執(zhí)業(yè)醫(yī)師首次注冊(cè)申請(qǐng)表優(yōu)質(zhì)資料

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執(zhí)業(yè)醫(yī)師首次注冊(cè)申請(qǐng)表優(yōu)質(zhì)資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī)師資格級(jí)別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間：年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說(shuō)明1、本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫，表3-4由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、表內(nèi)的年、月、日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。9、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名單》二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(jiàn)欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。12、執(zhí)業(yè)范圍按《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》填寫。姓名性別照片（小二寸免冠正面半身照）出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果其他要說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字：年月日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(jiàn)（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果印章負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)級(jí)別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人：印章年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見(jiàn)級(jí)別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人：印章年月日衛(wèi)生行政部門審批意見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及：級(jí)別：類別：聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注陜西省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表姓名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體驗(yàn)醫(yī)院公章）身份證號(hào)工作單位出生地民族婚否既往病史家庭史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：矯正視力眼疾色覺(jué)耳鼻喉聽(tīng)力左右醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺(jué)咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢查結(jié)果胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：乙肝兩對(duì)半檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目號(hào)前打“√”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）①健康或正常②一般或較弱③有慢性?、軅魅静魅酒冖菥癫“l(fā)病期⑥身體殘疾說(shuō)明：一、如選擇上述結(jié)果③，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“√”表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如選擇上述結(jié)果④⑤⑥之一者，請(qǐng)具體說(shuō)明：體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名：體檢日期：年月日填報(bào)日期：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)責(zé)人簽名：填報(bào)日期：年月日陜西省西安市醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師聘用證明姓名性別出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)住所地址郵政編碼聯(lián)系移動(dòng)醫(yī)師資格證書編碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)師級(jí)別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）醫(yī)師類別（臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生）擬聘用單位名稱擬聘用單位地址任職經(jīng)歷聘用單位意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名：（公章）年月日備注注冊(cè)表醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)表注冊(cè)表申請(qǐng)人姓名性別民族照片身份證號(hào)碼畢業(yè)院校學(xué)位學(xué)歷聯(lián)系健康狀況技術(shù)職稱類別級(jí)別獲取時(shí)間職稱證書編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)醫(yī)師資格證書編號(hào)發(fā)證時(shí)間醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)及時(shí)間執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱執(zhí)業(yè)科室醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)擬注冊(cè)第（二、三）執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱擬執(zhí)業(yè)科室醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)限自年月日至年月日申請(qǐng)人簽名申請(qǐng)日期年月日以上內(nèi)容由申請(qǐng)醫(yī)師本人親筆如實(shí)填寫①第（二、三）執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：法人：（公章）年月日②第（二、三）執(zhí)業(yè)地點(diǎn)主管衛(wèi)生行政部門意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：（公章）年月日③第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)主管衛(wèi)生行政部門意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：（公章）年月日注：此表一式多份，申請(qǐng)人、第一和第二、三執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及批準(zhǔn)注冊(cè)的衛(wèi)生行政部門各存一份。取消表安康市醫(yī)師取消多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)表取消表申請(qǐng)人姓名性別民族照片身份證號(hào)碼畢業(yè)院校學(xué)位學(xué)歷聯(lián)系健康狀況醫(yī)師資格證書編號(hào)發(fā)證時(shí)間醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號(hào)發(fā)證時(shí)間執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱執(zhí)業(yè)科室醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)第（二、三）執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱執(zhí)業(yè)科室醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作時(shí)間自年月日至年月日擬取消第（二、三）執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱取消原因申請(qǐng)人簽名申請(qǐng)日期年月日以上內(nèi)容由申請(qǐng)醫(yī)師本人親筆如實(shí)填寫①第（二、三）執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：法人：（公章）年月日②第（二、三）執(zhí)業(yè)地點(diǎn)主管衛(wèi)生行政部門意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：（公章）年月日注：此表一式多份，申請(qǐng)人、第一和第二、三執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及批準(zhǔn)注冊(cè)的衛(wèi)生行政部門各存一份。醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名:醫(yī)師資格級(jí)別:類別:醫(yī)師資格證書編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時(shí)間:年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說(shuō)明l、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫，表3-5由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時(shí)，參照衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的有關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字：年月日擬變更注冊(cè)事項(xiàng)變更注冊(cè)理由申請(qǐng)人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)印章負(fù)責(zé)人：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見(jiàn)印章負(fù)責(zé)人：年月日原注冊(cè)衛(wèi)生行政部門審批意見(jiàn)印章負(fù)責(zé)人：年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)