腦小血管病影像學(xué)診斷

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呂發(fā)金腦小血管病的影像學(xué)診斷一、概述腦小血管?。–SVD）是一組不同病因引起的、臨床癥狀與影像表現(xiàn)相似的、腦小血管異常導(dǎo)致的腦組織局部病變主要累及的血管為：小動(dòng)脈（直徑100～400μm）遠(yuǎn)端分支（<200μm）、微動(dòng)脈（直徑<100μm）、毛細(xì)血管和小靜脈腦小血管病的病因

動(dòng)脈硬化（年齡和血管病危險(xiǎn)因素相關(guān)的小血管?。簞?dòng)脈壁脂肪玻璃樣變、玻璃樣變、纖維素樣壞死、微粥瘤、微小動(dòng)脈瘤散發(fā)或遺傳性腦淀粉樣變（CAA）非淀粉樣變的遺傳性小血管?。–ADASIL等）炎性或免疫介導(dǎo)的小血管病靜脈膠原病其他小血管病腦小血管病與大血管病區(qū)別大血管病小血管病>1mm，動(dòng)脈粥樣硬化，血栓栓塞事件，蛛網(wǎng)膜下腔出血≤1mm，小血管硬化，腦血管淀粉樣變癥狀性卒中占2/3占1/3風(fēng)險(xiǎn)因素年齡、高血壓、高血脂癥、吸煙、糖尿病年齡和高血壓血管病理改變動(dòng)脈粥樣硬化斑塊微粥樣硬化斑，玻璃樣變、脂質(zhì)玻璃樣變、纖維素樣壞死、淀粉樣物質(zhì)沉積腦組織病理改變腦梗死腔隙性梗死、腦白質(zhì)病變、微出血、VR間隙擴(kuò)大臨床表現(xiàn)受損腦組織的神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀及體征可不出現(xiàn)臨床癥狀；認(rèn)知功能障礙、缺陷血性腦卒中、腦出血、步態(tài)異常和老年情感障礙CSVD占所有卒中的20%-25%臨床表現(xiàn)多種多樣:腔隙性綜合征：?jiǎn)渭冞\(yùn)動(dòng)性偏癱、單純感覺(jué)障礙等非特異性癥狀：頭暈、認(rèn)知障礙、血管性癡呆、步態(tài)異常、帕金森樣癥狀、排尿障礙等腦小血管?。–SVD）：一種隨著神經(jīng)影像學(xué)的進(jìn)展而被認(rèn)識(shí)的疾病二、腦小血管解剖與功能腦小血管來(lái)自腦表面蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)由皮層動(dòng)脈分支構(gòu)成的軟腦膜血管網(wǎng)、腦基底部大血管發(fā)出的穿支動(dòng)脈，兩組不同來(lái)源的小動(dòng)脈分別在穿過(guò)大腦皮層和深部灰質(zhì)核團(tuán)后在皮層下深部白質(zhì)區(qū)匯合。腦小血管分組：皮層軟腦膜動(dòng)脈組顱底大動(dòng)脈組1、皮層軟腦膜動(dòng)脈組：ACA、MCA、PCA皮層動(dòng)脈的分支遍布整個(gè)大腦半球表面，在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)相互吻合，形成彌漫的軟腦膜血管網(wǎng)軟腦膜血管網(wǎng)發(fā)出短皮質(zhì)動(dòng)脈和長(zhǎng)髓質(zhì)動(dòng)脈。皮層下弓形纖維由短皮層動(dòng)脈和長(zhǎng)髓質(zhì)動(dòng)脈分支供血，雙重血供使其不受損腦深部白質(zhì)的血流主要來(lái)源于長(zhǎng)髓質(zhì)動(dòng)脈2、顱底大動(dòng)脈組ACA1段發(fā)出的

Heubner回返動(dòng)脈（100～200μm）MCA1段發(fā)出的豆紋動(dòng)脈（200～400μm）PCA近端和PCoA發(fā)出的穿丘紋動(dòng)脈（100～400μm）基底動(dòng)脈發(fā)出的腦橋穿支動(dòng)脈（50～500μm）側(cè)腦室旁血供來(lái)源于兩組動(dòng)脈，即離心性和向心性動(dòng)脈。前者為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈或豆紋動(dòng)脈分支（室管膜下動(dòng)脈），后者為長(zhǎng)髓質(zhì)動(dòng)脈。兩者之間吻合支稀少，為分水嶺區(qū)供血，此區(qū)域?qū)θ砘蚓植垦髁康慕档褪置舾?/p>

腦小血管功能血液運(yùn)輸通道腦灌注壓調(diào)節(jié)血-腦屏障細(xì)胞間液生成與回流三、腦小血管病發(fā)病機(jī)制腔隙性梗死灶—血液運(yùn)輸管道閉塞腦實(shí)質(zhì)出血—血液運(yùn)輸管道破裂腦白質(zhì)病變—腦血流量調(diào)節(jié)功能障礙腦微出血—血腦屏障破壞血管周圍間隙擴(kuò)張—組織液回流障礙四、腦小血管病影像表現(xiàn)腔隙性梗死微出血腦白質(zhì)病變血管周圍間隙擴(kuò)大腦萎縮（一）腔隙（Lacune）

1838年法國(guó)住院醫(yī)生Dechambre首先使用該詞描述深部腦實(shí)質(zhì)內(nèi)一種貯滿液體的小腔隙，為病理學(xué)用語(yǔ)目前指腦內(nèi)小梗死組織吸收后或出血吸收殘存的空腔影像所見(jiàn)為3～15mm大小、由CSF樣密度/信號(hào)填充的空腔（慢性晚期的軟化灶），周圍膠質(zhì)增生（二）腔隙性梗死（LacunarInfaction,LI）

1965年Fisher發(fā)表文章稱LI指發(fā)生在大腦半球深部和腦干的小梗死（直徑<15～20mm）腔隙性梗死只有臨床癥狀和影像學(xué)支持靜止性梗死指影像上發(fā)現(xiàn)病灶但無(wú)臨床表現(xiàn)急性期和亞急性期腔隙性梗死灶，DWI呈高信號(hào)，F(xiàn)LAIR可鑒別LI、腔隙灶和血管周圍間隙擴(kuò)大新發(fā)皮層下小梗死（Recentsmallsubcorticalinfarct）該類病變是指影像發(fā)現(xiàn)的近期位于皮層軟腦膜動(dòng)脈分布區(qū)的小梗死影像或臨床提示病變新近發(fā)生（急或亞急性），直徑<20mm動(dòng)脈壁斑塊脫落或血栓脫落所致

（三）腦白質(zhì)病變（缺血性）

由多種不同病因引起的一組由影像學(xué)所表述的腦室旁、深部白質(zhì)、皮層下白質(zhì)高信號(hào)的病變多見(jiàn)于中老年人群，臨床意義有待探討，其是為了避免與Binswanger?。雌べ|(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病）在病理病因上混淆而提出的概念同義詞（曾用名）：白質(zhì)高信號(hào)（whitematterhyperintensity,WMH）腦白質(zhì)疏松（Leukoaraiosis,LA）皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦?。˙inswanger）發(fā)病機(jī)制包括：小動(dòng)脈硬化導(dǎo)致管腔變窄；慢性低灌注，腦局部CBF下降；小血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力障礙；BBB通透性增高，血漿蛋白成分滲漏進(jìn)入血管壁和周圍腦實(shí)質(zhì)其發(fā)生與卒中危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病以及年齡等因素相關(guān)，可增加認(rèn)知障礙的發(fā)生率，基嚴(yán)重程度與癡呆的嚴(yán)重程度相關(guān)。與動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)關(guān)白種人中，>60歲發(fā)生率80%；出現(xiàn)于2/3癡呆和1/3Alzheimer病人；20%的偏頭痛病人有WML腦白質(zhì)分區(qū)與腦白質(zhì)高信號(hào)腦室旁白質(zhì)腦室周圍白質(zhì)深部白質(zhì)皮層下白質(zhì)腦室旁白質(zhì)高信號(hào)：腦脊液滲出為主，非缺血改變?nèi)毖阅X白質(zhì)病變：腦室周圍、深部與皮層下白質(zhì)高信號(hào)與缺血相關(guān)，為腦小血管病的改變T2WI上表現(xiàn)為雙側(cè)側(cè)腦室額角頂端類三角形“帽”狀高信號(hào)影機(jī)理：該區(qū)域軸索髓鞘完好，但軸索疏松，水分相對(duì)增多男，25歲，側(cè)腦室額角頂端類三角形“帽”狀高信號(hào)CT示腦室旁白質(zhì)區(qū)片狀低密度影MRI：FLAIR顯示好；圍繞側(cè)腦室周圍、放射冠、深部白質(zhì)或基底節(jié)區(qū)斑點(diǎn)、片狀、條狀高信號(hào)彌漫性改變，異常信號(hào)融合成片，彌漫分布于腦白質(zhì)區(qū)常用腦白質(zhì)病變的CT和MRI評(píng)測(cè)量表腦白質(zhì)病變Fazekas分級(jí)：

1級(jí)：斑點(diǎn)狀2級(jí)：斑塊狀3級(jí)：斑片狀1級(jí)2級(jí)3級(jí)正常老年腦腦溝裂增寬、雙側(cè)腦室增寬FLAIR或T2WI像上腦室旁高信號(hào)白質(zhì)高信號(hào)存在或無(wú)50歲后WMHs數(shù)量增多、增大選擇性皮質(zhì)腦量減少GRE/SWI：隨年齡增長(zhǎng)的基底節(jié)區(qū)礦物質(zhì)沉積增多（四）腦微出血（Cerebralmicrobleed）腦微出血（CMBs）是一種亞臨床的中末微小血管病變導(dǎo)致的含鐵血黃素沉積磁共振GRE-T2*用于臨床后1996年由Offenbacher首次提出。MRI磁敏感序列顯示2～5mm圓形無(wú)信號(hào)病灶，好發(fā)于皮層、皮層下白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦、腦干和小腦發(fā)病機(jī)制包括動(dòng)脈粥樣硬化和血管淀粉樣變性等

腦小血管病變與微出血GRE-T2*和SWI為最佳檢出序列通常為2-5mm低信號(hào)影T2*序列（GRE）：小灶樣、圓形、斑點(diǎn)樣、性質(zhì)均一的低信號(hào)或信號(hào)缺失，周圍無(wú)水腫SWI：低信號(hào)或信號(hào)缺失，周圍無(wú)水腫正常人發(fā)生率5%，缺血性卒中病人發(fā)生率34%復(fù)發(fā)性缺血性卒中為44%，初次為23%相位圖：低信號(hào)（右手圖）；高信號(hào)（左手圖），西門子機(jī)器GRET2*WI與SWI的比較GRET2*WISWI二維三維低分辨率高分辨率厚層薄層1’59”2’59”SWI檢出微出血的幾率是GRE的四倍

CMB與LI、缺血性卒中與LICMB與其具有相似的微血管異常改變CMB的數(shù)目與其數(shù)目具有相關(guān)性與缺血性卒中對(duì)發(fā)病3H內(nèi)的患者，微量出血灶并不是rtPA靜脈溶栓的禁忌癥多發(fā)微出血灶（>5個(gè)）是否為rt-PA靜脈溶栓的禁忌癥尚無(wú)定論（五）血管周圍間隙擴(kuò)大

（Enlargedperivascularspaces,EPVS）血管周圍間隙（periventricularspace,PVS）為蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)小血管周圍軟腦膜包繞，滲入腦實(shí)質(zhì)形成間隙，與蛛網(wǎng)膜無(wú)關(guān)，不與蛛網(wǎng)膜下腔相通，內(nèi)含組織液（不是腦脊液）血管周圍間隙典型部位：中腦、前穿質(zhì)、島葉皮層下級(jí)外囊注意：大腦半球白質(zhì)區(qū)沒(méi)有血管周圍間隙MR表現(xiàn)：與腦脊液信號(hào)相同的圓形、線樣或點(diǎn)狀影、Flair序列被完全抑制、增強(qiáng)掃描偶可見(jiàn)間隙內(nèi)的動(dòng)脈血管

MRI對(duì)PVS的顯示直徑<2mm的PVS可見(jiàn)于各個(gè)年齡組的健康人<20歲組的出現(xiàn)率23%21-40歲組33%41-60歲組28%61-80歲組33%>80歲18%部位：常見(jiàn)于前穿質(zhì)：紋狀體下1/3；前連合周圍；半球白質(zhì)；外囊，島葉下皮層；中腦下皮層MRI表現(xiàn)：邊緣光滑稅利，圓形、線形，與穿通動(dòng)脈的行徑相一致，在T1WI、T2WI、FALIR與腦脊液信號(hào)相似，F(xiàn)LAIR像上灶周無(wú)高信號(hào)PVS分型I型（基底節(jié)型）隨著豆紋動(dòng)脈通過(guò)前穿質(zhì)進(jìn)入基底節(jié)區(qū)II型（大腦半球型）隨著髓質(zhì)動(dòng)脈進(jìn)入大腦半球灰質(zhì)，延伸至白質(zhì)III型（腦干型）隨大腦后動(dòng)脈的穿通動(dòng)脈進(jìn)入中腦其他少見(jiàn)部位：丘腦、小腦、島葉、最外囊及海馬II型血管周圍間隙擴(kuò)大（Enlargedperivascularspaces,EPVS）EPVS直徑通常為3mm左右，可達(dá)到15mmPVS的增多、增大與多種神經(jīng)疾病有關(guān)認(rèn)知功能減退、抑郁、糖尿病、視網(wǎng)膜病變、多發(fā)性硬化，由于EPVS出現(xiàn)在血管性癡呆（而不是Alzheimer?。?、腔隙性梗死的WMH、CADASIL等的幾率更高，故將EPVS與小血管病相聯(lián)系腔隙性腦梗死與血管周圍間隙擴(kuò)大鑒別（六）腦萎縮

腦萎縮（brainatrophy）是指在CSVD的前提下出現(xiàn)的腦容積減少，而非肉眼可見(jiàn)的特定局部損傷例如顱腦創(chuàng)傷或腦梗死所致MRI可見(jiàn)腦體積縮小，腦溝變寬加深，腦回變窄，腦室擴(kuò)大。理想情況下，腦萎縮的判斷需要長(zhǎng)期的隨訪并與先前影像學(xué)比較。散發(fā)的局部病變，例如皮質(zhì)梗死，所致的腦組織缺損容易在影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)，注意不要與繼發(fā)于彌漫病變的全腦或局部腦萎縮混淆正常腦萎縮影像表現(xiàn)與臨床影像表現(xiàn)盡管WMH、LI、EPVS、CMB被公認(rèn)為CSVD的影像學(xué)標(biāo)志，但仍需注意：4種影像學(xué)特征……影像表現(xiàn)為臨床診斷提供依據(jù)影像表現(xiàn)“召喚”臨床治療影像與臨床的目的一致醫(yī)學(xué)影像