外科學(xué)教學(xué)課件：腰腿痛和頸肩痛

第六十九章腰腿痛和頸肩痛腰腿痛：下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀。頸肩痛：頸、肩、肩胛等處的疼痛，有時伴有一側(cè)或雙側(cè)上肢痛、頸脊髓損害癥狀。臨床多見發(fā)病率高、病因復(fù)雜表現(xiàn)多樣、病程長、治療困難第一節(jié)腰腿痛解剖生理概要腰段前凸、骶段后凸交界處應(yīng)力集中任何一種結(jié)構(gòu)病損，均可出現(xiàn)癥狀解剖生理概要

椎間盤由髓核(NP)和圍繞其的纖維環(huán)(AF)構(gòu)成,兩者都夾在椎體的軟骨終板(VEP)之間

解剖生理概要解剖生理概要軟骨板：1mm透明軟骨

物質(zhì)交換通道解剖生理概要髓核：膠凍樣物質(zhì)，水占80％

軟骨細胞

膠原纖維網(wǎng)解剖生理概要纖維環(huán)：環(huán)型、后外側(cè)薄

膠原纖維

纖維軟骨纖維環(huán)：膠原纖維90°交織

表層竇神經(jīng)支配

解剖生理概要解剖生理概要椎間盤缺乏直接的血供唯一血供來源限于纖維環(huán)外層分支的毛細血管

解剖生理概要代謝物質(zhì)擴散入無血管的椎間盤中央的途徑：

1）通過終板的骨髓腔2）通過纖維環(huán)

前屈位活動

負重腰椎退變或損傷的不良姿勢解剖生理概要解剖生理概要L1以下形成馬尾神經(jīng)解剖生理概要腰神經(jīng)走行：下、后、外經(jīng)神經(jīng)根管出椎間空病因及分類疼痛性質(zhì)及壓痛點局部疼痛：

病變本身

或繼發(fā)性肌肉攣縮疼痛性質(zhì)反射痛：

部位模糊放射痛：

神經(jīng)根損害疼痛性質(zhì)及壓痛點壓痛點：腰椎間盤突出癥主要是指因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合癥，是腰腿痛最常見的原因之一腰椎間盤突出癥L4/5，L5/S1:90%腰椎間盤突出癥病因：1、椎間盤退行性改變水分減少椎間盤變薄、松弛透明質(zhì)酸、角化硫酸鹽減少髓核彈性降低后外側(cè)為薄弱區(qū)腰椎間盤突出癥病因：15歲可見MRI上的退變正常I級II級III級腰椎間盤突出癥IV級腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥病因：2、損傷積累傷力一次性暴力腰椎間盤突出癥病因：3、遺傳有色人種低<20歲者32％有家族史腰椎間盤突出癥病因：4、妊娠下腰部組織充血結(jié)構(gòu)松弛腰椎間盤突出癥病因：脊柱滑脫病變間隙原有異常腰椎間盤突出癥上腰段椎間盤突出骨折或融合手術(shù)史分型及病理：膨隆型突出型腰椎間盤突出癥脫垂游離型Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型病理變化、CT、MRI分型及病理：膨隆型腰椎間盤突出癥纖維環(huán)部分撕裂，而表層完整分型及病理：突出型腰椎間盤突出癥纖維環(huán)完全破裂分型及病理：腰椎間盤突出癥脫入椎管脫垂游離型壓迫馬尾分型及病理：腰椎間盤突出癥Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)：20~50歲患者男：女＝4－6：1彎腰勞動或長期坐位工作史半彎腰持物或突然扭腰腰椎間盤突出癥癥狀腰痛：最先出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛：

化學(xué)性刺激

機械性壓迫

神經(jīng)缺血馬尾神經(jīng)受壓：兩便障礙，鞍區(qū)異常腰椎間盤突出癥體征腰椎側(cè)突腋上或腋下腰椎間盤突出癥體征腰椎活動受限前屈最明顯壓痛及骶棘肌痙攣腰椎間盤突出癥體征直腿抬高及加強試驗健側(cè)直腿抬高試驗腰椎間盤突出癥體征神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺異常：神經(jīng)分布區(qū)肌力下降反射異常腰椎間盤突出癥特殊檢查X線側(cè)彎間隙狹窄骨質(zhì)增生終板硬化排除病變腰椎間盤突出癥特殊檢查X線脊髓造影硬膜外造影脊椎靜脈造影并發(fā)癥多技術(shù)要求腰椎間盤突出癥特殊檢查CT腰椎間盤突出癥特殊檢查MRI腰椎間盤突出癥特殊檢查電生理檢查腰椎間盤突出癥診斷與鑒別診斷與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別1腰肌勞損，棘上、棘間韌帶損傷2第三腰椎橫突綜合癥:壓痛、骶棘肌痙攣、坐骨神經(jīng)（－）腰椎間盤突出癥診斷與鑒別診斷與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別3椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥腰椎間盤突出癥診斷與鑒別診斷與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別4腰椎結(jié)核或腫瘤腰椎間盤突出癥診斷與鑒別診斷與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別4腰椎結(jié)核或腫瘤腰椎間盤突出癥診斷與鑒別診斷與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別1神經(jīng)根及馬尾腫瘤腰椎間盤突出癥診斷與鑒別診斷與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別2腰椎管狹窄癥腰椎間盤突出癥診斷與鑒別診斷與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病的鑒別1梨狀肌綜合征梨狀肌強制性收縮試驗腰椎間盤突出癥診斷與鑒別診斷與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病的鑒別2盆腔疾病警惕??！腰椎間盤突出癥治療非手術(shù)治療：80％可以緩解或治愈1年輕、初次發(fā)作或病程較短者2休息后癥狀可自行緩解3無椎管狹窄腰椎間盤突出癥治療絕對臥床：兩便3周3月牽引：持續(xù)或間斷，7－15Kg理療、推拿、按摩：忌暴力皮質(zhì)激素硬膜外注射髓核化學(xué)溶解法：過敏、刺激腰椎間盤突出癥治療膨出或輕度突出、無側(cè)隱窩狹窄者經(jīng)皮髓核切吸術(shù)腰椎間盤突出癥治療微創(chuàng)手術(shù)腰椎間盤突出癥治療腰椎間盤突出癥治療腰椎間盤突出癥治療腰椎間盤突出癥治療腰椎間盤突出癥治療第二節(jié)頸肩痛解剖生理概要解剖生理概要椎動脈橫突孔鉤椎關(guān)節(jié)1、五個關(guān)節(jié)解剖生理概要2、后縱韌帶：強大、易于鈣化3、項韌帶1、屈伸：寰枕關(guān)節(jié)解剖生理概要2、旋轉(zhuǎn)：寰樞關(guān)節(jié)3、屈伸：下頸段解剖生理概要1、頸膨大2、頸叢3、臂叢4、頸交感神經(jīng)節(jié)和鏈解剖生理概要4、頸交感神經(jīng)節(jié)和鏈病因和分類1、交感神經(jīng)癥狀2、老年人頸椎退行性改變后癥狀頸椎病定義：頸段脊柱病變后所表現(xiàn)的臨床癥狀和體征頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所導(dǎo)致的脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征頸椎病病因：頸椎間盤退行性變損傷頸椎先天性椎管狹窄頸椎病病因：頸椎間盤退行性變頸椎病病因：損傷急性椎間盤突出慢性損傷加速退變頸椎病病因：頸椎先天性椎管狹窄頸椎病臨床表現(xiàn)神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎病交感神經(jīng)型頸椎病椎動脈型頸椎病頸椎病臨床表現(xiàn)神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率最高頸肩痛、肩部放射皮膚麻木、過敏、肌力下降體位可誘發(fā)頸椎病臨床表現(xiàn)神經(jīng)根型頸椎病患側(cè)肌痙攣肌萎、壓痛肌力障礙Eaton試驗Spurling試驗頸椎病臨床表現(xiàn)神經(jīng)根型頸椎病頸椎病臨床表現(xiàn)神經(jīng)根型頸椎病頸椎病臨床表現(xiàn)神經(jīng)根型頸椎病頸椎病臨床表現(xiàn)脊髓型頸椎病10－15％錐體束受壓表現(xiàn)四肢乏力、行走不穩(wěn)有時可來自后方頸椎病臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)型頸椎病機理不明灰交通支－－頸交感神經(jīng)、胸1、2交感神經(jīng)節(jié)交感神經(jīng)興奮癥狀交感神經(jīng)抑止癥狀頸椎病臨床表現(xiàn)椎動脈型頸椎病直接壓迫頸椎不穩(wěn)交感神經(jīng)興奮頸椎病臨床表現(xiàn)椎動脈型頸椎病眩暈頭痛，自主神經(jīng)功能紊亂視覺障礙猝倒其他頸椎病臨床表現(xiàn)食管型頸椎病吞咽困難頸椎病診斷病史體檢影像學(xué)神經(jīng)電生理頸椎病診斷影像學(xué)頸椎病診斷電生理頸椎病鑒別診斷1神經(jīng)根型頸椎病的鑒別肩周炎和腕管綜合癥胸廓出口綜合癥肌萎縮型側(cè)索硬化神經(jīng)根腫瘤頸椎病鑒別診斷胸廓出口綜合癥頸椎病鑒別診斷胸廓出口綜合癥頸椎病鑒別診斷肌萎縮型側(cè)索硬化進行性肌萎、遠端－近端對稱性發(fā)病感覺正常無根性疼痛頸椎病鑒別診斷頸神經(jīng)根腫瘤頸椎病鑒別診斷2脊髓型頸椎病的鑒別頸椎骨折、