臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)原則

#/22血性胸痛。②ECG的演進(jìn)性改變。③血淸心臟標(biāo)志的是升高而隨后降低。但檢出心肌細(xì)胞壞死的敏感性增高時(shí)，上述定義可能改變。例如。PURSUIT試驗(yàn)中CK-MB水平升至參考范圍之上時(shí)就認(rèn)為是心肌梗死(NEJM1998;339:436)EPISTENT則在事先規(guī)定要評(píng)估的三種情況：小的無(wú)Q波、大的無(wú)Q波及Q波Ml(LANCET1998;352：87)。采用更加嚴(yán)格的定義的優(yōu)點(diǎn)是可以消除一些臨床無(wú)重要性的酶升高的”雜音”，更容易反映出治療效果。缺點(diǎn)是出現(xiàn)的事件較少，需要試驗(yàn)的規(guī)模較大.此時(shí)還應(yīng)考慮的不僅是終點(diǎn)的選擇，還要考慮醫(yī)學(xué)界如何看試驗(yàn)的結(jié)果。如果試驗(yàn)得出如所預(yù)料的結(jié)果，能否有足夠的說(shuō)服力讓醫(yī)生們采用此種治療？若結(jié)果表明該治療能夠明顯降低死亡之率，改變臨床傳統(tǒng)的可能性最大，但取得死亡率這樣的降低一般需要十分大規(guī)模的臨床試驗(yàn)。KHTH2用一個(gè)涵容較大的復(fù)合終點(diǎn)，例如總死亡數(shù)、Ml或頑固性心絞痛可能以較少病人而反映出終點(diǎn)的明顯減少。但用較”軟”的較寬的終點(diǎn)，意義不大，因?yàn)橛行┽t(yī)生認(rèn)為療效僅屬邊緣性。床試驗(yàn)的審慎評(píng)價(jià)：幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題臨床試驗(yàn)結(jié)束后，對(duì)已發(fā)表的結(jié)果的解釋?zhuān)⒁鈳讉€(gè)重要的問(wèn)題：所觀(guān)察的人群與我所治療的人群或一般日常臨床工作中所處理的人群是否相貼切？如果所發(fā)表的資料中，列出試驗(yàn)的選入標(biāo)準(zhǔn)及基線(xiàn)特征，可以將之與日常診療中所見(jiàn)人群相比較.這就需要及時(shí)了解對(duì)自己的病人的預(yù)后和特征。該試驗(yàn)是否只從較多種病人中極局限地選入其中的一個(gè)亞組？他們是否一個(gè)較高危組？他們的處理是否與我們的日常臨床診療近似？參與臨床試驗(yàn)的醫(yī)院與我所工作的醫(yī)院的類(lèi)型是否相同？能將得到的干預(yù)及同時(shí)給予的其他藥物是否相同？這些因素會(huì)使臨床試驗(yàn)的結(jié)果難以應(yīng)用于日常的臨床工作。如果病人的特征及處理的方針有所不同，就應(yīng)考慮這些不同的影響及其給各個(gè)具體病人帶的可能的益處和危險(xiǎn)。大型、簡(jiǎn)單的臨床試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)在于它選入各種型別的病人，采用各種治療方針，它的設(shè)計(jì)近乎“臨床實(shí)際”，醫(yī)生能夠認(rèn)為試驗(yàn)所包括的病人與自己臨床所見(jiàn)病人近似.評(píng)估一項(xiàng)已發(fā)表的臨床試驗(yàn)時(shí)，還應(yīng)考慮其設(shè)計(jì)問(wèn)題，已如上述。試驗(yàn)是否很好地隨機(jī)化？根據(jù)預(yù)期的危險(xiǎn)降低比例即近期試驗(yàn)10—20%,樣本是否夠大？若一項(xiàng)臨床試驗(yàn)的結(jié)果反映治療作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，它就不為人知。但這種情況很可能是由于P誤差，只是由于樣本太小。最后，若一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)報(bào)告治療效果有統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著性，就要判斷它(事前所設(shè)的諸點(diǎn)比較)的臨床意義。解釋臨床試驗(yàn)時(shí)的一個(gè)主要的陷阱是在一項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)束后進(jìn)行的亞組分析。除非它表明出大的統(tǒng)計(jì)學(xué)相互作用，即檢驗(yàn)2組間的不均一性，達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著性，否則解釋?xiě)?yīng)謹(jǐn)慎。從生物學(xué)角度能順理成章，說(shuō)得通，對(duì)亞組的結(jié)果亦是重要的支持，亞組分析中常用“量化的相互作用”，“性質(zhì)上的相互作用”來(lái)報(bào)告作用的類(lèi)型，前者指不同亞組病人觀(guān)察到裨益大小不同，有量的區(qū)別，這些區(qū)別是常見(jiàn)的，如所預(yù)料的，常由于病人人群原有的彼此出入所致，后者指應(yīng)答的方向不同，即一組呈有益結(jié)果，另一組呈有害結(jié)果，這種相互作用不常見(jiàn)，常出人意外。除非統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異淸楚和有好的假說(shuō)，一般不宜置信。亞組資料分析時(shí)，如果預(yù)先規(guī)定的比較結(jié)果未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著性，解釋?xiě)?yīng)小心。該試驗(yàn)的設(shè)計(jì)具有反映該試驗(yàn)所觀(guān)察的總?cè)巳?，針?duì)該試驗(yàn)的總的問(wèn)題的力度，是以此計(jì)算樣本的,我們不應(yīng)忘記，若比較足夠，?？杀憩F(xiàn)具有顯著性的效應(yīng)，所以強(qiáng)調(diào)不同亞組間的具有顯著性的預(yù)后，極具吸引力。分析一項(xiàng)未隨機(jī)化的治療時(shí)，特別成問(wèn)題，因?yàn)榉秩氩煌M的病人疾病的嚴(yán)重程度可