精索靜脈曲張診治中國專家共識

精索靜脈曲張診治中國專家共識顧

問：姜

輝組

長：鄧春華

商學軍編寫人員：（排名不分先后）姜

輝

鄧春華

商學軍

戴玉田

戴繼燦

李宏軍

洪

鍇

孫祥宙

周輝良

張

炎

涂響安

姜

濤

李和程

趙善超

陳

赟

鄧軍洪秘書：劉貴華

歐陽斌當前1頁，總共55頁。當前2頁，總共55頁。目錄定義流行病學病因?qū)W病理生理學診斷治療隨訪精索靜脈曲張診治中國專家共識當前3頁，總共55頁。定義一種血管病變,指精索內(nèi)蔓狀V叢的異常擴張、伸長和迂曲,可導致疼痛不適及進行性睪丸功能減退男性不育常見原因之一精索靜脈曲張診治中國專家共識當前4頁，總共55頁。流行病學患病率:普通男性人群10~15%原發(fā)性男性不育30~40%繼發(fā)性男性不育69~81%精液異常男性25.4％

青春期前患病率9~26%精索靜脈曲張診治中國專家共識當前5頁，總共55頁。病因?qū)W原發(fā)型精索靜脈曲張：靜脈瓣缺如或功能不良→血液返流。精索靜脈壁及周圍結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全人直立姿勢→影響精索靜脈回流精索靜脈曲張診治中國專家共識當前6頁，總共55頁。病因?qū)W精索靜脈曲張診治中國專家共識左側(cè)較常見原因：左側(cè)精索內(nèi)V行程長,直角匯入左腎V,內(nèi)壓較大左腎V在腸系膜上A與腹主A之間受壓,影響其回流甚至導致返流(“胡桃夾”現(xiàn)象)精索內(nèi)靜脈瓣缺如更常見于左側(cè)（左40%，右23%）當前7頁，總共55頁。病理生理學

對生育的影響損害睪丸功能/結(jié)構(gòu)→精子質(zhì)量異常

血循環(huán)障礙/氧化應激等→功能障礙→睪丸體積↓損害附睪功能→影響精液質(zhì)量其他精索靜脈曲張診治中國專家共識當前8頁，總共55頁。病理生理學精索靜脈曲張診治中國專家共識對疼痛的影響陰囊疼痛發(fā)生率2~10%

機制：曲張靜脈牽拉壓迫髂腹股溝N和生殖股N感覺支血液停滯在精索V中引起溫度升高和組織缺血等當前9頁，總共55頁。病理生理學精索靜脈曲張診治中國專家共識對雄激素的影響（存爭議）有研究認為VC患者血清睪酮↓,也有研究結(jié)果持不同意見多個研究報道VC患者經(jīng)手術治療后血漿睪酮↑，也有報道手術并不能提高患者血漿睪酮水平當前10頁，總共55頁。診斷病史詢問（推薦）患側(cè)陰囊持續(xù)性或間歇性的墜脹感、隱痛和鈍痛,站立及行走時明顯,平臥休息后減輕多數(shù)患者僅體檢發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)無痛蚯蚓狀團塊,或因為不育就診時被發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張診治中國專家共識當前11頁，總共55頁。

體格檢查（推薦）在溫暖舒適環(huán)境中重點:立位和平臥檢查陰囊及內(nèi)容物，并Valsalva試驗內(nèi)容:睪丸大小與質(zhì)地、附睪、輸精管、精索及其血管等

睪丸變小、變軟是睪丸功能不全的征象診斷精索靜脈曲張診治中國專家共識當前12頁，總共55頁。彩色多普勒超聲檢查（推薦）

首選輔助檢查敏感性、特異性均較高,還可在不育患者中發(fā)現(xiàn)亞臨床型VC既能了解組織器官的解剖結(jié)構(gòu)；又能清楚地顯示靜脈內(nèi)有無血液返流，返流部位、程度及與呼吸、Valsalva動作的關系等診斷精索靜脈曲張診治中國專家共識當前13頁，總共55頁。彩色多普勒超聲檢查(診斷標準)亞臨床型（推薦)平靜呼吸時精索V最大內(nèi)徑(DR)≥1.8mmValsalva試驗出現(xiàn)返流,返流時間≧1秒臨床型（推薦）平靜狀態(tài)下,精索V叢中至少檢測到精索V>3支,其中1支內(nèi)徑>2mm或增加腹壓時V內(nèi)徑明顯增加或Valsalva試驗后明顯返流診斷精索靜脈曲張診治中國專家共識當前14頁，總共55頁。睪丸功能評價睪丸大小、質(zhì)地精液檢查血清睪酮FSH、LH、PRL、E2血清抑制素B（可選）睪丸活檢（僅在必要時可選）診斷精索靜脈曲張診治中國專家共識當前15頁，總共55頁。精索靜脈曲張診治中國專家共識（分度）

臨床型I度觸診無異常,Valsalva試驗可捫及曲張靜脈臨床型II度陰觸診可捫及曲張靜脈臨床型III度視診可見曲張靜脈團塊，觸診時可捫及明顯增大、曲張的靜脈團按體格檢查分度當前16頁，總共55頁。亞臨床型：臨床觸診陰性而超聲檢查精索V內(nèi)有反流，DR1.8~2.1mm,TR1~2s；臨床型Ⅰ度:

臨床觸診陽性且超聲檢查DR2.2~2.7mm,TR2~4s;臨床型Ⅱ度：臨床觸診陽性且超聲檢查DR2.8~3.1mm,TR4~6s;臨床型Ⅲ度：臨床觸診陽性且超聲檢查DR≥3.1mm、TR≥6s。精索靜脈曲張診治中國專家共識（分度）

彩色多普勒超聲(CDFI)檢查分度當前17頁，總共55頁。CDFI當前18頁，總共55頁。精索內(nèi)靜脈造影下的分級

輕級：造影劑在精索內(nèi)靜脈內(nèi)逆流長度達5cm；中級：造影劑逆流至腰椎4~5水平；重級：造影劑逆流至陰囊內(nèi)。

精索靜脈曲張診治中國專家共識（分度）

當前19頁，總共55頁。鑒別診斷VC通過體檢、超聲基本可確診但其與陰囊不適/疼痛、生育、雄激素之間的關系有不確定性，所以應注意VC合并有引起上述癥狀的其它疾病，特別是以身體癥狀為表現(xiàn)的心理疾患精索靜脈曲張診治中國專家共識當前20頁，總共55頁。一般治療藥物治療手術治療治療精索靜脈曲張診治中國專家共識當前21頁，總共55頁。一般治療生活方式和飲食的調(diào)節(jié)：

如控制煙酒、飲食清淡、回避增加腹壓的運動，能一定程度上改善精液質(zhì)量

物理療法:

降溫療法和陰囊托法等精索靜脈曲張診治中國專家共識當前22頁，總共55頁。藥物治療針對曲張精索V的藥物：

生物類黃酮、七葉皂苷素改善癥狀的其他藥物：

非甾體類抗炎藥、生物類黃酮改善精液質(zhì)量的藥物：

肉堿類、抗氧化藥物(VitE)、雌激素受體拮抗劑等精索靜脈曲張診治中國專家共識當前23頁，總共55頁。精索靜脈曲張診治中國專家共識針對曲張精索靜脈的藥物-靜脈活性藥

靜脈活性藥物的共同作用機制：

增加靜脈張力

降低血管通透性

促進淋巴和靜脈回流

提高肌泵功能主要用于精索靜脈曲張、以及外科術后消腫止痛

靜脈活性藥物堅持長期治療，可明顯改善臨床癥狀AdaptedfromBerganJJetal.ChronicVenousDisease.NEnglJMed2006;355:488-498.當前24頁，總共55頁。黃酮類代表性藥物為愛脈朗，為微粒化純化黃酮，其小腸吸收率是非微?；S酮類藥物的2倍，具有抗炎、抗氧化作用，可快速提高靜脈張力，降低毛細血管通透性，提高淋巴回流率，減輕水腫?？筛纳婆R床型精索靜脈曲張引起的疼痛癥狀，并且能延緩亞臨床型精索靜脈曲張向臨床型發(fā)展。當前25頁，總共55頁。七葉皂苷素代表性藥物為邁之靈，具有抗炎、抗?jié)B出、保護靜脈管壁的膠原纖維作用，逐步恢復靜脈管壁的彈性和收縮功能，增加靜脈血液回流速度，降低靜脈壓,從而改善由精索靜脈曲張所引起的癥狀，如睪丸腫脹、疼痛等。當前26頁，總共55頁。平靜呼吸時精索靜脈內(nèi)徑變化**P<0.05地奧司明治療前后當前27頁，總共55頁。Valsalva試驗時精索VC內(nèi)徑變化*P<0.05**地奧司明治療前后當前28頁，總共55頁。手術適應癥手術方法手術并發(fā)癥手術治療精索靜脈曲張診治中國專家共識當前29頁，總共55頁。手術適應癥成年臨床型1、同時具備以下3個條件(推薦)存在不育；睪丸生精功能下降；女方生育能力正常,或雖有不孕情況但可能治愈備注：女方患有明確不孕疾病，男方精液質(zhì)量異常伴有VC者，經(jīng)過1~2個輔助生育周期未成功，其原因為精卵結(jié)合異常導致者，可以考慮行精索靜脈曲張手術，等待男方精液質(zhì)量改善后再繼續(xù)輔助生育。有文獻報告，精索靜脈曲張術后，可能提高輔助生育的成功率。（可選）當前30頁，總共55頁。手術適應癥成年臨床型2、雖暫無生育要求但檢查發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量異常者3、VC所伴發(fā)的相關癥狀(如會陰部或睪丸墜脹、疼痛等)較嚴重,明顯影響了生活質(zhì)量,經(jīng)保守治療改善不明顯者,可考慮行手術治療4、II或III度VC,血睪酮明顯下降,排除其它疾病所致者具備以下條件(可選)當前31頁，總共55頁。手術適應癥亞臨床型VC一般不推薦行手術治療但對于一側(cè)臨床型,另一側(cè)為亞臨床型VC有手術指征時,推薦行雙側(cè)手術治療亞臨床型當前32頁，總共55頁。青少年型精索靜脈曲張II或III度VC

患側(cè)睪丸容積低于健側(cè)20%者睪丸生精功能下降（見睪丸功能評價部分）VC引起較嚴重的相關癥狀者雙側(cè)VC手術適應癥兒童期及青少年期VC應積極尋找有無原發(fā)疾病當前33頁，總共55頁。當前34頁，總共55頁。

手術方法精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術（腹膜后途徑）腹腔鏡精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術經(jīng)皮栓塞技術精索內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)流術顯微精索靜脈結(jié)扎術（腹股溝、腹股溝下途徑)

當前35頁，總共55頁。精索靜脈曲張栓塞手術逆行順行栓塞精索靜脈當前36頁，總共55頁。腹腔鏡精索內(nèi)靜高位結(jié)扎手術當前37頁，總共55頁。經(jīng)典精索靜脈曲張顯微手術手術顯微鏡或手術放大鏡下分別結(jié)扎所有的精索外靜脈若睪丸引帶處有擴張的引帶靜脈，亦予以結(jié)扎當前38頁，總共55頁。精索的顯微解剖精索內(nèi)靜脈(11.1條)睪丸動脈單支占25%,2條者42%,3條以上者僅占33%95%的睪丸動脈被小靜脈(伴行靜脈)所包繞淋巴管(3.2條)精索內(nèi)靜脈(8.7條)睪丸動脈位于較大精索內(nèi)靜脈后方者占50%

被小靜脈網(wǎng)包繞者占30%淋巴管(3.6條)外環(huán)下水平腹股溝管水平HoppsCV,LemerML,SchlegelPN,etal.JUrol,2003,170:2366-2370.當前39頁，總共55頁。改良的顯微精索靜脈結(jié)扎術當前40頁，總共55頁。改良的顯微精索靜脈結(jié)扎術-ZiniBaazeemA,etal.BJUInt,2009,104(3):420-427.當前41頁，總共55頁。改良腹股溝下的顯微精索靜脈結(jié)扎術當前42頁，總共55頁。常規(guī)的精索動靜脈辨別法顯微鏡下動脈博動1%~2%的利多卡因或罌粟堿滴注顯微鉗挑起法當前43頁，總共55頁。微型血管多普勒當前44頁，總共55頁。精索靜脈曲張高位結(jié)扎+遠段靜脈栓塞手術當前45頁，總共55頁。手術并發(fā)癥水腫、睪丸鞘膜積液睪丸動脈損傷VC復發(fā)或持續(xù)存在其他：腹腔鏡手術可以導致盆腔、腹腔臟器及血管損傷等嚴重并發(fā)癥當前46頁，總共55頁。未行手術治療患者成年VC，精液質(zhì)量正常，有生育要求者，至少應每1~2年隨訪1次青少年VC，若睪丸大小正常，至少應每年隨訪1次接受藥物治療的患者隨訪時限為3~6個月，第一次隨訪可在用藥后2~4周進行，3~6個月再進行療效評估，若無確切療效，精液分析示精液質(zhì)量仍異常、相關疼痛癥狀仍較為嚴重，可推薦手術治療。接受手術的患者第一次隨訪可在術后1~2周進行，主要檢查有無手術相關并發(fā)癥；第二次隨訪在術后3個月進行，此后每3個月隨訪1次，至少隨訪1年或至患者配偶成功受孕。對VC伴有不育患者的治療和隨訪，不僅要關注男性情況，同時還要關注女方情況，如女方年齡、生育能力狀況等因素，并充分考慮夫婦雙方在生育方面的需求和意愿隨

訪當前47頁，總共55頁。VC復發(fā)判斷VC是否復發(fā)的標準并不統(tǒng)一綜合術后6月以后體格檢查和彩色多普勒超聲檢查結(jié)果，當兩者都達到臨床型VC診斷標準時，考慮存在復發(fā)必要時可采用靜脈造影術當前48頁，總共55頁。VC復發(fā)的處理復發(fā)性VC治療遵循VC一般治療原則

（再次手術指證需要符合手術適應證）根據(jù)患者及疾病的具體情況、手術史、醫(yī)院條件、術者擅長，并在與患者或/和家屬充分溝通后，可以選擇傳統(tǒng)開放手術、顯微手術、腹腔鏡手術和精索內(nèi)靜脈造影同時行栓塞治療等當前49頁，總共55頁。一、診斷過程中與患者的溝通

通過體查和彩超，精索靜脈曲張的診斷并不困難，但要明確告知患者目前無法明確精索靜脈曲張與患者的生育、患者的疼痛等癥狀、患者的睪酮水平下降之間的必然聯(lián)系。

精索靜脈曲張診治專家共識（與患者溝通）

當前50頁，總共55頁。二、把握手術指征時與患者的溝通對有手術適應證的患者，手術前必須向患者和/或其家屬充分告知手術效果存在某種不確定性：具體包括：1、對于因不育和精液質(zhì)量異常而行手術者，應充分告知患者本人及其配偶，術后可能存在精液質(zhì)量提高不明顯甚至下降，不育情況不能改善等結(jié)果；同時，應并充分考慮夫婦雙方在生育方面的意愿；（VC可能只是不育多種原因的一種，而且睪丸生精功能及其他功能的損害與VC持續(xù)時間成正比）2、對于因癥狀較重而行手術者，應充分告知患者本人，術后可能存在相關癥狀改善不明顯甚至進一步加重的情況；（特別是