一般資料及疾病家庭負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷

一般資料及疾病家庭負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷尊敬的患者家屬：

您好！為了解糖尿病足患者照顧者在照護(hù)過(guò)程中的照顧負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀，為提高照顧者生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。我們將通過(guò)以下量表對(duì)您進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。本研究屬于自愿參加，我們將對(duì)您的個(gè)人資料嚴(yán)格保密，所有資料僅限本研究使用，對(duì)您和患者不會(huì)有任何影響，請(qǐng)您如實(shí)填寫以下問(wèn)題，感謝您在百忙之中參與和支持我的研究。1.您的性別：[單選題]*○男性○女性2.您的年齡（歲）：[單選題]*○18—30歲○31—44歲○45—59歲○60歲以上3.您的民族：[單選題]*○漢族○壯族○回族○其他_________________4.您的婚姻狀況：[單選題]*○未婚○已婚○離婚○喪偶5.您有無(wú)宗教信仰：[單選題]*○有○無(wú)6.您的文化程度：[單選題]*○小學(xué)及以下○初中○高中或中專○大專及以上7.您目前從事的職業(yè)：[單選題]*○學(xué)生○務(wù)農(nóng)○公務(wù)員○事業(yè)/企業(yè)職工○個(gè)體經(jīng)營(yíng)者○待業(yè)8.您與患者的關(guān)系：[單選題]*○子女○配偶○父母○祖父母○兄弟姐妹○其他_________________9.您的家庭每月總收入（元）：[單選題]*○1000-2000元○2000-3000元○3000-4000元○4000元以上10.您的家庭人口數(shù)量（人）：[單選題]*○1人○2人○3人○4人及以上11.與您共同分擔(dān)照顧患者人數(shù)（人）：[單選題]*○無(wú)○1人○2人○3人及以上12.您是否與患者共同生活：[單選題]*○是○否13.您每天用于照顧患者的時(shí)長(zhǎng)（小時(shí)）：[單選題]*○1-4小時(shí)○4-8小時(shí)○8-12小時(shí)○12小時(shí)以上14.您已經(jīng)照顧患者的時(shí)間（天）：[單選題]*○1-30天○31-90天○91-180天○180天以上15.您本人患有其他慢性疾病的數(shù)量（種）：[單選題]*○無(wú)○1種○2種○3種及以上16.患者收入受到損失對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)的影響程度：[單選題]*○無(wú)○輕度○中度○重度17.因患者疾病而使您和（或）其他家庭成員收入受到損失對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)的影響程度：[單選題]*○無(wú)○輕度○中度○重度18.因患者疾病和治療而使家庭的開(kāi)支增加對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)的影響程度：[單選題]*○無(wú)○輕度○中度○重度19.因患者疾病使用借款或儲(chǔ)蓄對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)的影響程度：[單選題]*○無(wú)○輕度○中度○重度20.因患者疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力而使其他計(jì)劃受到影響的程度：[單選題]*○無(wú)○輕度○中度○重度21.患者因疾病不能工作或上學(xué)等，給家庭帶來(lái)的不方便程度：[單選題]*○無(wú)○輕度○中度○重度22.患者的異常行為給日常生活帶來(lái)干擾，對(duì)家庭的影響程度：[單選題]*○無(wú)○輕度○中度○重度23.患者因疾病不能做家務(wù)，對(duì)家庭的影響程度：[單選題]*○無(wú)○輕度○中度○重度24.因患者疾病而忽視其他家庭成員的活動(dòng)對(duì)家庭的影響程度：[單選題]*○無(wú)○輕度○中度○重度25.因患者的疾病而使家庭成員的正常娛樂(lè)活動(dòng)減少，對(duì)家庭的影響程度：[單選題]*○無(wú)○輕度○中度○重度26.因患者疾病占用家庭成員的正常節(jié)假日或休息時(shí)間，對(duì)家庭的影響程度：[單選題]*○無(wú)○輕度○中度○重度27.患者因疾病缺乏在娛樂(lè)活動(dòng)中的參與，對(duì)家庭的影響程度：[單選題]*○無(wú)○輕度○中度○重度28.因患者疾病對(duì)家庭氣氛的影響程度：[單選題]*○無(wú)○輕度○中度○重度29.您和（或）家庭成員因患者疾病而爭(zhēng)吵，對(duì)家庭的影響程度：[單選題]*○無(wú)○輕度○中度○重度30.親屬和（或）鄰居因患者疾病而減少或終止對(duì)家庭成員的交往，對(duì)家庭的影響程度：[單選題]*○無(wú)○輕度○中度○重度31.家庭因患者疾病變得疏遠(yuǎn)或逃避外界，對(duì)家庭的影響程度：[單選題]*○無(wú)○輕度○中度○重度32.您和（或）其他家庭成員因照顧患者而生?。ㄊ軅?duì)家庭的影響程度：[單選題]*○無(wú)○輕度○中度○重度33.您和（或）其他家庭成員因照顧患者而出現(xiàn)心理障礙對(duì)家庭的影響程度：[單選題]*○無(wú)○輕度○中度○重度34.您和（或）其他家庭成員因照