、寒：氣微而慢實、熱：氣粗而快喘：呼吸困難，氣促，甚則張口抬肩，不能平臥實證：病邪壅塞于肺，氣道不暢虛證：肺虛不能主氣，腎虛不能納氣哮：呼吸急促，喉中有痰鳴聲，時發(fā)時止

宿痰內(nèi)伏，復(fù)感外邪

“喘不兼哮，哮必兼喘”

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牛牛文庫文檔分享第141頁/共552頁4、咳嗽咳：有聲無痰；嗽：有痰無聲；

“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”

實證：咳聲重濁虛證：咳聲無力，聲低氣怯

外感：風(fēng)寒、風(fēng)熱、燥邪內(nèi)傷：陰虛、痰濕、留飲，表現(xiàn)為肺失宣降，

脾失健運，腎失攝納

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牛牛文庫文檔分享第144頁/共552頁如囊裹水，振動有聲－－痰飲

饑腸漉漉，得食則減－－中氣不足

腸鳴消失，腹脹痛拒按－－腑氣不通8、太息：又稱嘆息肝氣不舒9、噴嚏：新病為風(fēng)寒侵襲，陽氣無所發(fā)越久病突發(fā)噴嚏為陽氣回復(fù)之證10、鼻鼾：肥胖氣道不利,痰濕內(nèi)停熱入心包或中風(fēng)入臟11、腸鳴

牛牛文庫文檔分享第145頁/共552頁第二節(jié)嗅氣味（一）病體之氣1、口氣穢臭----胃熱酸臭氣---胃有宿食腐臭---牙疳或內(nèi)癰2、汗氣汗出腥膻---濕熱久蘊汗出臭穢---熱毒內(nèi)盛腋下汗氣膻臊---狐臭

牛牛文庫文檔分享第146頁/共552頁其它氣味：鼻臭身臭痰涕之氣嘔吐物之氣排泄物之氣清稀無味者－－寒證濃濁臭穢者－－熱證酸腐氣脹者－－食積

牛牛文庫文檔分享第147頁/共552頁（二）病室氣味臭氣觸人——多為瘟疫病尸臭味——

臟腑敗壞血腥味——失血腐臭——瘡瘍尿臊味——水腫晚期爛蘋果味——消渴病

牛牛文庫文檔分享第148頁/共552頁聞診小結(jié)1、聞診包括聽聲音和嗅氣味兩方面2、“金實不鳴”“金破不鳴”3、語言病變多屬心，為神明失守所致實、熱：狂言、譫語

虛、寒：鄭聲、獨語、錯語4、喘、哮、咳嗽與肺病有關(guān)5、嘔吐、呃逆、噯氣與胃氣上逆有關(guān)6、尿臊味（水腫病晚期）7、爛蘋果味（消渴病晚期）

牛牛文庫文檔分享第149頁/共552頁第三節(jié)問診問診的概念及方法問診的概念：通過詢問患者或者陪診者，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過等有關(guān)情況，以診察疾病的方法。“診病之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)”明·張景岳

牛牛文庫文檔分享第150頁/共552頁問診的方法1、有目的，有步驟，重點突出；2、醫(yī)生要高度熱忱，態(tài)度要親切、認(rèn)真;3、用語通俗，少用醫(yī)學(xué)術(shù)語；4、避免套問、暗示；5、危重病人要先搶救；問診的水平體現(xiàn)了一個醫(yī)生的綜合素質(zhì)

牛牛文庫文檔分享第151頁/共552頁問診的內(nèi)容一、一般情況主訴：例：①發(fā)熱、咳嗽三天。②發(fā)熱、咳嗽三月。③發(fā)熱、咽痛伴顏面浮腫一周。病人就診時最感痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時間

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牛牛文庫文檔分享第153頁/共552頁五、問現(xiàn)在癥狀

《十問歌》（明·

張景岳）一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨。九問舊病十問因，再兼服藥參機變。婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見。再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。

牛牛文庫文檔分享第154頁/共552頁（一）問寒熱寒—怕冷：

“惡寒”加衣被，近火取暖，寒熱不減

——外邪侵襲，衛(wèi)陽被遏

“畏寒”加衣被，近火取暖，寒熱緩解

——陽氣不足，失去溫煦熱—發(fā)熱：病人體溫升高或體溫正常而全身或局部自覺發(fā)熱常見的寒熱癥狀有四個證型

牛牛文庫文檔分享第155頁/共552頁1、惡寒發(fā)熱

——惡寒發(fā)熱并見，多見于外感表證機理：衛(wèi)陽被遏不能達(dá)于肌表則惡寒，邪正相爭則發(fā)熱根據(jù)惡寒發(fā)熱的輕重分為表寒證—

惡寒重，發(fā)熱輕表熱證—

發(fā)熱重，惡寒輕表虛證—

發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出

牛牛文庫文檔分享第156頁/共552頁2、但寒不熱

——只怕冷而不發(fā)熱，有虛實之分實寒：寒邪直接侵襲，損傷機體陽氣（新病）虛寒：素體陽虛，不能溫煦肌表（久?。?-畏寒

牛牛文庫文檔分享第157頁/共552頁大熱大汗

大渴脈洪大3、但熱不寒——只發(fā)熱不怕冷，見于里熱證根據(jù)發(fā)熱的特點分為三種類型：

牛牛文庫文檔分享第158頁/共552頁陽明潮熱-----熱結(jié)于大腸

濕溫潮熱-----濕遏熱伏

陰虛潮熱-----陰虛生內(nèi)熱潮熱：發(fā)熱象潮水一樣有一的定規(guī)律

牛牛文庫文檔分享第159頁/共552頁潮熱

牛牛文庫文檔分享第160頁/共552頁小兒夏季熱

牛牛文庫文檔分享第161頁/共552頁

瘧疾是一種因蚊蟲虰咬引起傳播的一種傳染病，其表現(xiàn)類似中醫(yī)描述的少陽病

牛牛文庫文檔分享第162頁/共552頁（二）問汗概念“汗”陽氣蒸化津液從汗孔排出體外的一種代謝產(chǎn)物。意義診察津液的盈虧，陰陽的盛衰，病情的輕重和預(yù)后。內(nèi)容1、辨汗出有無2、辨汗出時間3、辨汗出部位“陽加于陰謂之汗”

《素問·陰陽別論》

牛牛文庫文檔分享第163頁/共552頁1、表證辨汗表證無汗－－惡寒發(fā)熱，肌膚無汗出，脈浮緊

外感寒邪引起的感冒

寒主收引，毛孔郁閉故無汗表證有汗－－惡風(fēng)發(fā)熱伴有汗出，脈浮緩?fù)飧酗L(fēng)邪為主引起的感冒

風(fēng)性開泄，毛孔疏松故有汗“表實證”“傷寒感冒”“表虛證”“傷風(fēng)感冒”

牛牛文庫文檔分享第164頁/共552頁2、里證辨汗自汗：氣虛或陽虛盜汗：陰虛或氣陰兩虛大汗：里熱證亡陽證戰(zhàn)汗：邪正相爭之轉(zhuǎn)折點汗出脈靜身涼-------為正勝邪去

牛牛文庫文檔分享第165頁/共552頁3、局部辨汗

牛牛文庫文檔分享第166頁/共552頁課堂小結(jié)：寒熱癥狀的四個類型：

1、惡寒發(fā)熱：外感表證

2、但寒不熱：惡寒

畏寒

3、但熱不寒：壯熱

潮熱

4、寒熱往來：少陽病瘧疾問汗：自汗

盜汗陽明潮熱陰虛潮熱濕溫潮熱

牛牛文庫文檔分享第167頁/共552頁（三）問頭身疼痛的病機

實——邪氣壅盛，阻滯氣血、經(jīng)絡(luò)；

“不通則痛”

虛——陰陽氣血不足、臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)；

“不榮則痛”疼痛是最為常見的癥狀補充內(nèi)容

牛牛文庫文檔分享第168頁/共552頁疼痛性質(zhì)脹痛——痛而有脹感，多為氣滯刺痛——疼痛如針刺錐穿，多為瘀血所致走竄痛——疼痛部位游走不定，或走竄攻痛胸脅脘腹部多為氣滯；四肢關(guān)節(jié)為行痹固定痛——脘腹部多為血瘀；四肢多為寒濕痹痛冷痛——疼痛有冷感而喜暖，多為寒邪傷陽灼痛——疼痛有灼熱感而喜冷，多為火邪竄入經(jīng)絡(luò)所致補充內(nèi)容

牛牛文庫文檔分享第169頁/共552頁問疼痛的性質(zhì)絞痛——痛勢劇烈如刀絞；有形實邪阻礙氣機隱痛——疼痛不劇烈，但連綿不止，多因精血不足、陽氣不足筋脈失養(yǎng)所致重痛——疼痛并有沉重感，多是濕邪困阻氣血所致空痛——氣血精血虧虛掣痛－經(jīng)脈失養(yǎng)，多與肝有關(guān)酸痛——疼痛而有酸軟的感覺，可因濕邪侵襲或因腎虛瘀血、結(jié)石、蟲積等補充內(nèi)容

牛牛文庫文檔分享第170頁/共552頁1、問頭部

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牛牛文庫文檔分享第172頁/共552頁2、胸痛（1）肺熱——胸痛發(fā)熱，咳喘，吐黃痰（2）氣滯證——胸脹痛走竄，太息善怒（3）瘀血證——胸部刺痛，固定不移（4）胸陽不振，痰濁內(nèi)阻，氣虛血瘀——胸痛憋悶，痛引肩背（5）真心痛——胸痛徹背如針刺刀絞，面色青紫，脈微欲絕

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牛牛文庫文檔分享第175頁/共552頁問頭身胸腹不適（二）胸悶：與心、肺有關(guān)（三）心悸：心悸—心中悸動不安怔忡—心跳劇烈（四）脅脹：肝膽病變（五）脘痞：脾胃病變（六）腹脹：喜按—屬虛：脾虛不能運化拒按—屬實：氣機阻塞不通（七）身重：與脾肺有關(guān)，水腫，濕困等（八）麻木：氣血虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動，痰飲瘀血（九）乏力：

牛牛文庫文檔分享第176頁/共552頁五、問耳目（一）問耳1、耳鳴：實證—突發(fā)、聲大，按之不減；肝膽火炎虛證—漸覺、聲小，按之鳴減；腎精虧虛2、耳聾：“精脫者耳聾”實證—暴聾；實邪上壅于耳，清竅閉塞虛證—漸聾；年老精衰氣虛，腦海失充3、重聽：年老腎之精氣虛衰

牛牛文庫文檔分享第177頁/共552頁（二）問目1、目痛：紅腫疼痛明顯——肝火上炎，暴發(fā)火眼等微痛并感干澀——陰虛火旺2、目眩：眩暈癥3、目昏——視物不清（視力減退）

雀盲——每至黃昏視物不見

歧視——視一為二

牛牛文庫文檔分享第178頁/共552頁七、問飲食口味（一）口渴與飲水：

1、口不渴：多見于寒證、濕證

2、口渴多飲：伴壯熱、口渴喜冷飲——陽明經(jīng)證伴小便量多，體漸瘦——消渴病

3、口渴不多飲：陰虛、濕熱、痰飲證、瘀血內(nèi)停、熱入營血證渴欲飲但水入即吐：飲停于胃渴但欲漱水不咽：內(nèi)有瘀血

牛牛文庫文檔分享第179頁/共552頁（二）食欲與食量：1、食欲減退：邪氣困阻中焦或脾失健運

納少—脾虛；納呆—濕邪困脾2、厭食：食積－“傷食必惡食”厭油膩—濕熱

妊婦—胃失和降3、消谷善饑：胃火熾盛4、饑不欲食：胃陰不足5、偏嗜食物：小兒蟲積等6、除中：脾胃之氣將絕

牛牛文庫文檔分享第180頁/共552頁(三）問口味1、口淡：脾胃氣虛，寒證2、口苦：熱證3、口甜：濕熱蘊脾4、口酸：消化不良，肝氣犯胃5、口澀：燥熱傷津6、口咸：腎虛及寒水上犯7、口粘膩：濕濁，痰飲

牛牛文庫文檔分享第181頁/共552頁六、問睡眠（一）失眠：難入睡淺睡眠早醒多夢

心腎不交，虛火上擾—煩躁多夢，難入睡

心脾兩虛，血不養(yǎng)心—淺睡眠，早醒

膽郁痰擾，神志不寧—易驚醒，口苦

食滯胃脘，上干心神—腹脹，難入眠

“胃不和則臥不安”

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牛牛文庫文檔分享第183頁/共552頁八、問二便（一）問大便

1、便次異常（1）便秘—秘結(jié)不通或排便時間延長

熱秘：熱傷津液冷秘：陰寒凝滯

氣秘：氣虛無力推動虛秘：血虛腸道失潤

牛牛文庫文檔分享第184頁/共552頁（2）泄瀉—脾失健運，水走腸間

水樣泄：脾失健運

五更泄：腎陽虧虛，命門火衰，脾土失溫

濕熱泄：飲食不潔，濕熱內(nèi)蘊

牛牛文庫文檔分享第185頁/共552頁問大便2、便質(zhì)異常完谷不化——大便中有較多未消化的食物

脾腎陽虛，不能腐熟水谷溏結(jié)不調(diào)——

大便時干時稀，稠結(jié)不爽

肝郁脾虛，肝脾不調(diào)膿血便——大便中夾有膿血粘液

痢疾，濕熱交阻腸間，脈絡(luò)受損

牛牛文庫文檔分享第186頁/共552頁問大便3、排便感異常肛門灼熱—大腸濕熱里急后重—痢疾，濕熱內(nèi)阻腸道氣滯排便不爽—肝郁乘脾：腹痛作瀉，瀉后痛減傷食：酸腐臭穢，瀉后痛減濕熱蘊結(jié)：瀉下黃糜，粘滯不爽滑瀉—腎陽虛衰肛門氣墜：脾虛中氣下陷

牛牛文庫文檔分享第187頁/共552頁（二）問小便1、尿量異常：

（1）尿量增多虛寒證——氣不化津消渴證——腎虛

（2）尿量減少里熱證——熱盛傷津水腫病——肺、脾、腎功能失常

牛牛文庫文檔分享第188頁/共552頁2、尿次異常（1）小便頻數(shù)下焦?jié)駸幔盒”泐l數(shù)，短赤而急腎氣不足：量多色清，夜間尤甚（2）癃閉：點滴而出為癃；點滴不出為閉虛證：陽虛氣化無力，開合失司實證：瘀血、結(jié)石阻塞

牛牛文庫文檔分享第189頁/共552頁3、排尿感異常（1）小便澀痛：濕熱蘊結(jié)，膀胱氣化不利（2）余瀝不盡：腎氣不固，膀胱失約（3）小便失禁：腎氣不固，下焦虛寒（4）遺尿：腎氣不固，膀胱氣化失約

牛牛文庫文檔分享第190頁/共552頁九、問經(jīng)帶十、問小兒

牛牛文庫文檔分享第191頁/共552頁第四節(jié)切診

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷教研室陳啟松

牛牛文庫文檔分享第192頁/共552頁

一、

脈診

概念是醫(yī)生用手指切按患者動脈，根據(jù)其不同的形象來了解病情，辨別病證的診察方法。目的要求

1、掌握診脈的部位和方法；

2、掌握常見病脈的脈象與臨床意義；

3、熟悉脈診的原理，脈象的生理變異；

4、熟悉相兼脈概念與主病規(guī)律；

5、了解遍診法、三部診法概念、方法；

牛牛文庫文檔分享第193頁/共552頁脈診簡史1、扁鵲：已將脈診用于臨床實踐2、《內(nèi)經(jīng)》：“三部九候論”“獨取寸口”3、張仲景：“平脈辨證”4、王叔和：著《脈經(jīng)》，記載24種脈象5、李時珍：著《瀕湖脈學(xué)》，記載27種脈象6、周學(xué)霆：著《三指禪》，以緩脈為權(quán)衡標(biāo)準(zhǔn)7、黃宮繡：著《脈理求真》8、趙紹琴：著《文魁脈學(xué)》

牛牛文庫文檔分享第194頁/共552頁一、脈象形成的原理1、心臟是形成脈象的主要臟器

“心主血，其充在脈”

“心藏脈、脈舍神”2、氣血是形成脈象的物質(zhì)基礎(chǔ)

“氣為血帥，血為氣母”

“氣行則血行”

“脈不自行，隨氣而至，氣動脈應(yīng)”3、其他臟腑與脈象形成的關(guān)系

肺主氣，朝百脈脾主運化，統(tǒng)血，為氣血生化之源；

“脈以胃氣為本”肝主藏血，調(diào)節(jié)血量腎藏精，為元氣之根，是臟腑功能的動力源泉

牛牛文庫文檔分享第195頁/共552頁二、診脈的部位和方法（一）脈診的部位1、遍診法（三部九候法）：上部、中部、下部2、仲景三部診法：寸口、趺陽、太蹊

牛牛文庫文檔分享第196頁/共552頁二、診脈的部位和方法

3、寸口診法：寸口是指橈骨莖突內(nèi)側(cè)的一段橈動脈。又稱“氣口”

“脈口”寸口脈象為什么能反映五臟六腑的病變？

“獨取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法，何謂也？”

“氣口何以獨為五臟主？”

牛牛文庫文檔分享第197頁/共552頁（1）“氣口亦太陰也”“是以五臟六腑之氣，皆出于胃而變見于氣口”手太陰肺經(jīng)起于中焦，環(huán)循胃口（2）“寸口者，脈之大會也，手太陰之動脈”

“脈會太淵”

“肺朝百脈”臟腑氣血皆通過百脈朝會于肺，所以臟腑的生理病理變化能反映于寸口脈象

“營衛(wèi)之氣遍布周身，循行五十次復(fù)會于氣口”此外，寸口脈表淺，位置固定，易于觀察

寸口診法原理

牛牛文庫文檔分享第198頁/共552頁寸關(guān)尺的定位1、先定關(guān)：以高骨（橈骨莖突）為標(biāo)記2、再定寸、尺：

關(guān)前為寸關(guān)后為尺

牛牛文庫文檔分享第199頁/共552頁寸口與臟腑相配配屬原理：1、上競上，下競下：恰似一個倒立的人形

《難經(jīng)?十八難》：“上部法天，主胸以上至頭之有疾也；中部法人，主膈以下至臍之有疾也；下部法地，主臍以下至足之有疾也”2、表里配：根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)相表里的關(guān)系配屬肺與大腸同歸右寸，心與小腸同屬左寸

牛牛文庫文檔分享第200頁/共552頁寸關(guān)尺與臟腑配屬的原理左右寸心肺關(guān)肝脾尺腎腎

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寸口與臟腑配屬的原理左手右手

心（君火）肺（金）肝（木）脾（土）腎（水）腎（相火）

陰、血、精陽、氣

牛牛文庫文檔分享第202頁/共552頁寸關(guān)尺與臟腑配屬的原理1、此配屬符合五行的原理：2、符合陰陽（氣血）的原則：肺主氣，脾氣主升，命門之火，少火生氣，故氣旺于右為陽；心主血，肝藏血，腎藏精，精血同源，故血旺于左為陰

左為心肝腎，右為肺脾命

牛牛文庫文檔分享第203頁/共552頁脈診的方法和注意事項1、診脈時間：平旦為佳，安靜2、體位

體位：坐位臥位與心臟等高診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進(jìn)，經(jīng)脈未盛，絡(luò)脈調(diào)勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈.《素問?脈要精微論》

牛牛文庫文檔分享第204頁/共552頁診脈方法指法：手指略成弓形傾斜，指腹對脈脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小兒用拇指定關(guān)法

1、舉：輕取

2、按：重取

3、尋：中取循法、推法、總按、單按

牛牛文庫文檔分享第205頁/共552頁206總按

牛牛文庫文檔分享第206頁/共552頁

牛牛文庫文檔分享第207頁/共552頁

牛牛文庫文檔分享第208頁/共552頁5、平息：“人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息，脈五動閏以太息，命曰平人”6、五十動：“動數(shù)發(fā)息，不滿五十·····”

牛牛文庫文檔分享第209頁/共552頁（四）平脈平脈既正常脈象的特點1、胃：脈來從容、和緩、流利

“脈弱以滑是有胃氣”

“胃少為病”

“無胃為死”

《素問?玉機真臟篇》2、神：應(yīng)指有力，節(jié)律整齊

“按指下之有條理，先后秩然不亂者，此有神之至?！?、根：尺脈沉取有力，按之不絕

“寸關(guān)雖無，尺猶不絕，如此之流，何憂殞滅?！?/p>

《脈經(jīng)》

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脈象的生理變異

1、與年齡、性別、形體有關(guān)：

年齡：越小脈越快（嬰兒120-140次/分）體質(zhì)：身高者脈長，身矮者脈短；瘦人脈浮，肥人脈沉2、與精神情志有關(guān)：3、與季節(jié)、地理、氣候有關(guān)：

春弦、夏洪、秋浮、冬沉4、幾種生理變異：斜飛脈、反關(guān)脈

牛牛文庫文檔分享第211頁/共552頁課堂小結(jié)：1、部位：寸、關(guān)、尺2、指力：舉、按、尋3、平脈：胃、神、根

牛牛文庫文檔分享第212頁/共552頁（五）病脈1、浮脈、沉脈2、遲脈、數(shù)脈3、洪脈、細(xì)脈4、長脈、短脈5、虛脈、實脈6、滑脈、澀脈7、弦脈、緊脈8、結(jié)脈、代脈、促脈

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1、浮脈【脈象特征】輕取即得，重按反減

舉之有余，按之不足崔氏《脈訣》：“浮脈法天，輕手可得，泛泛在上，如水漂木。”《診宗三昧》：“浮脈者，下指即顯浮象，按之稍減而不空”

牛牛文庫文檔分享第214頁/共552頁脈位分類浮脈【臨床意義】主表證，亦主里虛（虛陽外越）脈理：1）主表證－－外邪侵襲，人體正氣趨向于表，故脈浮2）主里虛－－久病精氣衰竭，陰不斂陽，虛陽外越。

“三秋得之應(yīng)無恙，久病逢之確可驚”二者的區(qū)別：表證脈浮但有根；里虛脈浮而無根“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”

《傷寒論》浮緊－－表寒浮數(shù)－－表熱浮緩－－傷風(fēng)浮芤－－傷暑

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2、沉脈【脈象特征】輕取不應(yīng)，重按始得舉之不足，按之有余《瀕湖脈學(xué)》“如石投水，必極其底?！薄睹}訣匯辨》“有深深下沉之勢”《脈訣刊誤》“輕手于皮膚之間不可得，徐徐按至肌肉中部間應(yīng)指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脈也。”

牛牛文庫文檔分享第216頁/共552頁脈位分類沉脈【臨床意義】里證常見于下痢、浮腫、嘔吐、郁結(jié)氣滯等

沉而有力－里實：氣血內(nèi)困于里；多因水、寒、積滯所致（寒主收引，水性沉潛，積滯則陽氣伏郁）

沉而無力－里虛：陽氣虛不能升舉“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)疼，脈沉者，附子湯主之?！薄秱摗?/p>

牛牛文庫文檔分享第217頁/共552頁3、遲脈【脈象特征】脈來遲緩，一息不足4至（一分鐘不滿60次）《脈訣匯辨》：“往來遲緩，三至一息”《診家樞要》：“遲，不及也，呼吸之間，脈僅三至”

牛牛文庫文檔分享第218頁/共552頁脈率分類遲脈【臨床意義】主寒證，亦主邪熱結(jié)聚里實證1）主寒證－－有力為實寒；無力為虛寒

實寒：寒邪凝滯，陽氣失于宣通虛寒：陽氣虛弱失于溫運凡陽虛不足，命門火衰者，多見遲而無力之脈。癥見畏寒泄瀉，腹痛喜按口吐冷涎等“作者臨床常見五更泄，多見遲而無力的脈象，特別是兩尺尤甚，以四神丸補命門火，溫脾陽?！眲⒐谲?/p>

牛牛文庫文檔分享第219頁/共552頁脈率分類遲脈2）亦主熱證：邪熱結(jié)聚，經(jīng)隧阻滯多見于里熱實證。（陽明腑實證、腸傷寒、腦膜炎等）《四診抉微》“遲脈屬臟主寒，此一定之理，乃其常也。若論其變，又有主熱之證治，不可不知。所以然者，以熱邪壅結(jié)，隧道不利，失其常度，脈反變遲矣。”《傷寒論》“陽明病，脈遲，有潮熱者，……可攻里也，大承氣湯主之”“又如腦膜炎，常因腦壓增高，出現(xiàn)高熱、脈遲，須脈證合參，勿作寒論。以免誤診”劉冠軍長期進(jìn)行體育煅煉的人，堅持練氣功的人在靜息狀態(tài)下脈來遲緩為身體良好的表現(xiàn)。

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4、數(shù)脈【脈象特征】脈來急促，一息5－6至《瀕湖脈學(xué)》：“一息六至，脈流薄疾”《脈訣啟悟》：“不似滑脈之往來流利，動脈之厥厥動搖，疾脈之過于急疾?！?/p>

牛牛文庫文檔分享第221頁/共552頁脈率分類數(shù)脈【臨床意義】主熱證，亦主虛證

1）主熱證－－因熱迫血妄行，故脈數(shù)凡外感發(fā)熱、胃熱、腸熱、肺癰、腸癰、瘡瘍、或陰虛火旺等均可見數(shù)脈《難經(jīng)·九難》：“數(shù)則為熱”《脈藥聯(lián)珠》：“凡數(shù)脈總由火毒”

2）主虛證－－精血耗損，元氣虧虛，脈來虛數(shù)。多見于虛勞日久之人

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5、洪脈【脈象特征】脈形寬大，滔滔滿指，來盛去衰《診家正眼》：“洪脈極大，狀若洪水，來盛去衰，滔滔滿指?！薄稙l湖脈學(xué)》：“洪脈來時拍拍然，去衰來盛似波瀾”《脈理求真》：“洪脈既大且數(shù)”

牛牛文庫文檔分享第223頁/共552頁脈的寬度分類洪脈【臨床意義】主熱甚（氣分熱甚）

里熱內(nèi)盛，氣盛血涌故脈來洪洪大有力，此為太過，多為里熱熾盛，必伴見壯熱，煩躁，口渴，吐血，瘡瘍及暑熱汗出等?！秱摗罚骸按鬅┛什唤?，脈洪大者，白虎湯主之”《金匱要略》：“腸癰者……脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也?！?/p>

牛牛文庫文檔分享第224頁/共552頁脈的寬度分類洪脈亦主虛證：若洪大無力，則不主氣分熱盛，乃陰精耗竭，孤陽將欲外越之兆。凡久病氣虛，或虛勞、失血、久泄等病證，出現(xiàn)洪脈則為陰損陽散之危重證候。

牛牛文庫文檔分享第225頁/共552頁6、微脈【脈象特征】極細(xì)極軟，按之欲絕，若有若無主?。簹庋撋?，陽氣衰微正氣將絕，鼓動無力，故脈微欲絕《傷寒論》：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，……通脈四逆湯主之”《診家樞要》：“微，……為氣血俱虛之候，為崩漏敗血不止，為少氣”，

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7、細(xì)脈【脈象特征】脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯，按之不絕《脈經(jīng)》：“細(xì)脈，小大于微，常有，但細(xì)耳”《診家正眼》：“細(xì)直而軟，累累縈縈，狀若絲線，較顯于微”《瀕湖脈學(xué)》：“小于微而常有，細(xì)直而軟，若絲線之應(yīng)指”

牛牛文庫文檔分享第227頁/共552頁脈的寬度分類細(xì)脈【臨床意義】主氣血兩虛，諸虛勞損；主濕侵1）氣血不足，不能充盈脈道，則脈來細(xì)而無力凡久病氣血虧耗，年邁體弱，失血，盜汗，自汗，陽虛畏寒，虛脹，泄瀉等，可見到細(xì)脈《脈訣刊誤》：“主血少氣衰”《傷寒論》：“手足厥冷，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”

牛牛文庫文檔分享第228頁/共552頁脈的寬度分類細(xì)脈2）主濕侵：脾虛濕盛或感受濕邪，濕邪阻礙脈道，故脈細(xì)凡濕邪傷人，或內(nèi)困脾胃，或留滯經(jīng)絡(luò)，?？梢姷郊?xì)脈《金匱要略》：“太陽病關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉細(xì)者，此名濕痹”《診宗三昧》“濕痹腳軟，自汗失精，皆有細(xì)脈”

牛牛文庫文檔分享第229頁/共552頁8、散脈【脈象特征】浮大無根，應(yīng)指散漫，按之消失【臨床意義】為元氣耗散，臟腑精氣欲絕《瀕湖脈學(xué)》：“至數(shù)不齊，渙散不收”《診宗三昧》：“其脈散者死”脈理：陰衰陽消，心氣不能維系血液