糖尿病酮癥酸中毒(DKA)

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)概述(1)是糖尿病急性代謝紊亂并發(fā)癥之一；可作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)；是內(nèi)科重要急癥之一；要求迅速、合理的治療；對內(nèi)科醫(yī)師(或全科醫(yī)師)專業(yè)知識的要求；對醫(yī)師職業(yè)精神的高度要求；對醫(yī)師工作鍛煉和考驗；概述(2)酮癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病昏迷酮體的生成(1)脂肪酸硫激酶COAATP脂肪酸β氧化丁酸輔酶A氫氨酸輔酶A↓↓↓ 氧化

縮合合成酶 乙酸輔酶A乙酰乙酸輔酶A NMG－COA裂脫酰酶乙酰輔酶A解－CO2丙酮 乙酰乙酸(CH3COCH3)(CH3COCH3COOH)＋2H－2H

β－羥丁酸(CH3CHOHCH2COOH)酮體的生成(2)酮體三種成份；乙酰乙酸最先生成；丙酮是乙酰乙酸脫羧的產(chǎn)物；β羥丁酸是乙酰乙酸的還原產(chǎn)物；酮體主要在肝臟生成。酮體的氧化呼出甲酸＋乙酸 β－羥丁酸丙酮丙二醇丙酮酸－2H－CO2 硫激酶硫解酶 乙酰乙酸 乙酰乙酸輔酶A 乙酰輔酶A COA琥珀酸輔酶A琥珀酸 三羧酸循環(huán) 酮體主要在肝外組織氧化酮體生成的意義酮體是供能物質(zhì)；是一種有效的代償機(jī)制；酮體生成超過氧化能力，形成酮癥；大量消耗堿儲，引起DKA。DKA發(fā)病基本環(huán)節(jié)胰島素↓↓↓胰島素反調(diào)節(jié)激素↑脂肪分解↓↓DKA的主要病理生理改變失水血漿滲透壓↑代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂循環(huán)障礙DKA的誘因(一)感染創(chuàng)傷手術(shù)妊娠分娩DKA的誘因(二)飲食失調(diào)中斷胰島素治療飲酒心肌梗塞原因不明DKA的臨床表現(xiàn)煩渴、多尿加重極度乏力、惡心、嘔吐不同程度意識障礙循環(huán)衰竭誘因的表現(xiàn)意識障礙的鑒別診斷1.AEIOU A: Alcohol E: Encephalopathy(metabolicorneurologic) I: Insulin(DKA,hyperosmolarcoma, hypoglycemiccoma) O: Overdose U: Uremia2.TIPS: Trauma,Infections,Psychosis,SyncopeDKA的幾個特殊表現(xiàn)腹痛

低體溫及異常的“正常體溫”

白細(xì)胞數(shù)↑DKA的治療目的： —糾正急性代謝紊亂 —防治并發(fā)癥 —降低病死率原則： —及時 —合理 —個別化輸液是首要的治療措施恢復(fù)血容量重建器官有效灌注利于胰島素發(fā)揮作用降低血糖降低血酮降低胰島素對抗激素濃度輸液方法輸什么如何輸參考指標(biāo)： --年齡 --生命體征 --心腎功能 --有無休克 --每小時尿量 --CVP短效胰島素小劑量胰島素是簡便、有效、安全的u/kg/h途徑： 持續(xù)靜脈輸注(另立途徑) 間歇靜脈推注 間歇肌注糾正酸中毒(1)酸中毒對機(jī)體的影響： (1)血pH〈7.0，抑制心肌收縮力 引起心律失常; (2)血pH與通氣功能關(guān)系 pH< 7.2通氣功能↑，酸中毒大呼吸 pH< 7.0 抑制呼吸中樞; (3)胰島素敏感性下降糾正酸中毒(2)補(bǔ)堿過早、過多、過濃的不良后果：快速補(bǔ)堿后，血pH↑，CSFpH仍低，易發(fā)生腦水腫；補(bǔ)堿過多、過快，不利于氧合血紅蛋白 釋放氧，導(dǎo)致組織缺氧；快速補(bǔ)堿后，易引起低鈣血癥。糾正酸中毒(3)緩慢過程 2，3－DPG↓血pH↓

血pH↑2，3－DPG↑

緩慢過程

增加氧親合力減少糾正酸中毒(4)一般輸液后血CO2，BP可上升。如血pH<7.1 HCO3-<5mmol/L， 可考慮輸?shù)葷B碳酸氫鈉 5％NaHCO3 84ml， 注射用水加至200ml 相當(dāng)于1.25% NaHCO3不宜輸乳酸鈉溶液

糾正電解質(zhì)紊亂在不同階段根據(jù)尿量、腎功能情況和血鉀濃度等，適當(dāng)補(bǔ)鉀。其他措施 —護(hù)理 —防治并發(fā)癥(感染、腦水腫、 心衰、腎功能衰竭等) —去除誘因糖尿病高滲性非酮癥綜合征

特點(一)： —年齡：多見于老年人、成年人， 常見于50～70歲 —多數(shù)病例無糖尿病史 —神經(jīng)精神癥狀突出 —嚴(yán)重失水

糖尿病高滲性非酮癥綜合征

特點(二)： —無酮癥或較輕微酮癥m.mol/L (600～1200mg/dl) —高鈉血癥，多數(shù)≥150m.mol/L —高血漿滲透壓，多數(shù)≥330mOsm/L高滲性非酮癥綜合征的誘因(1)感染急性胃腸炎胰腺炎中暑燒傷不合理限制液體入量高滲性非酮癥綜合征的誘因(2)大量含糖飲料靜脈內(nèi)高營養(yǎng)腦血管意外血透析或腹膜透析藥物(類固醇、利尿藥、大量 心得安、苯妥英鈉)血漿滲透壓一、直接測定二、公式計算血漿滲透壓(mOsm/kg·H2O)=2(Na+K)+葡萄糖＋尿素氮m.mol/L

高滲性非酮癥綜合征的治療補(bǔ)液：無休克，滲透壓，補(bǔ)低滲（0.6）液RI<3u/h（老年人）去除誘因(抗感染)防治并發(fā)癥