第四章第二節(jié)膝及小腿部筋傷

一膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷二膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷三膝關(guān)節(jié)半月板損傷當前1頁，總共86頁。膝關(guān)節(jié)應(yīng)用解剖

膝關(guān)節(jié)為全身最大、最復(fù)雜的關(guān)節(jié)。骨性結(jié)構(gòu)：股骨內(nèi)、外側(cè)髁脛骨內(nèi)、外側(cè)髁髕骨當前2頁，總共86頁。膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶脛側(cè)副韌帶由深、淺、斜三部分組成。

淺（前）部起：股骨內(nèi)髁結(jié)節(jié)，止：關(guān)節(jié)線下約3—4CM的脛骨上部。膝過伸該部易撕裂。

深部：來自關(guān)節(jié)囊，起止于靠近關(guān)節(jié)軟骨邊緣股骨及脛骨內(nèi)髁，該部纖維較短而厚實，與內(nèi)側(cè)半月板相連。

斜（后）部起自股骨內(nèi)髁淺部纖維的后方，向下呈扇形止于脛骨內(nèi)髁的后部。該部與內(nèi)側(cè)半月板相連。

當前3頁，總共86頁。當前4頁，總共86頁。腓側(cè)副韌帶

起：股骨外髁結(jié)節(jié)，止：腓骨小頭

與內(nèi)側(cè)半月板不相連，有肌腱相隔。側(cè)副韌帶是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要組織當前5頁，總共86頁。交叉韌帶前后各1條，又名十字韌帶。

前交叉韌帶

起：股骨髁間窩外后部，向前內(nèi)

止：脛骨髁間隆突前部，

功能：限制脛骨向前移位。

后交叉韌帶

起：股骨髁間窩的內(nèi)前部，向后外止：脛骨髁間隆突的后部，

功能：限制脛骨向后移位。

前、后交叉韌帶還具有限制膝內(nèi)翻、外翻和旋轉(zhuǎn)的作用。當前6頁，總共86頁。半月板半月板是位于股骨髁與脛骨平臺之間的纖維軟骨，附著于脛骨內(nèi)、外髁的邊緣，因周邊較厚而中央部較薄，故能加深脛骨髁的深度，以適應(yīng)股骨髁的凸度，使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。當前7頁，總共86頁。髕下脂肪墊

三角形，位于髕韌帶及脛骨前上端所形成的三角區(qū)之間，功能:充填空隙、滑潤關(guān)節(jié)。脂肪墊肥厚或與周圍組織發(fā)生粘連時，可引起膝關(guān)節(jié)的功能紊亂。當前8頁，總共86頁。膝部肌肉

膝部肌肉以股四頭肌最為重要，股四頭肌腱與髕骨髕韌帶組成膝關(guān)節(jié)伸直裝置。其拮抗肌為腘繩肌，主要功能是屈膝。臨床上若固定膝關(guān)節(jié)時間過長，常并發(fā)股四頭肌粘連和廢用性肌萎縮。當前9頁，總共86頁。一膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷

有部分和完全性損傷之分。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷常見。內(nèi)側(cè)副韌帶損與交叉韌帶損傷、半月板損傷同時發(fā)生時，稱為“膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)癥”。當前10頁，總共86頁。【應(yīng)用解剖】

脛（內(nèi)）側(cè)副韌帶

由深、淺、斜三部分組成

淺（前）部：起于股骨內(nèi)髁結(jié)節(jié)，止于關(guān)節(jié)線下約3—4CM的脛骨上部，膝過伸該部易撕裂。

深部：來自關(guān)節(jié)囊，起止于靠近關(guān)節(jié)軟骨邊緣股骨及脛骨內(nèi)髁，該部纖維較短而厚實，其中段與內(nèi)側(cè)半月板相連。

斜（后）部：起自股骨內(nèi)髁淺部纖維的后方，向下呈扇形止于脛骨內(nèi)髁的后部。該部與內(nèi)側(cè)半月板相連。

當前11頁，總共86頁。腓(外)側(cè)副韌帶起于股骨外髁結(jié)節(jié)，止于腓骨小頭，呈園索狀，與內(nèi)側(cè)半月板不相連，有肌腱相隔。側(cè)副韌帶是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要組織當前12頁，總共86頁。

側(cè)副韌帶伸直時緊張，屈曲時松馳。

有防止膝內(nèi)、外翻作用。當前13頁，總共86頁。生理功能

機械地限制關(guān)節(jié)超生理范圍的活動。感受應(yīng)力，反射引起肌肉收縮，以防止關(guān)節(jié)超生理范圍的活動。當前14頁，總共86頁。【病因病機】（一）內(nèi)側(cè)副韌帶損傷膝輕度屈曲時，外側(cè)受暴力打擊，迫使膝關(guān)節(jié)作過度外翻動作，使膝內(nèi)側(cè)間隙拉寬，內(nèi)側(cè)副韌帶扭傷或斷裂。當前15頁，總共86頁。強大旋轉(zhuǎn)暴力，合并內(nèi)側(cè)半月板和前交叉韌帶的損傷。病理變化分為韌帶扭傷，部分斷裂或完全裂斷。當前16頁，總共86頁。病因病理(二)外側(cè)副韌帶損傷膝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻，外側(cè)副韌帶的損傷或斷裂。暴力強大，損傷嚴重，關(guān)節(jié)囊撕裂，腘繩肌及腓總神經(jīng)的損傷。當前17頁，總共86頁?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn)小腿急驟外展或內(nèi)收外傷史。膝內(nèi)或外側(cè)疼痛，行走不穩(wěn)，呈半屈曲位，主動、被動活動受限局部腫脹，皮下瘀血。合并半月板損傷，膝交鎖痛。當前18頁，總共86頁。（二）檢查1．壓痛脛側(cè)副韌帶損傷時，壓痛點在股骨內(nèi)上髁；腓側(cè)副韌帶損傷時，壓痛點在腓骨小頭或股骨外上髁。

2．膝關(guān)節(jié)分離試驗陽性。膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)提拉試驗陽性。當前19頁，總共86頁。

外側(cè)副韌帶損傷，并腓總神經(jīng)損傷時，見足下垂、小腿外下1／3、足背皮膚外側(cè)感覺障礙。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷合并半月板、前交叉韌帶或脛骨棘之撕脫骨折，則膝部嚴重損傷，稱“膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征”。（三）X線攝片檢查：內(nèi)翻或外翻應(yīng)力正位片：患側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬。一般認為，間隙增寬5－10mm為部分損傷，間隙增寬嚴重為完全性損傷。當前20頁，總共86頁。側(cè)向試驗陽性當前21頁，總共86頁。側(cè)向試驗陽性當前22頁，總共86頁。膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)提拉試驗

病人俯臥位，術(shù)者膝關(guān)節(jié)前部壓于病人大腿的后部，兩手持足部向上提膝關(guān)節(jié)，并作外內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)疼痛為韌帶扭傷當前23頁，總共86頁。（四）鑒別診斷半月板損傷麥氏征陽性。當前24頁，總共86頁。交叉韌帶損傷抽屜試驗陽性。當前25頁，總共86頁。辨證論治（一）手法治療：初診伸屈一次膝關(guān)節(jié)，恢復(fù)輕微之錯位，不可多做晚期手法，解除粘連，具體操作是：以內(nèi)側(cè)副韌帶損傷為例，患者仰臥，傷肢伸直并外旋，醫(yī)者先按血海、陰陵泉、三陰交等穴。然后在損傷局部及其上下施以揉、摩、擦等法。（二）固定方法：先將膝關(guān)節(jié)內(nèi)血腫抽吸干凈，彈力繃帶包扎，再以石膏托固定于功能位4－5周，解除后進行功能鍛煉。當前26頁，總共86頁。（三）藥物治療：1、內(nèi)服藥：（1）瘀血阻絡(luò)證---活血化瘀，消腫止痛，---桃紅四物湯加牛膝、桑枝。（2）筋脈失養(yǎng)證：---養(yǎng)血壯筋---壯筋養(yǎng)血湯加減。（3）濕阻筋絡(luò)證：---除濕通絡(luò)---羌活勝濕湯、薏苡仁湯。2、外用藥：消瘀止痛藥---三色敷藥、桐皮湯熏洗。（四）練功療法：輕者第二、三天后鼓勵患者作股四頭肌的功能鍛煉，后期或術(shù)后可作伸屈肌力鍛煉。如蹬車當前27頁，總共86頁。（五）手術(shù)療法

出現(xiàn)內(nèi)或外側(cè)副韌帶斷裂，交叉韌帶損傷，半月板損傷---手術(shù)修補韌帶、關(guān)節(jié)囊，切除損傷半月板。腓總神經(jīng)損傷，手術(shù)探查---神經(jīng)端端吻合術(shù)。合并骨折，作固定術(shù)。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，解剖對位，避免韌帶發(fā)生松弛現(xiàn)象。陳舊性內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂的治療：超過2－3周--重建手術(shù)，用股薄肌腱、半腱肌健修補法。外側(cè)副韌帶因有股二頭肌和髂脛束的保護，不影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，故修補術(shù)少用。當前28頁，總共86頁。內(nèi)側(cè)副韌帶股骨撕脫修復(fù)當前29頁，總共86頁。內(nèi)側(cè)副韌帶止點撕脫修復(fù)當前30頁，總共86頁。當前31頁，總共86頁。當前32頁，總共86頁。二膝交叉韌帶損傷膝交叉韌帶位于膝關(guān)節(jié)之中，有前后兩條，交叉如十字，常稱十字韌帶。交叉韌帶對穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)有重要的作用當前33頁，總共86頁。前交叉韌帶(ACL)

起于：股骨髁間窩的外后部止于：（向前內(nèi)）脛骨髁間隆突的前部功能：限制脛骨前移位當前34頁，總共86頁。后交叉韌帶(PCL）

起于:股骨髁間窩的內(nèi)前部止于:(向后外)脛骨髁間隆突的后部功能：限制脛骨向后移位當前35頁，總共86頁。病因病機1強大暴力致傷；交叉韌帶位置深在，非強大暴力不易損傷2前叉韌帶損傷多見；后交叉韌帶是膝最強大，強度是前叉韌帶的一倍3多伴有側(cè)副韌帶及半月板損傷；當前36頁，總共86頁。小腿上端后方受撞擊脛骨向前方移位前交叉韌帶損傷，有時伴脛骨隆突撕脫骨折；撞擊前方受撞擊脛骨向后移位，后交叉韌帶損傷，可伴有后關(guān)節(jié)囊破裂、脛骨隆突撕脫骨折外側(cè)半月板。當前37頁，總共86頁?！驹\斷】（－）臨床表現(xiàn)自覺受傷時關(guān)節(jié)內(nèi)撕裂感，關(guān)節(jié)松弛并失去穩(wěn)定。膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，功能障礙關(guān)節(jié)呈半屈曲狀態(tài)。當前38頁，總共86頁。（二）檢查1抽屜試驗陽性：宜抽出關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血或積液，在局麻下進行檢查Lachman試驗陽性浮髕試驗可陽性：膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血或積液，浮髕試驗可陽性。當前39頁，總共86頁。2X線：可見脛骨棘撕脫骨片，脛骨前或后移位。3MRI可見前或后交叉韌帶完全或部分斷裂，損傷部位充血水腫。4膝關(guān)節(jié)鏡：可見韌帶斷裂端出血小血塊凝集?；は马g帶損傷，其長度及張力異常。當前40頁，總共86頁。抽屜試驗（推拉試驗）局麻下，患者仰臥，屈膝90。，足平放床上，以一肘壓住患者足背作固定，兩手環(huán)握小腿上段作向前拉及向后推的動作。當前交叉韌帶斷裂或松弛時，脛骨向前移動度明顯增大；當后交叉韌帶斷裂或松弛時，脛骨向后移動度明顯增大。當前41頁，總共86頁?！颈孀C論治】治療思路：急性交叉韌帶損傷，前后交叉韌帶同時損傷者，合并骨附著點撕脫、側(cè)副韌帶損傷、半月板損傷者，應(yīng)早期手術(shù)；單純性或不全性損傷可先保守治療，待觀察再根據(jù)效果考慮是否后期手術(shù)治療。當前42頁，總共86頁。（－）手法治療（用于后期）1、拔伸歸擠法；當前43頁，總共86頁。2、拔伸屈膝法；3、按摩膝部法；當前44頁，總共86頁。（二）固定與練功療法：

沒有完全斷裂的膝交叉韌帶損傷，非手術(shù)治療，石膏托或夾板固定膝關(guān)節(jié)于屈曲30。位6周，韌帶松弛，以便修復(fù)。早期股四頭肌的功能鍛煉。防止肌肉萎縮。去除外固定，練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈曲及扶拐行走。當前45頁，總共86頁。（三）藥物治療1、內(nèi)服：瘀血留滯證：活血化瘀，消腫止痛---復(fù)元活血湯、桃紅四物湯加味。筋脈養(yǎng)證：養(yǎng)血壯筋通利筋絡(luò)---壯筋養(yǎng)血湯或補筋丸。濕阻筋絡(luò)證：除濕祛風(fēng)，舒筋通絡(luò)－－羌活勝濕湯、薏苡仁湯之類。2、外用藥：早期外敷跌打膏，后期海桐皮湯熏洗燙療藥燙敷，或患膝。當前46頁，總共86頁。（四）其他療法手術(shù)治療：膝交叉韌帶急性完全斷裂者，應(yīng)盡早修復(fù)。陳舊性交叉韌帶損傷膝關(guān)節(jié)有明顯前后移動，并有響聲、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，應(yīng)作交叉韌帶重建術(shù)?？衫明拿勈?、半腱肌或股薄肌修復(fù)前交叉韌帶利用股薄肌、半腱肌或腘肌腱修復(fù)后交叉韌帶。當前47頁，總共86頁。前叉韌帶股骨附著點撕脫的復(fù)修當前48頁，總共86頁。前叉韌帶A脛骨附著點撕脫的修復(fù)

B韌帶中段斷裂的縫合法當前49頁，總共86頁。前叉韌帶損傷髂脛束外側(cè)重建當前50頁，總共86頁。髕帶修復(fù)前叉韌帶當前51頁，總共86頁。半月板損傷

概論1、半月板損傷是膝部常見的損傷，好發(fā)于青壯年，男性多于女性；2、內(nèi)外側(cè)半月板損傷的比例，國內(nèi)報道1:2.5，歐美報道結(jié)果相反為4~5:1；當前52頁，總共86頁。

半月板是位于股骨髁與脛骨平臺之間的纖維軟骨。外緣附著于脛骨內(nèi)外側(cè)髁的邊緣，其周邊較厚而中央部軟薄，故能加深脛骨髁的凹度，以適應(yīng)股骨髁的凸度使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。半月板作用:緩沖和穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)一、解剖1：當前53頁，總共86頁。解剖2：內(nèi)側(cè)半月板較大，彎如新月形前后長，左右窄，后半部與脛側(cè)副韌帶相連，故后半部固定。當前54頁，總共86頁。解剖3：

外側(cè)半月板稍小，似“O”形，前后角距離較近，不與腓側(cè)副韌帶相連，故活動度較內(nèi)側(cè)大。外側(cè)半月板常有先天性盤狀畸形，稱先天性盤狀半月板。當前55頁，總共86頁。解剖4：

半月板只有膝關(guān)節(jié)屈曲1350關(guān)節(jié)作旋內(nèi)或旋外運動才有輕微的移動，故此體位易致半月板損傷。當前56頁，總共86頁。病因病理：病因：半月板本身病變膝關(guān)節(jié)屈曲位股骨旋轉(zhuǎn)當前57頁，總共86頁。病理1：

1、膝關(guān)節(jié)屈曲，半屈曲位，脛骨固定，股骨旋轉(zhuǎn)，半月板最易受傷：此時肌肉及韌帶松馳，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可發(fā)生內(nèi)收外展和旋轉(zhuǎn)活動，半月板既要完成屈伸位移，又要完成旋轉(zhuǎn)的位移，這種突然矛盾易造成半月板損傷。當前58頁，總共86頁。病理2

2、膝關(guān)節(jié)半屈曲外展位，內(nèi)側(cè)半月板向膝中央后側(cè)移位，如股骨下端突然內(nèi)旋，半月板即被拉入股骨內(nèi)髁和脛骨平臺間，擠壓和旋轉(zhuǎn)力使內(nèi)側(cè)半月板破裂。當前59頁，總共86頁。病理33、膝關(guān)節(jié)半屈曲內(nèi)收時，股骨下端驟然外旋，外側(cè)半月板同樣會破裂。4、半月板自身改變?nèi)绨朐掳迥夷[，先天性盤狀半月板等也是半月板損傷的重要原因。當前60頁，總共86頁。病理45、半月板損傷可分為：（1）半月板邊緣破裂；（2）半月板“桶柄狀”破裂；（3）橫形破裂；（4）前角破裂；（5）瓣狀破裂；（6）半月板血運較差，除邊緣損傷可愈合外，一般不易愈合。當前61頁，總共86頁。臨床表現(xiàn)1、多見青年人；2、有膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)，跳起落地等扭傷史，或有關(guān)節(jié)多次扭傷腫痛史；當前62頁，總共86頁。臨床表現(xiàn)3、患膝疼痛，腫脹，活動受限疼痛為首見癥狀，局限于患側(cè)，位置較固定4腫脹多見早期較嚴重，中后期漸消活動受限，膝關(guān)節(jié)不能完全伸直當前63頁，總共86頁。臨床表現(xiàn)5、被動過屈過伸試驗出現(xiàn)疼痛：提示半月板前角或后角損傷，當前64頁，總共86頁?；匦龜D壓試驗(McMunay征)陽性，常用檢查方法，回旋過程中有彈響并疼痛為陽性，發(fā)生膝近可屈位為后角損傷，發(fā)生于膝近伸直位為前角損傷。當前65頁，總共86頁。半月板研磨試驗當前66頁，總共86頁。四、檢查方法1、X線法對診斷價值不大，但也是常規(guī)檢查，但可排除骨軟骨損傷，剝脫性骨軟骨炎，關(guān)節(jié)游離體，骨腫瘤。2、關(guān)節(jié)造形是有價值的檢查方法：可用空氣或碘水雙重對比造形陽性率90%以上。其通過關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)覆蓋一層碘溶液，并與空氣對比，清晰地顯示半月板及其他結(jié)構(gòu)的形狀。當前67頁，總共86頁。檢查方法3、膝關(guān)節(jié)MRI檢查4膝關(guān)節(jié)鏡檢查對半月板損傷的診斷有較高的診斷率，缺陷是后角不易檢查。當前68頁，總共86頁。五、診斷1、有膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)，跳起落地扭傷史；2、疼痛、壓痛局限于患側(cè)關(guān)節(jié)縫及膝眼，膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，膝關(guān)節(jié)“交鎖”征，行走時關(guān)節(jié)不穩(wěn)或滑落感，股四頭肌萎縮，回旋擠壓試驗陽性，研磨試驗陽性。3、膝關(guān)節(jié)MRI檢查，膝關(guān)節(jié)鏡檢查，關(guān)節(jié)造影有助半月板損傷的定性定位診斷。

當前69頁，總共86頁。五、鑒別診斷1、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體：也可引起關(guān)節(jié)活動時突然交鎖和響聲，但由于游離體在關(guān)節(jié)內(nèi)隨意活動，關(guān)節(jié)受阻的位置也會隨之變動，而不象半月板損傷有固定的角度和體位發(fā)生交鎖，X線見可見骨性游離體。當前70頁，總共86頁。2、側(cè)副韌帶損傷：疼痛及壓痛在韌帶兩端的附處，而不是局限于關(guān)節(jié)間隙，側(cè)向試驗陽性。當前71頁，總共86頁。鑒別診斷3、膝部滑囊炎：可引起膝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹，向關(guān)節(jié)內(nèi)注射氫化可的松，滑囊炎癥狀可緩解或消失。4髕骨疾病：髕骨軟化癥、髕骨對線不良、退行性關(guān)節(jié)炎，常有髕后部疼痛，髕下區(qū)有較局限性壓痛。當前72頁，總共86頁。六、治療治療思路：急性半月板損傷，石膏固定4~6周不需手術(shù)；超過6周仍有癥狀者，進一步檢查明確診斷，考慮手術(shù)治療。當前73頁，總共86頁。（一）理筋手法：1、解除交鎖：①輕度外翻、旋轉(zhuǎn)活動膝關(guān)節(jié)常可解除交鎖；②仰臥、屈髖曲膝900，助手持股骨下端，術(shù)者持踝部，對抗牽引，同時術(shù)者內(nèi)外旋轉(zhuǎn)小腿數(shù)次，然后使小腿最大限度屈曲再伸直下肢，即可解除交鎖。當前74頁，總共86