患者的皮膚管理精編版

本文格式為Word版，下載可任意編輯——患者的皮膚管理精編版臥床患者的皮膚管理皮膚管理的高危人群老年人神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者肥胖或消瘦者使用平靜劑的患者水腫患者疼痛患者石膏固定患者養(yǎng)分不良貧血及糖尿病患者大小便失禁患者發(fā)熱患者因醫(yī)療護理措施限制不能活動患者患者的皮膚管理引起皮膚問題的理由評估不同時期壓瘡的護理目標(biāo)預(yù)防措施引起皮膚問題的理由全身養(yǎng)分處境差病情危重抗?fàn)幜Σ畛４嬖谘h(huán)衰竭呼吸衰竭及多器官臟器衰竭并伴有嚴重的低蛋白水腫當(dāng)血清白蛋白低于35gL者發(fā)生壓瘡的可能性是正常的5倍引起皮膚問題的理由被動或被迫臥位臥床患者局部組織長期受壓持續(xù)缺血缺氧造成組織變性壞死皮膚發(fā)硬變色形成水泡或表皮脫落引起局部變更形成壓瘡患者意識障礙自主活動才能差往往采取被動或被迫臥位如護理不當(dāng)常會發(fā)生骨隆突出皮膚水泡或破損更加是極度消瘦的患者骨突部位明顯臥床時易受壓全身任何一處皮膚均為壓瘡好發(fā)部位引起皮膚問題的理由會陰部潮濕分泌物的刺激留置導(dǎo)尿患者常有尿管周邊溢尿現(xiàn)象嚴重低蛋白水腫病人會陰部水腫缺血潮濕這樣易引起會陰部產(chǎn)生濕疹甚至皮膚破損大便失禁和腹瀉患者由于糞便反復(fù)刺激會陰部及肛周皮膚使會陰部及肛周皮膚處于潮濕和代謝產(chǎn)物侵蝕狀態(tài)易發(fā)生會陰部皮膚糜爛潰破及出血甚至繼發(fā)感染引起皮膚問題的理由約束帶的使用對于神志不清強烈煩躁的患者都采用約束帶來養(yǎng)護性制動由于使用不當(dāng)患者不合作而引起的約束部位皮膚損傷引起皮膚問題的理由氣管插管和氣管切開患者固定帶的使用氣管插管和氣管切開患者因口鼻腔分泌物多氣管切開處易溢出分泌物及痰液而污染固定帶使固定帶變臟變硬如不實時更換引起患者頸部皮膚破損引起皮膚問題的理由冷熱療的使用使用冰毯機物理降溫柔熱療使用熱水袋的患者由于全身處境差循環(huán)差患者感覺知覺不靈敏輕易引起皮膚損傷評估對新入院轉(zhuǎn)科手術(shù)病人護士接診后即對病人舉行壓瘡評估更加對外傷或高齡病人應(yīng)專心檢查皮膚處境檢查時留神保暖查看頭面部耳后頸部胸背部四肢等處皮膚有無擦傷挫傷裂傷紅腫淤斑硬結(jié)水腫皮疹膿皰及關(guān)節(jié)有無畸形等在重癥監(jiān)護護理記錄單上照實描述皮膚檢查的結(jié)果壓瘡評估處境及采取何種護理措施對壓瘡危害因素評估總分16分者應(yīng)填寫壓瘡評估表并報告護士長向家屬及神志清楚的患者說明皮膚處境采取的護理措施等讓患者及家屬理解取得合作評估評估患者入院時初次舉行壓瘡危害因素評估Norton評分Norton評分總分20分評分在1214分提示中度危害評分在12分提示高度危害諾頓評分14分或發(fā)生壓瘡的要采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施于床尾懸掛預(yù)防壓瘡標(biāo)示記錄查看皮膚受壓處境同時根據(jù)患者實際處境采取適當(dāng)?shù)膲函彿婪洞胧┰u估每日評估每日交接班管床護士接班護士護士長床頭交班時逐一對每位病人舉行皮膚評估并檢查皮膚護理措施落實處境隨時舉行整改評估每周每月評估每周每月護士長到科室對壓瘡預(yù)防治療方案及護理措施舉行檢查并提出觀法對不成制止已發(fā)生壓瘡的病人護理部24h內(nèi)組織壓瘡護理小組舉行會診并根據(jù)該病人的概括處境制訂預(yù)防措施及治療方案同時把該病人列為重點監(jiān)控對象不同時期壓瘡的護理目標(biāo)期壓瘡護理目標(biāo)養(yǎng)護皮膚促進血運期壓瘡護理目標(biāo)促進上皮爬行養(yǎng)護新生上皮組織期期壓瘡護理目標(biāo)除掉腐肉裁減死腔促進肉芽組織生長或養(yǎng)護暴露的骨骼肌腱或肌肉操縱感染可疑深部組織損傷期護理目標(biāo)養(yǎng)護皮膚查看進展趨勢不能分期護理目標(biāo)除掉焦痂和腐肉預(yù)防措施體位變換解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原那么給病人翻身或是病人自己定時變換體位變換體位可防病人同一部位受到長時間的持續(xù)壓力一般交替的應(yīng)用仰臥位側(cè)臥位俯臥位體位變換的間隔時間不應(yīng)超過兩小時必要時每30分鐘翻身一次翻身動作輕柔不成拖拉拽床鋪應(yīng)保持清潔枯燥平整無碎屑對排泄物污染的褥單要實時更換清洗保持皮膚清潔枯燥實時更換汗?jié)駜?nèi)衣對皮膚易出汗的部位如腋窩腘窩腹股溝等可使用爽身粉在骨突部位墊好軟枕裁減壓力過于集中裁減骨突出部位的壓迫用軟枕柔嫩的充氣墊圈海綿等物品架空骨突部位墊圈充氣應(yīng)12或23滿不成充氣過度也可用氣墊床等制止外傷除掉床面座椅上的異物實時修剪指趾甲和清洗甲縫以免劃傷感染皮膚加強養(yǎng)分養(yǎng)分不良的病人因皮膚對壓力損傷的耐受力下降輕易發(fā)生壓瘡所以要留神增加高蛋白高熱量高維生素飲食防止病人展現(xiàn)貧血和低蛋白血癥預(yù)防措施預(yù)防措施激勵病人活動激勵病人在不影響疾病治療的處境下積極活動防止因長期臥床不動而導(dǎo)致的各種并發(fā)癥讓病人參與自己力所能及的日?；顒硬捎脛屿o綜合的休息方式對不成制止發(fā)生壓瘡的病人當(dāng)班護士填寫報表匯報護士長護士長復(fù)評后報告護理部護理部在24h內(nèi)組織壓瘡護理小組舉行會診并根據(jù)病人個體化提出治療方案及護理措施壓瘡的發(fā)生與否已成為評價科室護理質(zhì)量及護理安好的重要指標(biāo)之一隨著護理水平的不斷提高和責(zé)任心的不斷加強通過模范的護理程序明確崗位責(zé)任確保各項治療護理措施切實實時到位使各項護理工作落實到實處通過對患者皮膚問題查看切實查看和記錄實時查找理由采取有效護理措施預(yù)防與護理有關(guān)的并發(fā)癥促進病人早日康復(fù)使護理質(zhì)量得到了長效持續(xù)提升關(guān)聯(lián)學(xué)識被動體位指患者不能自主的調(diào)整或變換肢體的位置是疾病較重的體征強迫體位是指患者為了減輕痛楚被迫采用某種體位的體征關(guān)聯(lián)學(xué)識摩擦力是兩個外觀接觸的物體相互運動時或有運動趨勢時彼此施加的一種物理力接觸面產(chǎn)生的阻礙相對運動或相對運動趨勢的力關(guān)聯(lián)學(xué)識剪切力是指血流與血管內(nèi)皮間的摩擦力其與血液特性血流速度和血管形態(tài)有緊密關(guān)系環(huán)周力抉擇于血壓水平和動脈內(nèi)徑關(guān)聯(lián)學(xué)識剪切力是引起壓瘡的另一個理由剪切力是指施加于相鄰物體的外觀引起相反方向的舉行性平行滑動氣力它作用于皮膚深層引起組織相對移位切斷較大區(qū)域的血供因此剪切力比垂直方向的壓力更具危害傷口評估記錄創(chuàng)面的大小深度以及組織損失量的估計二維面積長寬測量最長和最寬處順著身體縱軸的方向為長相對的為寬度使用測量尺每次使