吡格列酮二甲雙胍片聯(lián)合胰島素治療2型糖尿病體會(huì)

雙管齊下多重獲益

--吡格列酮二甲雙胍片聯(lián)合胰島素治療2型糖尿病體會(huì)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科郭莉畢業(yè)于南昌大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部碩士研究生主治醫(yī)師江西省研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝病學(xué)分會(huì)糖尿病教育與監(jiān)測(cè)學(xué)組委員江西省整合醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌與糖尿病學(xué)分會(huì)委員擅長(zhǎng)領(lǐng)域：糖尿病，甲狀腺疾病，腎上腺疾病等疾病診療學(xué)術(shù)成就簡(jiǎn)介：在國(guó)家級(jí),省級(jí)期刊發(fā)表論文多篇作者簡(jiǎn)介主訴：現(xiàn)病史：謝**/44歲性別：男就診時(shí)間：2018年05月發(fā)現(xiàn)血糖高8年，乏力3月。患者緣于8年前因雙腎結(jié)石在崇義縣人民住院治療發(fā)現(xiàn)血糖高，診斷為“2型糖尿病”，服用二甲雙胍等口服降糖藥治療，平素未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制情況不詳。3年前因雙下肢疼痛入住我院，診斷：1.2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變；2.血脂代謝異常；3.泌尿系結(jié)石。平日用藥不規(guī)律，近1年未用降糖藥物治療。3月來無明顯誘因感乏力，口干，偶有心悸，伴有腰酸，無明顯視物模糊、頭暈、頭痛等癥狀，現(xiàn)為進(jìn)一步治療入住我科。本次起病以來，患者精神尚可，飲食、睡眠一般，二便正常，近期體重?zé)o明顯增減。病例特點(diǎn)既往史：個(gè)人史：家族史：1999年在崇義縣人民醫(yī)院行右腎結(jié)石手術(shù)治療，2008年在崇義縣人民醫(yī)院行右腎結(jié)石再次手術(shù)。否認(rèn)“高血壓”、“腎炎”、“冠心病”病史。否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史。否認(rèn)外傷史，無其它手術(shù)史，無輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。吸煙（10支/天）、偶有飲酒無病例特點(diǎn)生命體征T：36.5℃P：90次/分R：20次/分BP：110/80mmHg身高：165cm體重：75kgBMI：27.54kg/m2查體：雙肺呼吸音清，心率90次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛。腹膨隆，肝脾觸診不滿意。雙下肢不腫。足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙足皮膚溫度對(duì)稱。雙下肢振動(dòng)覺減退。體格檢查正常尿糖4+，尿蛋白+，尿潛血1+，白細(xì)胞1+ALT27u/l，Cr85umol/l，TG

20.88mmol/l，TC8.74mmol/l12.42%IAA、ICA、GAD陰性19.81mmol/l血常規(guī)尿常規(guī)生化HbA1C抗體譜空腹血糖實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)正常正常1、心臟各房室腔大小、心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常。2、左室舒張功能減退，收縮功能正常范圍。心電圖胸片超聲心動(dòng)圖糖尿病視網(wǎng)膜病變（背景期）1、雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化。2、雙側(cè)椎動(dòng)脈血流通暢，未見狹窄。1、脂肪肝聲像。2、右腎結(jié)石并右腎輕度積水聲像。3、左腎結(jié)石聲像。4、膽囊、胰腺、脾臟、膀胱、前列腺聲像未見明顯異常。5、雙側(cè)輸尿管上下段未見擴(kuò)張。眼底檢查動(dòng)脈超聲腹部超聲輔助檢查入院診斷2型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變泌尿系結(jié)石高脂血癥脂肪肝核心問題血糖

血脂血壓胰島素抵抗并發(fā)癥&合并癥病例特點(diǎn)：

1、形體肥胖，胰島素抵抗2、糖尿病病程長(zhǎng)，年紀(jì)輕，平日治療不正規(guī)3、糖化血紅蛋白較高4、泌尿系結(jié)石、腎臟積水等，可能考慮手術(shù)治療減重，改善胰島素抵抗嚴(yán)格血糖控制目標(biāo)強(qiáng)化方案更好盡快控制血糖病例特點(diǎn)治療目標(biāo)及干預(yù)措施生活方式的干預(yù)：飲食/體重血糖的控制慢性并發(fā)癥的診治冠心病二級(jí)預(yù)防（血脂/血小板）血壓的控制（ACEI/ARB）中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中華糖尿病雜志,2018,10(1):4-67.治療方案的選擇單藥起始逐漸聯(lián)合胰島素強(qiáng)化口服藥早期聯(lián)合胰島素+口服藥治療方案胰島素強(qiáng)化治療-甘精胰島素聯(lián)合諾和銳方案盡快改善糖毒性改善代謝記憶效應(yīng)2型糖尿病患者伴有明顯高血糖時(shí)可以使用胰島素強(qiáng)化治療。病例治療方案和治療情況治療時(shí)間空腹血糖餐后血糖糖化血紅蛋白低血糖情況治療方案0天12.522.8無諾和銳6u+甘精胰島素16u…——3天10.216.3——無諾和銳8u+甘精胰島素20u…——5天8.011.2——無胰島素基礎(chǔ)上加用吡格列酮二甲雙胍片7天7.49.8分析與總結(jié)為什么選擇吡格列酮二甲雙胍片中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中華糖尿病雜志,2018,10(1):4-67.2017CDS指南的治療路徑改善胰島素抵抗+二甲雙胍肝臟胰島素抵抗外周胰島素抵抗（主要在肌肉、脂肪）吡格列酮吡格列酮+二甲雙胍——全面改善胰島素抵抗分析與總結(jié)吡格列酮+二甲雙胍，增敏作用明顯提升DerosaG,etal.Metabolism.2009Aug;58(8):1059-66一項(xiàng)納入271名研究對(duì)象的隨機(jī)、對(duì)照臨床研究，吡格列酮（15mg/天1°月+30mg/天2°月+45mg/天3°月）（n=69），二甲雙胍（1000mg/天1°月+2000mg/天2°月+3000mg/天3°月）（n=67），吡格列酮+二甲雙胍（15mg+850mg/天1°月+30mg+1700mg/天2°月+45mg+2550mg/天3°月）（n=69），治療15月后測(cè)定三組胰島素敏感性用金標(biāo)準(zhǔn)—高胰島素鉗夾試驗(yàn)測(cè)定胰島素敏感性，測(cè)定葡萄糖輸注速率GIR表示胰島素敏感性

葡萄糖輸注速率(μmol/[minkg])5.835.717.436.87012345吡格列酮67二甲雙胍89105.738.76吡格列酮+二甲雙胍?,║*§,?,#治療15月后基線吡格列酮二甲雙胍吡格列酮+二甲雙胍*P<0.05vs.基線..?P<0.001vs.基線.§P<0.0001vs.基線.║P<0.05vs.二甲雙胍.?P<0.05vs.二甲雙胍.#P<0.05vs.吡格列酮.Einhorn研究證實(shí)：

吡格列酮+二甲雙胍（卡雙平）聯(lián)合治療顯著改善血糖

ClinTher.2000;22(12):1395-1409.

16周、雙盲、開放標(biāo)簽研究：共納入328例患者，隨機(jī)接受吡格列酮30-45mg+二甲雙胍或安慰劑+二甲雙胍治療安慰劑+二甲雙胍吡格列酮+二甲雙胍安慰劑+二甲雙胍吡格列酮+二甲雙胍*P≤0.05，與基線相比；?P≤0.05，與安慰劑+二甲雙胍相比隨訪時(shí)間(周)隨訪時(shí)間(周)HbA1c平均改變(%)FPG平均改變(mg/dl)%肯定有關(guān)的不良事件發(fā)生率情況一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲的研究，納入130例病人，分為兩組（各組65人），發(fā)現(xiàn)兩組在低血糖事件發(fā)生率、惡心及腹部不適等消化道癥狀上，無顯著性差異。結(jié)果表明，卡雙平在更好得控制血糖的同時(shí)，不良反應(yīng)未增加，與二甲雙胍相似安全性評(píng)價(jià)新診斷為2型糖尿病人吡格列酮二甲雙胍片復(fù)方制劑（卡雙平）與二甲雙胍片單藥治療后血糖控制效果與安全性評(píng)價(jià)的比較研究南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院二甲雙胍、吡格列酮降低糖尿病患者CVD事件額外獲益UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group,Lancet,1998//Lancet1998;352:837–53//JAMA.2003;290:486-494//Lancet2005;366:1279–89//DiabetesCare.2008May;31(5):1007-14*心肌梗死降低了91%，但實(shí)際發(fā)生的例數(shù)非常少（1例對(duì)12例）UKPDS二甲雙胍n=753↓42%↓36%↓39%↓50%↓41%↓25%10.7臨床結(jié)果糖尿病相關(guān)死亡全因死亡心肌梗死(致死性/非致死性)致死性心肌梗死中風(fēng)(致死性/非致死性)致死性中風(fēng)隨訪(年)UKPDS磺脲類/胰島素n=3867↓10%↓6%↓16%↓6%↑11%↑17%10.7STOP-NIDDM阿卡波糖n=1429--↓91%*---3.3Proactive吡格列酮n=5238-↓4%↓17%(非致死性)-↓19%-2.9Dream羅格列酮n=5269↑20%↓9%↑78%-↑40%-3來自中國(guó)專家的共識(shí)臨床地位及使用時(shí)機(jī)單獨(dú)應(yīng)用二甲雙胍治療血糖未達(dá)標(biāo)者，吡格列酮二甲雙胍是首選替代方案之一。AHBA1c>=7.5%的新診斷T2DM患者，起始治療選擇吡格列酮二甲雙胍或聯(lián)合其他多種OADs。B中國(guó)糖尿病雜志.2017.25(12):1057-1063.病例特點(diǎn)：

1、形體肥胖，胰島素抵抗2、糖尿病病程