臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略

臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略第1頁(yè)/共42頁(yè)2臨床麻醉的風(fēng)險(xiǎn)有多大?據(jù)Lagasse對(duì)50年文獻(xiàn)的回顧分析:(1)總體圍術(shù)期死亡率：1/1153~1/5417(2)麻醉相關(guān)死亡率：1/1388~1/85708(3)由麻醉引起的圍術(shù)期死亡率1/6795~200200(4)可預(yù)防的麻醉相關(guān)死亡率為1/1707~48748我國(guó)三甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn):2/10000第2頁(yè)/共42頁(yè)3麻醉風(fēng)險(xiǎn)的影響因素？（4）設(shè)備：有無(wú)、使用故障

（1）患者：全身情況（合并癥）專科情況（2）手術(shù)：部位、范圍、術(shù)式（刺激、牽拉） 時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥（出血、栓塞）（3）麻醉：藥物、操作、醫(yī)生素質(zhì)第3頁(yè)/共42頁(yè)4第4頁(yè)/共42頁(yè)5蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(Spinalanesthesia)

鞍區(qū)麻醉（Addleanesthesia)硬膜外腔阻滯(Epiduralblock)

骶管麻醉（Caudalanesthesia)脊麻-硬膜外腔聯(lián)合阻滯（combinedspinal-epiduralanesthesia，CSEA)分類：第5頁(yè)/共42頁(yè)6一、椎管解剖：(一)脊柱和脊椎：

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椎間孔

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椎板間孔

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椎孔—椎管

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生理彎曲第6頁(yè)/共42頁(yè)7(二)韌帶：●棘上韌帶●棘間韌帶●黃韌帶第7頁(yè)/共42頁(yè)8(三)椎管內(nèi)容：●脊髓●脊膜（3層）

硬脊膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜●腔隙（3個(gè)）

硬脊膜外腔、硬脊膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔●脊神經(jīng)(31對(duì)） 混合神經(jīng)第8頁(yè)/共42頁(yè)9（一）局麻藥的作用部位（直接作用）：

局麻藥主要阻滯對(duì)象——脊神經(jīng)根●蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：

直接作用于脊神經(jīng)根（前、后根）和脊髓表面

●硬膜外腔阻滯：①直接透過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面②藥液滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng)根。

③其他途徑

二、椎管內(nèi)麻醉生理第9頁(yè)/共42頁(yè)10第10頁(yè)/共42頁(yè)11

感覺(jué)神經(jīng)被阻滯后，可用針刺法測(cè)定皮膚痛覺(jué)消失的范圍稱為麻醉平面。其上界為上平面，下界為下平面2.麻醉平面：(anesthesiaplane)第11頁(yè)/共42頁(yè)121.循環(huán)系統(tǒng)：

取決于阻滯平面、阻滯范圍、病情嚴(yán)重程度、病人情況

（1）BP下降:

胸腰段交感神經(jīng)被阻滯→血管擴(kuò)張→回心血量減少（三）對(duì)機(jī)體的影響(全身作用)（2）HR減慢：

交感N阻滯，迷走N興奮性增強(qiáng)，阻滯平面>T4→HR（3）周圍循環(huán)變化：

阻滯區(qū)血管擴(kuò)張→組織灌流量↑，皮膚溫度↑。第12頁(yè)/共42頁(yè)13

●對(duì)通氣的影響取決于：阻滯平面局麻藥種類、濃度麻醉中輔助藥物對(duì)呼吸的抑制

●高平面脊麻肋間肌被廣泛阻滯→通氣不足

●阻滯平面達(dá)到C4→膈N被阻滯→呼吸停止2.呼吸系統(tǒng)：對(duì)機(jī)體的影響第13頁(yè)/共42頁(yè)14（1）惡心、嘔吐：原因：●迷走N功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增加

●低血壓、呼吸抑制嘔吐中樞興奮

●手術(shù)牽拉（2）尿潴留：骶神經(jīng)被阻滯對(duì)機(jī)體的影響3.對(duì)其他系統(tǒng)的影響：第14頁(yè)/共42頁(yè)15（一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（脊麻、腰麻spinalblock）

——

將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯脊N根的傳導(dǎo)。

分類：根據(jù)局麻藥液的比重分：輕比重、等比重、重比重根據(jù)感覺(jué)阻滯平面分：高平面脊麻(>T4)

中平面脊麻(T4~T10)

低平面脊麻(<T10)三、椎管內(nèi)麻醉的方法第15頁(yè)/共42頁(yè)16CSF量：成人總量約120~150ml，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)約25~30mlCSF比重：1.003~1.009（局麻藥的擴(kuò)散：“上浮”、“下沉”）CSFPH：7.4PCSF：平臥100mmH2O

側(cè)臥70~170mmH2O

坐位200~300mmH2O1.腦脊液的生理：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯第16頁(yè)/共42頁(yè)17

用藥特點(diǎn)：高濃度、低容積、重比重液（5%葡萄糖配制，比重1.024~1.026）

（1）普魯卡因：

起效快，作用時(shí)間短，適用于短小手術(shù)成人用量：100~150mg

配方：普魯卡因+5%GS+0.1%腎上腺素

150mg+2.7ml+0.3ml=3ml蛛網(wǎng)膜下腔阻滯2、常用局麻藥及配制：第17頁(yè)/共42頁(yè)18(2)丁卡因：起效較慢，作用時(shí)間2~3h

常用量：10~15mg

配方：1%丁卡因+10%GS+3%麻黃素

1ml+1ml+1ml（1：1：1溶液）（3）利多卡因：起效快、易彌散，作用時(shí)間1~2.5h

常用量：60~100mg

配方：2%利多卡因60~100mg+5%葡萄糖溶液0.5ml常用局麻藥及配制第18頁(yè)/共42頁(yè)19

（4）布比卡因：起效時(shí)間為10~15min，維持3~4h

常用量：8~12mg

配方：0.5~0.75%布比卡因+10%葡萄糖+0.1%腎上腺素

2ml+0.8ml+0.2ml=3ml常用局麻藥及配制第19頁(yè)/共42頁(yè)203.穿刺術(shù)●病人體位：側(cè)臥、坐位●穿刺間隙：常用L3-4間隙●穿刺針經(jīng)過(guò)的層次：●穿刺成功標(biāo)志：兩次“落空感”；有CSF流出蛛網(wǎng)膜下腔阻滯第20頁(yè)/共42頁(yè)21

4.麻醉平面的調(diào)控：●應(yīng)在極短時(shí)間內(nèi)調(diào)控適宜●截?cái)嘈云矫妫褐挥猩掀矫妗裼绊懫矫嬉蛩囟啵壕致樗幏N類、劑量、容積、比重穿刺間隙、針口方向注藥速度病人身高、體位蛛網(wǎng)膜下腔阻滯第21頁(yè)/共42頁(yè)225.并發(fā)癥(anesthesiacomplications)（1）血壓下降：原因：治療：擴(kuò)容、麻黃鹼、阿托品（2）呼吸抑制：原因：治療：吸氧、面罩輔助通氣、氣管插管人工呼吸（3）惡心、嘔吐：原因：治療：升壓、吸氧、停牽拉、止吐藥內(nèi)臟神經(jīng)阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

麻醉中并發(fā)癥：第22頁(yè)/共42頁(yè)23

術(shù)后并發(fā)癥

（Postoperativecomplications）（1）頭痛(Headache)：多發(fā)生在穿刺后1~3天，發(fā)生率為3~30%。原因：CSF從穿刺孔漏出致ICP（低壓性頭痛）抬頭時(shí)牽拉顱內(nèi)血管引起血管性頭痛特點(diǎn)：抬頭或坐起時(shí)頭痛加重，平臥后減輕或消失。防治：細(xì)針穿刺

平臥位、對(duì)癥治療（輸液、鎮(zhèn)靜、止痛）

嚴(yán)重者：硬膜外腔內(nèi)注入生理鹽水、5%葡萄糖 或右旋糖酐15~30ml。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯第23頁(yè)/共42頁(yè)24（2）尿潴留(Urinaryretention)：原因：S2-4脊神經(jīng)根阻滯處理：針灸、熱敷或肌注卡巴膽堿0.25mg

必要時(shí)導(dǎo)尿（3）神經(jīng)并發(fā)癥：原因：穿刺損傷、意外地帶入有害物質(zhì)局麻藥的組織毒性物質(zhì)表現(xiàn)：顱神經(jīng)麻痹粘連性珠網(wǎng)膜炎馬尾神經(jīng)綜合征化膿性腦脊膜炎術(shù)后并發(fā)癥第24頁(yè)/共42頁(yè)256.適應(yīng)證（Indication）

適用于下腹部、盆腔、下肢和肛門會(huì)陰部短小手術(shù)由于高平面阻滯生理擾亂較大，且麻醉時(shí)間受限，已多被硬膜外麻醉取代。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯7.禁忌證（Contraindication）●中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患●休克●局部感染●敗血癥●脊柱畸形或結(jié)核●心功差第25頁(yè)/共42頁(yè)26（二）硬脊膜外阻滯（epiduralblock）——

將局麻藥注入到硬膜外腔，阻滯部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使其所支配的區(qū)域感覺(jué)（或）和運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)消失的麻醉方法。

分類：

注藥方式分：?jiǎn)未畏?、連續(xù)法 脊神經(jīng)阻滯部位不同分：高位、中位、低位骶管阻滯第26頁(yè)/共42頁(yè)27

利多卡因丁卡因布比卡因羅哌卡因常用濃度

1~2%0.25~0.33%0.5~0.75%0.5~0.75%成人一次最大量400mg75mg150~200mg200mg1、常用局麻藥及注藥方法：硬脊膜外阻滯（2）注藥方法：

試驗(yàn)劑量(testdose)

：排除腰麻●初量(initialdose) 觀察耐受性追加劑量(maindose)：●維持劑量：約為初量的1/2~2/3。

第27頁(yè)/共42頁(yè)28（1）體位：側(cè)臥位坐位（2）穿刺點(diǎn)的選擇：根據(jù)手術(shù)部位確定（3）穿刺方法：直入法、側(cè)入法（4）硬膜外間隙穿刺成功的標(biāo)志：

●阻力消失

●負(fù)壓現(xiàn)象

●一次“落空感”、無(wú)CSF流出硬脊膜外阻滯2、穿刺術(shù)第28頁(yè)/共42頁(yè)29負(fù)壓現(xiàn)象阻力消失第29頁(yè)/共42頁(yè)30

（1）節(jié)段性平面：有上、下平面

（2）影響阻滯平面因素：

●穿刺間隙（最重要）：

●局麻藥容積：容量愈大，擴(kuò)散愈廣

●導(dǎo)管位置和方向：

●病人情況：老人、足月孕婦、全身情況差用藥量減少

●體位:對(duì)局麻藥在硬膜外腔擴(kuò)散的影響尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，一般認(rèn)為較小。硬脊膜外阻滯3、阻滯平面的調(diào)節(jié)第30頁(yè)/共42頁(yè)31

(1)穿破硬脊膜

原因：操作者無(wú)經(jīng)驗(yàn)、操作失誤病人脊柱畸形、韌帶鈣化多次穿刺硬脊膜粘連

處理：預(yù)防為主，一旦穿破硬膜最好改麻醉方法 術(shù)后如發(fā)生頭痛按脊麻后頭痛處理硬脊膜外阻滯4.并發(fā)癥(complications)第31頁(yè)/共42頁(yè)32

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行硬膜外穿刺時(shí)，穿刺針或?qū)Ч艽唐朴材ふ`入蛛網(wǎng)膜下腔未發(fā)現(xiàn)，將超過(guò)脊麻數(shù)倍容量的局麻藥注入后引起全部脊神經(jīng)被阻滯。表現(xiàn)：無(wú)痛、低血壓、意識(shí)喪失

呼吸停止（幾分鐘內(nèi)）、甚至心臟驟停防治：預(yù)防為主（試驗(yàn)劑量；注藥前回吸）一旦發(fā)生立即行CPR(2)全脊椎麻醉(totalspinalanesthesia)：最嚴(yán)重的并發(fā)癥！！硬脊膜外阻滯第32頁(yè)/共42頁(yè)33（3）血壓下降、心率減慢（4）呼吸抑制（5）局麻藥毒性反應(yīng)（Toxicreaction）

原因：硬膜外腔出血，局麻藥吸收快 導(dǎo)管直接置入血管 超過(guò)局麻藥一次限量臨床表現(xiàn)：興奮型、抑制型（CNS、循環(huán)、呼吸、肌肉）

治療：停注藥、吸氧、保持氣道通暢及循環(huán)穩(wěn)定鎮(zhèn)靜、抗驚厥

硬脊膜外阻滯第33頁(yè)/共42頁(yè)34

（6）脊神經(jīng)根或脊髓損傷

脊N根損傷：根痛、束帶樣痛脊髓損傷：視程度而定—

截癱

（7）導(dǎo)管折斷（8）硬膜外腔血腫(epiduralhematoma)

原因：導(dǎo)管損傷靜脈叢、凝血功能障礙、抗凝治療表現(xiàn)：脊髓壓迫（背痛、肌無(wú)力、括約肌障礙截癱防治：早期診斷（MRI）早期手術(shù)（8小時(shí)內(nèi)）—

椎板切除減壓硬脊膜外阻滯第34頁(yè)/共42頁(yè)355、適應(yīng)證與禁忌證：（1）適應(yīng)證：（Indications）腹部手術(shù)腰部手術(shù)下肢手術(shù)會(huì)陰部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛無(wú)痛分娩手術(shù)麻醉硬脊膜外阻滯第35頁(yè)/共42頁(yè)36穿刺點(diǎn)皮膚感染凝血機(jī)制障礙脊柱結(jié)核脊柱畸形休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患（2）禁忌證（Contraindication）

硬脊膜外阻滯第36頁(yè)/共42頁(yè)37兩種椎管內(nèi)麻醉方法比較脊麻硬膜外阻滯穿刺點(diǎn)選擇L2-3以下頸以下椎間隙注藥部位蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外腔