限制使用農(nóng)藥樣本

農(nóng)藥經(jīng)營許可證申請(qǐng)材料經(jīng)營者：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：申請(qǐng)日期：目錄1、申請(qǐng)人基本情況……………………1-22、湖南省限制農(nóng)藥經(jīng)營許可推薦意見表………………33、提交材料清單…………44、法人營業(yè)執(zhí)照…………55、法人身份證明………6-86、經(jīng)營人員學(xué)歷、培訓(xùn)、從事農(nóng)藥相關(guān)工作經(jīng)歷證明及往年手工臺(tái)賬……………………9-127、營業(yè)場(chǎng)所和倉儲(chǔ)地址、面積、平面圖等說明材料及圖片………13-238、計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)、可追溯電子信息碼掃描設(shè)備、安全防護(hù)、倉儲(chǔ)設(shè)施、限制使用農(nóng)藥專柜及安全防護(hù)設(shè)施、設(shè)備清單及照片……24-329、貨物進(jìn)銷電子臺(tái)賬…………………3310、營業(yè)場(chǎng)所和倉儲(chǔ)場(chǎng)所租賃證明……………34-3611、農(nóng)藥經(jīng)營管理制度及限制使用農(nóng)藥管理制度目錄及文本…37-4712、申請(qǐng)材料真實(shí)性、合法性申請(qǐng)…………………4813、附件2：農(nóng)藥經(jīng)營許可現(xiàn)場(chǎng)核查意見反饋表…4914、附件3：湖南省農(nóng)藥經(jīng)營許可實(shí)地核查表………50中華人民共和國農(nóng)業(yè)部公告（第2567號(hào)）限制使用農(nóng)藥名錄（2017版）序號(hào)有效成分名稱備注1甲拌磷實(shí)行定點(diǎn)經(jīng)營2甲基異柳磷3克百威4磷化鋁5硫丹6氯化苦7滅多威8滅線磷9水胺硫磷10涕滅威11溴甲烷12氧樂果13百草枯142,4-滴丁酯15C型肉毒梭菌毒素16D型肉毒梭菌毒素17氟鼠靈18敵鼠鈉鹽19殺鼠靈20殺鼠醚21溴敵隆22溴鼠靈23丁硫克百威24丁酰肼25毒死蜱26氟苯蟲酰胺27氟蟲腈28樂果29氰戊菊酯30三氯殺螨醇31三唑磷32乙酰甲胺磷十二、材料真實(shí)性、合法性聲明我（單位）聲明：此次《農(nóng)藥經(jīng)營許可證》申辦提交的資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。單位負(fù)責(zé)人（簽名）：?jiǎn)挝幻Q（蓋章）：日期：年月日

附件2農(nóng)藥經(jīng)營許可現(xiàn)場(chǎng)核查意見反饋表經(jīng)營者名稱住所聯(lián)系人聯(lián)系電話法人代表經(jīng)營地址從業(yè)人數(shù)倉儲(chǔ)地址核查發(fā)現(xiàn)的主要問題：

核查組組長（簽字）：年

月

日申請(qǐng)人意見：

申請(qǐng)人（簽字）：年

月

日其他需要說明的情況：

經(jīng)辦人（簽字）：年

月

日附件3湖南省農(nóng)藥經(jīng)營許可實(shí)地核查表經(jīng)營者名稱：聯(lián)系人聯(lián)系電話法人代表經(jīng)營地址從業(yè)人數(shù)倉儲(chǔ)地址核查項(xiàng)目核查結(jié)果備注（針對(duì)核查結(jié)果具體填寫）是否有農(nóng)學(xué)、植保、農(nóng)藥等相關(guān)專業(yè)中專以上學(xué)歷或者專業(yè)教育培訓(xùn)機(jī)構(gòu)五十六學(xué)時(shí)以上的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，熟悉農(nóng)藥管理規(guī)定，掌握農(nóng)藥和病蟲草鼠害防治專業(yè)知識(shí)，能夠指導(dǎo)安全合理使用農(nóng)藥的經(jīng)營人員□有□部分有□無

不少于三十平方米的營業(yè)場(chǎng)所、不少于五十平方米的倉儲(chǔ)場(chǎng)所，并與其他商品、生活區(qū)域、飲用水源有效隔離□有□部分有□無

兼營其他農(nóng)業(yè)投入品的，應(yīng)當(dāng)具有相對(duì)獨(dú)立的農(nóng)藥經(jīng)營區(qū)域□有□部分有□無

營業(yè)場(chǎng)所和倉儲(chǔ)場(chǎng)所是否配備通風(fēng)、消防、預(yù)防中毒等設(shè)施，是否有與所經(jīng)營農(nóng)藥品種、類別相適應(yīng)的貨架、柜臺(tái)等展示、陳列的設(shè)施設(shè)備□有□部分有□無

是否有可追溯電子信息碼掃描識(shí)別設(shè)備和用于記載農(nóng)藥購進(jìn)、儲(chǔ)存、銷售等電子臺(tái)賬的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)□有□部分有□無

是否有進(jìn)貨查驗(yàn)、臺(tái)賬記錄、安全管理、安全防護(hù)、應(yīng)急處置、倉儲(chǔ)管理、農(nóng)藥廢棄物回收與處置、使用指導(dǎo)等管理制度和崗位操作規(guī)程□有□部分有□無

限制使用農(nóng)藥經(jīng)營許可實(shí)地核查的還應(yīng)核查以下內(nèi)容：是否有熟悉限制使用農(nóng)藥相關(guān)專業(yè)知識(shí)和病蟲草鼠害防治專業(yè)知識(shí)，并有2年以上從事農(nóng)學(xué)、植保、農(nóng)藥相關(guān)工作經(jīng)歷的技術(shù)人員□有□部分有□無

是否有明顯標(biāo)識(shí)的銷售專柜、倉儲(chǔ)場(chǎng)所及其配套的安全保障設(shè)施、設(shè)備□有