大腸癌的診斷預(yù)防

大腸癌的診斷預(yù)防第1頁(yè)/共54頁(yè)大腸癌早診的基本途徑自然人群普查癌前疾病的隨訪與監(jiān)視遺傳性大腸癌綜合征的預(yù)測(cè)與干預(yù)第2頁(yè)/共54頁(yè)Ⅰ自然人群普查 的作用第3頁(yè)/共54頁(yè)五.大腸癌普查中應(yīng)注意的問(wèn)題

癌前期早癌(無(wú)癥狀)中晚期死亡普查普查普查看病可預(yù)防不改變預(yù)后可長(zhǎng)期存活第4頁(yè)/共54頁(yè)一.普查可提高大腸癌早診率

-中國(guó)北方地區(qū)普查結(jié)果-1988-1989年覆蓋自然人群：126800；檢出大腸癌14例DukesA:2;DukesB:1；DukesC期2；DukesD期2；拒絕手術(shù)或失訪者7;DukesA+DukesB:21.4%;

大腸癌檢出率：32.6/105

解放軍醫(yī)學(xué)雜志1990；15（1）；30-321990-1991年覆蓋自然人群：265360人檢出大腸癌25例:DukesA:4;DukesB:9;DukesC:6;DukesD:3;分期不明確：3；DukesA+DukesB:52%;

大腸癌檢出率：24.32/105

中華腫瘤雜志1993；15（3）：230-232

2001年覆蓋自然人群：48100；檢出大腸癌12例:DukesA:4;DukesB:7;DukesC:1DukesA+DukesB:91.6%;

大腸癌檢出率：60.45/105

；人群患病率36.57/105

中華消化雜志2002；22（7）：395-397

第5頁(yè)/共54頁(yè)浙江嘉善縣大腸癌普查(1990)>30歲自然人群：75813；檢出大腸癌34例大腸癌分期：

DukesA+DukesB:71.4%;DukesC+DukesD:28.6%大腸癌檢出率：54.3/105

中華流行病雜志2000；21（6）：430-433第6頁(yè)/共54頁(yè)

廣州地區(qū)普查結(jié)果無(wú)癥狀人群：11964篩檢方法：糞便隱血試驗(yàn)初篩，結(jié)腸鏡精查大腸癌10例(檢出率83.6/105)早期大腸癌：4例（40%）

大腸癌的基礎(chǔ)與臨床上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社第一版1999上海第7頁(yè)/共54頁(yè)第8頁(yè)/共54頁(yè)一組連續(xù)16年大腸癌普查結(jié)果時(shí)間-1987~2002,每年5~6月普查一次,連續(xù)16年人群-3002名50歲以上自然人群分組-連續(xù)接受普查者為A組(普查組)3年以上未接受普查者為B組(未普查組)方法-序貫糞隱血試驗(yàn)初篩,結(jié)腸鏡精查發(fā)現(xiàn)腺瘤時(shí),腸鏡下切除,每年復(fù)查腸鏡第9頁(yè)/共54頁(yè)兩組大腸癌分期組別大腸癌分期失訪A、B期

ABCD所占比例A組51210394.44%B組0292429.42%第10頁(yè)/共54頁(yè)大腸癌患者生存率組別生存>5年生存<5年死于其它失訪 例數(shù)%例數(shù)%疾病

A1275*42523

B433.3

866.714*P<0.05第11頁(yè)/共54頁(yè)

三.大腸癌普查對(duì)發(fā)病率的影響明尼蘇打13年累計(jì)發(fā)病率比較（2000年資料）未篩檢組：1每年篩檢組：0.8每?jī)赡旰Y檢組：0.83NEnglJMed2000;343(22):1603-7第12頁(yè)/共54頁(yè)

大腸癌檢出情況組別大腸癌大腸癌漏檢大腸癌大腸癌檢出例數(shù)檢出率例數(shù)漏檢率發(fā)生率A組2158.31/105622.22%74.97/105B組17141.48/105**P<0.05;(切除腺瘤的結(jié)果)第13頁(yè)/共54頁(yè)

四.自然人群篩檢策略第14頁(yè)/共54頁(yè)

自然人群的分類自然人群高危人群一般危險(xiǎn)人群本人患過(guò)大腸癌/大腸腺瘤本人患過(guò)女性生殖器官腫瘤本人患過(guò)重癥潰結(jié)十年以上未愈直系親屬>2人,或一個(gè)<50歲患大腸癌FAP/HNPCC家族成員第15頁(yè)/共54頁(yè)

自然人群大自腸腫瘤普查流程

第16頁(yè)/共54頁(yè)大腸癌家族史的危險(xiǎn)性家族背景 患癌危險(xiǎn)美國(guó)一般人群一生患大腸癌的危險(xiǎn)

6%1個(gè)一級(jí)親屬患大腸癌 ↑2-3倍2個(gè)一級(jí)親屬患大腸癌 ↑3-4倍有50歲以前患大腸癌 的一級(jí)親屬 ↑3-4倍 1個(gè)二級(jí)或三級(jí)親屬患大腸癌 ↑1.5倍2個(gè)二級(jí)親屬患大腸癌 ↑2-3倍1個(gè)一級(jí)親屬患大腸腺瘤 ↑2

倍 第17頁(yè)/共54頁(yè)

六.大腸癌篩檢方法的 研究進(jìn)展第18頁(yè)/共54頁(yè)普查策略的選擇一般危險(xiǎn)人群：糞隱血試驗(yàn)/年；乙狀結(jié)腸鏡/5年或全結(jié)腸鏡/10年糞隱血試驗(yàn)簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、便宜；但效率差直接腸鏡效/價(jià)比最佳,但合并癥會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，只用于高危險(xiǎn)人群普查方案的選擇：依效/價(jià)比、依從性、合并癥以及影響檢查的其它因素決定；糞隱血試驗(yàn)符合國(guó)情澳大利亞研究：化學(xué)法隱血試驗(yàn),限制飲食將減少13%的依從性，文獻(xiàn)推薦糞免疫隱血第19頁(yè)/共54頁(yè)糞便標(biāo)志物的分類漏出性標(biāo)志物：血紅蛋白、白蛋白等分泌性標(biāo)志物：糖基黏液蛋白等脫落性標(biāo)志物：脫落細(xì)胞、DNA等第20頁(yè)/共54頁(yè)糞隱血試驗(yàn)的研究動(dòng)向

(免疫糞隱血試驗(yàn)與腸鏡檢查的對(duì)照)

近段結(jié)腸癌 遠(yuǎn)段結(jié)腸癌P

敏感性>1cm腺瘤 11.2 24.50.0007高度異增 34.6 32.3 0.0003癌 56.5 69.6 0.26 Dukes’A 42.9 55.2 0.56 Dukes’B 50 83.3 0.26 Dukes’C/D55.6 92.9 0.03特異性

晚期腺瘤 94.5 95

癌 94.4 94.5

Gastroenterol2005;129:422-28第21頁(yè)/共54頁(yè)序貫糞隱血篩檢方案化學(xué)糞隱血試驗(yàn)+

免疫糞隱血試驗(yàn)+結(jié)腸鏡檢查

第22頁(yè)/共54頁(yè)糞隱血試驗(yàn)的改進(jìn)—序貫法

方案敏感性特異性診斷符合率預(yù)示陽(yáng)性預(yù)示陰性

%%%%%

CFOBT95.92*75.54+80.8558.0298.13IFOBT95.92*89.21+90.9675.8198.41SFOBT93.88*94.24++94.1585.1997.76

*P>0.05

+P<0.05++SFOBT與IFOBT比，P<0.05

中華醫(yī)學(xué)雜志2005；85:697-700第23頁(yè)/共54頁(yè)三種隱血篩檢結(jié)直腸癌的效/價(jià)比*FOBT癌正常隱血腸鏡腸鏡和元/例提高檢出效率后結(jié)腸例數(shù)例數(shù)隱血(元)所需經(jīng)費(fèi)(例)

化3+

47

3496915948329.851028.29學(xué)2+38

166469428619.9753.16法1+29

123237021209.95731.38免3+47

1596914846338985.91

疫2+43

564610031292727.72法1+35

13236720746592.74序3+46

8969/96912840967.35890.59

906.35貫2+37

2646/6468025711.9694.92755.17法1+28

1

323/3235617655.95630.57第24頁(yè)/共54頁(yè)大腸脫落細(xì)胞

正常大腸粘膜上皮脫落1-5x1010/24小時(shí)收集方案 腹瀉法 普通糞便法檢測(cè)方法 普通光鏡法 圖像分析方法

DNA指數(shù)分析法

K-ras基因 紅外吸收譜法第25頁(yè)/共54頁(yè)li:晚期成團(tuán)癌細(xì)胞第26頁(yè)/共54頁(yè)li:早期癌細(xì)胞第27頁(yè)/共54頁(yè)糞便中的淋巴瘤細(xì)胞第28頁(yè)/共54頁(yè)糞便DNA的臨床篩檢價(jià)值DNA突變的檢測(cè)：APC,K-ras,P53,BAT-26Syngal的報(bào)告：61名大腸癌患者，DNA突變率64%；A、B期—57%，C、D期---71%1個(gè)標(biāo)志物陽(yáng)性-46%，2個(gè)陽(yáng)性-40%，3個(gè)-14%近段和遠(yuǎn)段結(jié)腸癌敏感性相同

AmJGastroenterol2002;97:s109第29頁(yè)/共54頁(yè)糞便DNA試驗(yàn)的無(wú)癥狀者驗(yàn)證方法：81個(gè)中心；5486名無(wú)癥狀者每人接受3天糞隱血，1次糞DNA，腸鏡糞DNA列陣：P53;K-ras;APC共21個(gè)突變位點(diǎn) 結(jié)果：DNA列陣糞隱血敏感性特異性敏感性特異性癌52.0%94.4%13.0%95.2%高危險(xiǎn)腺瘤18.2%10.8%NEnglJMed2004;351:2704-14第30頁(yè)/共54頁(yè)糞便DNA的臨床診斷價(jià)值患者：116例結(jié)直腸癌；83名健康人糞便DNA:APC,K-ras,P53,BAT-26結(jié)果：癌：敏感性及特異性—71%和88%

Gastroenterol2005;129:1918-27第31頁(yè)/共54頁(yè)糞便DNA的臨床診斷價(jià)值

分期腺瘤部位進(jìn)展ⅠⅡⅢⅣ 高度低度近端遠(yuǎn)端異增異增例數(shù)681820291 12113952多個(gè)

43714211

421534DNA敏感性%6339707210033

183865

癌大小腺瘤大小

<2cm2-4.9>5不詳<2cm2-4.9>5例數(shù)20321337133多個(gè)

1021102132DNA敏感性%50667767142367

Cancer2006;106:277-83

第32頁(yè)/共54頁(yè)APC、K-ras、P53

糞便檢測(cè)結(jié)果

正常 11 例

中-重度異型增生 5 例

可疑癌 4 例

癌 26 例

合計(jì) 46 例

我們的結(jié)果：敏感性為76.09%（35/46）

第33頁(yè)/共54頁(yè)Ⅱ.遺傳預(yù)測(cè)與干預(yù)性治療第34頁(yè)/共54頁(yè)一.大腸癌的構(gòu)成

JPS?%第35頁(yè)/共54頁(yè)二.遺傳性大腸癌的預(yù)測(cè)HNPCC:MMR基因FAP:APC基因P-J綜合征：LKB1基因JPS綜合征：SMAD4;PTEN;BMPRIA基因第36頁(yè)/共54頁(yè)三.遺傳學(xué)預(yù)測(cè)的原則1.什麼人可進(jìn)行遺傳學(xué)預(yù)測(cè)?

有明確的癌家族史

實(shí)驗(yàn)結(jié)果有明確的解釋

(FAP,HNPCC,PJS,JPS)實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì)診斷和處置有幫助2.遺傳學(xué)試驗(yàn)結(jié)果的解釋

先證者結(jié)果家族成員結(jié)果 家族成員結(jié)果的解釋發(fā)現(xiàn)有意義突變#

發(fā)現(xiàn)相同突變陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)有意義突變未發(fā)現(xiàn)相同突變陰性未發(fā)現(xiàn)突變不做試驗(yàn)不能評(píng)價(jià)意義不明確的變異*不做試驗(yàn)不能評(píng)價(jià)#突變影響編碼基因產(chǎn)物*突變不引起編碼蛋白功能變化第37頁(yè)/共54頁(yè)Ⅲ.癌前疾病的監(jiān)視與隨訪大腸癌癌前狀態(tài)：大腸癌術(shù)后大腸腺瘤潰瘍性結(jié)腸炎第38頁(yè)/共54頁(yè)一.大腸癌手術(shù)后隨訪術(shù)前：非梗阻性大腸癌——一次腸鏡 梗阻性大腸癌——鋇灌腸/模擬腸鏡術(shù)后：3-6個(gè)月腸鏡一次（清除同步癌） 術(shù)后腸鏡正?！?；3；5年復(fù)查 有息肉—按息肉隨訪 有家族史/遺傳性大腸癌綜合征—縮短隨訪時(shí)間 低位直腸癌—每3-6個(gè)月隨訪一次

Gastroenterol2006;130:1865-1871第39頁(yè)/共54頁(yè)二.腺瘤癌變>1cm腺瘤：每年1%癌變；20年累計(jì)為24%

Gastroenterol1987;93:1009<1cm腺瘤:5年內(nèi)不會(huì)癌變；扁平凹陷型病變 癌變速度大大快于息肉型病變

IntJCancer1986;38:173

第40頁(yè)/共54頁(yè)三.腺瘤隨訪低危險(xiǎn)腺瘤：1或2個(gè)<1cm—5-10年鏡檢一次高危險(xiǎn)腺瘤：>3個(gè)；>1cm；絨毛狀；高度異 型增生—連續(xù)3 年鏡檢增生性息肉：10年一次腸鏡

Gastroenterol2006;130:1872-1885第41頁(yè)/共54頁(yè)四.潰瘍性結(jié)腸炎(UC)惡變116篇報(bào)告的薈萃分析：UC惡變率為3.7%，我們資料為 0.87%(2/327)UC惡變的危險(xiǎn)因素： 長(zhǎng)期不愈—10年為2%；20年為8%；30年為18%

病變范圍—直腸為1.7；左半為2.8；全腸炎為14.8%

有CRC家族史—高于無(wú)家族史的一倍伴原發(fā)性硬化性膽管炎—20年累計(jì)癌發(fā)生率為33%

Gastroenterol2006;130:1634-1648第42頁(yè)/共54頁(yè)五.UC惡變的分子事件散發(fā)性腺癌:

APCK-rasDCCP53正常早期MSI

中間晚期黏膜腺瘤腺瘤腺瘤癌

UC惡變:

P53MSIDCCK-ras

APC無(wú)異增不確定異增 低度異增 高度異增 癌第43頁(yè)/共54頁(yè)六.UC伴異型增生(一)自然發(fā)展史：無(wú)異增—不確定異增—低度異增—高度異增—癌但有例外：如①ILLNILLLNC

DukesC2②NIIILNN-----

DukesC2③

C

DukesB2④C

DukesC1⑤LL

DukesB1⑥------------DukesA⑦H

DukesA__________________________________________________________低度 12 24 36 48 60 72月異型N無(wú)異增;I不確定;L低度;H高度;C癌

Gastroenterol2006;130:1634-1648第44頁(yè)/共54頁(yè)UC伴異型增生(二)UC活檢發(fā)現(xiàn)高度異型:42%有同步癌 低度異型:16%有同步癌10個(gè)前瞻研究:從低度異型發(fā)展為高度異型增 生/癌的5年累計(jì)率54%

Gastroenterol2006;130:1634-1648第45頁(yè)/共54頁(yè)七.異型增生的監(jiān)視方案

扁平息肉樣扁平可能陽(yáng)性可能陰性

或

3-6個(gè)月6-12個(gè)月結(jié)腸切除 重復(fù)內(nèi)鏡重復(fù)內(nèi)鏡切除息肉6個(gè)月內(nèi) 1-2年 其它部位重復(fù)內(nèi)鏡重復(fù)內(nèi)鏡有/無(wú)異增有\(zhòng)無(wú)異增 有無(wú) 有無(wú)

Gastroenterol2006;130:1634-1648高度低度不確定無(wú)第46