急性中毒處理原則

急性中毒的診斷和救治【概述】進(jìn)入人體的化學(xué)物質(zhì)達(dá)到中毒量產(chǎn)生組織和器官損害引起的全身性疾病稱為中毒。引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱毒物。根據(jù)來源和用途不同可將毒物分為：工業(yè)性毒物、藥物、農(nóng)藥，有毒動植物等。急性中毒指短時(shí)間內(nèi)吸收大量毒物所致，起病急驟，癥狀嚴(yán)重，病情變化迅速，不及時(shí)治療常危及生命?！静∫颉柯殬I(yè)性中毒：在生產(chǎn)過程中接觸有毒原料、輔料、中間產(chǎn)物、成品，或在保管、使用、運(yùn)輸方面，不注意勞動保護(hù)和不遵守安全防護(hù)制度，即可發(fā)生中毒。生活中毒：誤食、意外接觸有毒物質(zhì)，用藥過量、自殺或謀害等，過量毒物進(jìn)入人體都可引起中毒。【中毒機(jī)制】1.體內(nèi)毒物代謝（1）毒物侵入途徑：毒物對機(jī)體產(chǎn)生毒性作用的快慢、強(qiáng)度和表現(xiàn)與毒物侵入途徑和吸收速度有關(guān)。通常，毒物可經(jīng)消化道、呼吸道或皮膚黏膜等途徑進(jìn)入人體引起中毒。1）呼吸道：煙、霧、蒸氣、氣體一氧化碳等。2）消化道：各種毒物經(jīng)口食入。3）皮膚粘膜：苯胺、硝基苯、四乙鉛、有機(jī)磷農(nóng)藥等。（2）毒物代謝1）主要在肝通過氧化、還原、水解、結(jié)合、毒性降低2）少數(shù)在代謝后毒性反而增加，如對硫磷氧化成對氧磷，毒性較原來增加300倍。（3）毒物排泄1）大多數(shù)毒物由腎排出。2）一部分經(jīng)呼吸道排出。3）經(jīng)糞便從消化道排出。4）經(jīng)皮膚、乳汁排出。2.中毒機(jī)制：毒物種類繁多，其中毒機(jī)制不一。1)局部的刺激腐蝕作用。2)引起機(jī)體組織和器官缺氧。3）對機(jī)體麻醉作用。4）抑制酶的活性。5）干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能。6）受體的競爭結(jié)合?！九R床表現(xiàn)】1.皮膚粘膜癥狀：燒灼傷，皮膚顏色的改變：發(fā)紅、紫紺、黃染，各種皮炎。2.眼球表現(xiàn)：如黃疸，瞳孔縮小或擴(kuò)大，視神經(jīng)炎等。3.神經(jīng)系統(tǒng)及精神癥狀：昏迷、譫妄、驚厥、肌纖維震顫、癱瘓、精神失常等。4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律失常、心臟驟停、休克。5.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：異常呼吸氣味、呼吸頻率改變、呼吸增快、呼吸減慢。上呼吸道炎癥、肺炎、哮喘、肺水腫等。6.泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：尿色改變、尿道炎癥狀、腎小管壞死、腎小管堵塞、急性腎功能不全。7.消化系統(tǒng)癥狀：急性胃腸炎癥狀、肝大黃疸肝功異常。8.血液系統(tǒng)癥狀：溶血性貧血、再生障礙性貧血白細(xì)胞減少、出血、血液凝固障礙、白血病?！驹\斷與鑒別診斷】1．中毒病史的采集，采集詳盡的中毒病史是診斷的首要環(huán)節(jié)。包括毒物接觸史和既往史。1）毒物接觸史：毒物種類、如何中毒、中毒時(shí)間和中毒量、發(fā)病原因、嘔吐物性狀，特殊氣味、生活情況、精神狀況。發(fā)病地點(diǎn)、發(fā)病經(jīng)過、病人職業(yè)、既往病史和服藥情況、家中藥品有無缺少。懷疑食物中毒詢問進(jìn)食的種類、來源和同餐人員發(fā)病情況。還須調(diào)查中毒環(huán)境。2）既往史對于中毒患者，應(yīng)了解發(fā)病前職業(yè)史、健康狀況、生活習(xí)慣、嗜好、情緒、行為改變，用藥及經(jīng)濟(jì)情況等。越大越危險(xiǎn)。③潛伏期：越短越差。④毒物損傷中樞及心、肺、肝、腎等器官和造血系統(tǒng)，預(yù)后差。⑤中毒就診時(shí)間越長越差。【治療措施】（一）急救原則:爭分奪秒、時(shí)間=生命。立即終止毒物接觸；緊急復(fù)蘇和對癥支持治療；清除體內(nèi)尚未吸收的毒物；盡早足量地使用特效解毒劑；對癥支持治療。（二）治療措施1．立即終止毒物接觸：吸入性中毒應(yīng)立即撤離中毒現(xiàn)場，保持呼吸道通暢，呼吸新鮮空氣，吸氧。接觸中毒應(yīng)立即脫去污染衣服，用清水洗凈皮膚和毛發(fā)上的毒物。用清水徹底沖洗清除眼內(nèi)的毒物，局部一般不用解毒藥。注意沖洗皮膚不要用熱水以免增加毒物的吸收；毒物如遇水能發(fā)生反應(yīng)，應(yīng)先用干布抹去沾染物，再用水沖洗。2.緊急復(fù)蘇和對癥支持治療治療目的是保護(hù)和恢復(fù)患者重要器官功能，幫助危重病人度過危險(xiǎn)期。對急性中毒昏迷患者，要保持呼吸道通暢、維持呼吸和循環(huán)功能；觀察神志、體溫、脈搏、呼吸和血壓等情況。嚴(yán)重中毒出現(xiàn)心搏和呼吸停止的應(yīng)迅速施行心肺復(fù)蘇（CPR）；對休克、循環(huán)衰竭、腎功能衰竭、嚴(yán)重心律失常、中毒性肺水腫、呼吸衰竭、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等應(yīng)及時(shí)對癥救治，穩(wěn)定生命體征。中毒性腦病救治重點(diǎn)是早防治腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞。腦水腫時(shí)應(yīng)用甘露醇、速尿、地塞米松。出現(xiàn)抽搐、驚厥可用苯妥英鈉，必要時(shí)用地西泮。3．清除體內(nèi)尚未吸收的毒物：經(jīng)口中毒者，早期清除胃腸道尚未吸收的毒物可使病情明顯改善，愈早，愈徹底愈好。1）催吐：目前臨床上已不常規(guī)使用。適用于病人神志清醒又能配合；胃內(nèi)尚有毒物存在者可使用此法?；杳?、驚厥、休克、腐蝕性毒物攝入和無嘔吐反射者禁用此法。①物理催吐：讓病人快速飲入300～500ml溫清水或鹽水，用壓舌板、手指、筷子、匙柄等刺激咽喉部、舌根部誘發(fā)嘔吐，反復(fù)進(jìn)行，直到嘔出液清亮為止。

②藥物催吐：0.2%～0.5%硫酸銅100～250ml、1%硫酸鋅200ml，或先飲水，然后用吐根糖漿口服或阿樸嗎啡5～8mg皮下注射。2）洗胃：是經(jīng)口中毒清除未吸收毒物的主要方法，減少毒物進(jìn)一步吸收；取樣對毒物進(jìn)行鑒定；排空胃內(nèi)食物殘?jiān)鼮榍谐g(shù)作準(zhǔn)備；

洗胃以服毒6h以內(nèi)最有效。對服毒6h以上也不應(yīng)放棄洗胃。也有間斷長時(shí)間洗胃者（有機(jī)磷中毒如有人主張保留胃管，每天洗胃2-3次）。洗胃的原則：早洗、反復(fù)洗、徹底洗。洗胃液多以清水或溫開水為宜，忌用熱水。每次注入量以200～300mL為宜，洗胃液總量至少2-5L，甚至可達(dá)6-8L或更多。洗胃時(shí)應(yīng)注意防止吸人性肺炎、水中毒和腦水腫。對氣道保護(hù)反射喪失的患者，洗胃時(shí)最好作氣管插管.洗胃禁忌：吞服強(qiáng)腐蝕性毒物、食管靜脈曲張、驚厥或昏迷患者不宜洗胃。洗胃方法：洗胃一般由專門的洗胃器和負(fù)壓吸引器完成。洗胃時(shí)，患者取左側(cè)臥位，頭稍低并轉(zhuǎn)向一例。將一粗橡皮管插入胃內(nèi)，將洗胃液體（200～300ml）灌入胃內(nèi)，然后利用負(fù)壓吸引的方法將入液引出，反復(fù)進(jìn)行，直到引出液清亮為止。

洗胃液選擇

高錳酸鉀：氧化劑1∶2000～5000液，可用于生物堿中毒及有機(jī)物中毒，如阿片、士的寧、煙堿、毒扁豆堿、氰化物、無機(jī)磷等。

活性炭：可吸附一切化學(xué)毒物。

碳酸氫鈉：可用于有機(jī)磷等農(nóng)藥中毒及硫酸亞鐵中毒。

生理鹽水：對硝酸銀中毒有效，毒物不明，推存此液洗胃。

鞣酸液：3～5%的鞣酸液可使大部分有機(jī)物及無機(jī)物沉淀。

硫酸銅：0.2%～0.5%可用于無機(jī)磷中毒。

氧化鎂：2～3%可用于酸性毒物中毒，如阿斯匹林等。

雙氧水：0.3%同高錳酸鉀。

淀粉液：7～8%可用于碘中毒。

牛奶：可用于硫酸銅、巴豆、氯酸鹽、汞等中毒。葡萄糖酸鈣：1.5～3%可用于氟及草酸鹽中毒。

碘化鈉1～4%可用于鉈中毒。

醋酸0.8～1.5%可用于甲醛中毒。洗胃并發(fā)癥：胃腸穿孔，吸入性肺炎，窒息等。洗胃液選擇及注意事項(xiàng)洗胃液常見毒物注意事項(xiàng)牛奶、蛋清、植物油腐蝕性毒物液體石蠟汽油、煤油、甲醇等口服液體石蠟后再用清水洗胃10%活性炭懸液河豚、生物堿及其他多種毒物1︰5000高錳酸鉀鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物等對硫磷中毒禁用2%碳酸氫鈉有機(jī)磷殺蟲藥、苯、汞等敵百蟲及強(qiáng)酸中毒禁用10%氫氧化鎂懸液硝酸、鹽酸、硫酸等3%~5%醋酸、食醋 氫氧化鈉、氫氧化鉀等生理鹽水砷、硝酸銀等石灰水上清液氟化鈉、氟乙酰胺等5%~10%硫代硫酸鈉氰化物、汞、砷等0.3%過氧化氫阿片類、氰化物、高錳酸鉀等3）導(dǎo)瀉：傳統(tǒng)方法導(dǎo)瀉是用50%的硫酸鈉和硫酸鎂50ml，在洗胃完畢，胃管注入。這種方法療效不確切，而且容易引起電解質(zhì)不平衡，鎂離子吸收過多對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，故有中樞抑制者，慎用硫酸鎂；脂溶性毒物中毒者，慎用油類瀉劑；嚴(yán)重脫水、腐蝕性毒物中毒者不宜導(dǎo)瀉。4）灌腸：除腐蝕性毒物中毒外，用于口服中毒6小時(shí)以上，導(dǎo)瀉無效及抑制腸蠕動毒物（巴比妥類、阿片類）中毒者，應(yīng)用1%溫肥皂水連續(xù)多次灌腸。

4.促進(jìn)已吸收毒物的排出（1）利尿排毒：大多毒物可由腎臟排泄，因此救治急性中毒注意保腎，有利于充分發(fā)揮迅速利尿來加速毒物排泄。①積極補(bǔ)液是促使毒物隨尿排出的最簡單措施。②碳酸氫納與利尿劑合用：可堿化尿液（pH＝8）使有些化合物（如巴比妥酸鹽，水楊酸鹽及異煙肼等）不易在腎小管內(nèi)重吸收。③應(yīng)用維生素C8g／d，使尿液pH＜5，促使有些毒物（苯丙氨等）加速排出。④經(jīng)補(bǔ)液與利尿劑后，水溶性與蛋白結(jié)合很弱。（2）供氧：CO中毒時(shí)，吸氧可促使碳氧血紅蛋白解離，加速一氧化碳排出，高壓氧治療是一氧化碳中毒的特效療法。（3）血液凈化:一般用于血液中毒物濃度明顯增高、中毒嚴(yán)重、昏迷時(shí)間長、有并發(fā)癥和經(jīng)積極支持療法病情日趨惡化者。

1）血液透析：用于清除血液中分子量較小和非脂溶性的毒物（如苯巴比妥、水楊酸類、甲醇、茶堿、乙二醇和鋰等）。一般中毒12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血液透析療法效果較好。如中毒時(shí)間長，毒物與血漿蛋白結(jié)合，則不宜透出。2）血液灌流：血液流過裝有活性炭或樹脂的灌流物，毒物被吸附后，再將血液輸回患者體內(nèi)。此法能吸附脂溶性或與蛋白質(zhì)結(jié)合的化合物，能清除血液中巴比妥類和百草枯等，是目前最常用的中毒搶救措施。應(yīng)注意，血液灌流時(shí)，血液的正常成分如血小板、白細(xì)胞、凝血因子、葡萄糖，二價(jià)陽離子也能被吸附排出，因此需要認(rèn)真監(jiān)測和必要的補(bǔ)充。

3）血漿（液）置換：本療法用于清除游離或與蛋白結(jié)合的毒物，特別是生物毒及砷化物等溶血毒物中毒。一般需在數(shù)小時(shí)內(nèi)置換3-5L血漿。

5.特殊解毒藥的應(yīng)用（1）金屬中毒解毒藥：①氨羧螯合劑：依地酸鈣鈉是最常用的氨羧螯合劑，可與多種金屬形成穩(wěn)定而可溶的金屬螯合物排出體外，主要治療鉛中毒；②硫基螯合劑：常用藥物有二巰丙醇、二巰丙磺鈉、二巰丁二鈉等。此類藥物均含有活性巰基，進(jìn)入人體后可與某些金屬形成無毒、難解離的可溶性螯合物隨尿排出。此外，還能奪取已與酶結(jié)合的重金屬，使酶恢復(fù)活力。主要治療砷、汞、銅、銻、鉛等中毒。（2）高鐵血紅蛋白血癥解毒藥：常用亞甲藍(lán)（美藍(lán)）。小劑量亞甲藍(lán)可使高鐵血紅蛋白還原為正常血紅蛋白，使亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等高鐵血紅高蛋白生成性毒物中毒的特效解毒藥。用法：1%亞甲藍(lán)5-10ml（1-2mg/kg）稀釋后靜脈注射，2-4小時(shí)后可重復(fù)一次，以后視病情逐漸減量，直至發(fā)紺消失。24小時(shí)總量一般不超過600mg。注意大劑量（10mg/kg）亞甲藍(lán)的效果剛好相反，可產(chǎn)生高鐵血紅蛋白血癥，適用于氰化物中毒的治療。（3）氰化物中毒解毒藥：氰化物中毒一般采用亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉療法。中毒后立即給予亞硝酸鹽，適量亞硝酸鹽可使血紅蛋白氧化，產(chǎn)生一定量高鐵血紅蛋白。高鐵血紅蛋白一方面能與血中氰化物結(jié)合，另一方面還能奪取已與氧化型細(xì)胞色素氧化酶結(jié)合的氰離子，形成氰化物高鐵血紅蛋白。后者與硫代硫酸鈉作用，可轉(zhuǎn)化為毒性較低的硫氰酸鹽排出體外，從而達(dá)到解毒的目的。方法：立即以亞硝酸異戊酯吸入，3%亞硝酸鈉溶液10-15ml緩慢靜脈注射，隨即用50%硫代硫酸鈉20-40ml緩慢靜脈注射。（4）有機(jī)磷殺蟲藥中毒解毒藥：主要有阿托品、長托寧、解磷定、氯磷定等。（5）中樞神經(jīng)抑制中毒解毒藥：①納洛酮：為阿片受體拮抗劑，對麻醉鎮(zhèn)痛藥所致的呼吸抑制有特異性拮抗作用，對急性酒精中毒和鎮(zhèn)靜催眠藥中毒引起的意識障礙亦有較好的療效。用法：0.4