2022年醫(yī)學(xué)專題-脛骨平臺(tái)骨折(Depuy)

脛骨(jìnggǔ)平臺(tái)骨折第一頁(yè)，共四十六頁(yè)。定義(dìngyì)脛骨(jìnggǔ)近端骨折的一種累及關(guān)節(jié)面影響膝關(guān)節(jié)的力線、穩(wěn)定、活動(dòng)第二頁(yè)，共四十六頁(yè)。外科(wàikē)解剖內(nèi)側(cè)平臺(tái)大而凹陷外側(cè)平臺(tái)小而凸起－注意放置螺釘方向(fāngxiàng)脛骨節(jié)結(jié)－髕腱附著點(diǎn)Gerdy’s節(jié)結(jié)－髂脛束附著點(diǎn)－設(shè)計(jì)手術(shù)切口內(nèi)側(cè)髁（關(guān)節(jié)面）堅(jiān)固－多見(jiàn)外側(cè)平臺(tái)骨折（塌陷、粉碎）－內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折暴力大（整塊）第三頁(yè)，共四十六頁(yè)。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)占所有骨折(gǔzhé)的1％（老年骨折的8％）55％～70％外側(cè)平臺(tái)10％～23％內(nèi)側(cè)平臺(tái)10％～30％雙側(cè)平臺(tái)第四頁(yè)，共四十六頁(yè)。損傷(sǔnshāng)機(jī)制內(nèi)外翻合并軸向暴力骨折部位與膝關(guān)節(jié)伸屈程度相關(guān)青壯年－劈裂(pīliè)骨折老年－塌陷骨折單純劈裂或塌陷骨折－低能量損傷第五頁(yè)，共四十六頁(yè)。診斷第六頁(yè)，共四十六頁(yè)。癥狀(zhèngzhuàng)體征腫脹、疼痛、不能負(fù)重張力性水皰(shuǐpào)、室間隔綜合癥、韌帶撕裂、神經(jīng)血管損傷－高能量損傷內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折、雙側(cè)平臺(tái)骨折、累及干骺端骨折－高能量損傷注意伴隨損傷第七頁(yè)，共四十六頁(yè)。體檢(tǐjiǎn)疼痛－主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)受限密切注意－壓痛部位、膝關(guān)節(jié)力線、軟組織套狀況、間室張力、周圍(zhōuwéi)脈搏（腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）、下肢神經(jīng)功能（腓總神經(jīng)）第八頁(yè)，共四十六頁(yè)。影像學(xué)檢查(jiǎnchá)第九頁(yè)，共四十六頁(yè)。X線前后位、側(cè)位內(nèi)旋40度斜位－外側(cè)(wàicè)髁外旋40度斜位－內(nèi)側(cè)髁牽引位攝片－排除骨片重疊、力線不正第十頁(yè)，共四十六頁(yè)。CTCT三維重建（牽引位）－精確揭示累及關(guān)節(jié)面的程度范圍26％手術(shù)方案(fāngàn)的改變（入路、經(jīng)皮螺釘方向、外固定支架放置）JOrthopTrauma1997;11:484–489第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。MRI揭示伴隨的軟組織損傷（韌帶、半月板）對(duì)于骨折描述(miáoshù)的精確性等同CT,對(duì)于軟組織診斷優(yōu)于CT

AJRAmJRoentgenol1994;163:141–147Radiographics1994;15:553–560第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。血管(xuèguǎn)造影高能量骨折(gǔzhé)（SchatzkerIVVVI）簡(jiǎn)單骨折伴難以解釋的室間隔綜合癥腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈消失第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。分型第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。AO/ASIF分型麻煩(máfan)、難記－放棄第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。Schatzker分型

第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。Schatzker分型低能量(néngliàng)骨折類型I－外側(cè)平臺(tái)單純劈裂，年輕多見(jiàn)，常伴半月板損傷II－外側(cè)平臺(tái)劈裂塌陷，>40歲（軟骨下骨脆弱）III－外側(cè)平臺(tái)單純塌陷，老人多見(jiàn)，中央型為主，外側(cè)、后側(cè)塌陷不穩(wěn)定第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。Schatzker分型高能量骨折類型IV－內(nèi)側(cè)平臺(tái)，內(nèi)翻軸向暴力，常伴韌帶、血管(xuèguǎn)神經(jīng)損傷V－雙髁骨折，注意血管神經(jīng)損傷的評(píng)估VI－雙髁骨折累及干骺端，常伴血管神經(jīng)損傷，室間隔綜合癥，軟組織套損傷第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。SchatzkerIIIV軟組織伴隨(bànsuí)傷最常見(jiàn)－II內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂－IV內(nèi)側(cè)半月板損傷JOrthopTrauma1994;8:183–188第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。治療(zhìliáo)計(jì)劃動(dòng)態(tài)的個(gè)性化治療移位、粉碎程度軟組織損傷范圍(fànwéi)血管神經(jīng)損傷骨松程度多發(fā)傷第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)。治療(zhìliáo)原則Schatzker

平臺(tái)骨折致關(guān)節(jié)不穩(wěn)－ORIF獲得解剖復(fù)位，必須ORIF解剖復(fù)位,穩(wěn)定固定(gùdìng)是關(guān)節(jié)軟骨再生的前提有手術(shù)指征而無(wú)法手術(shù)的患者，必須骨牽引，盡量早活動(dòng)第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。保守治療(zhìliáo)

無(wú)法解剖復(fù)位

指征－不完全或無(wú)移位骨折－輕度移位穩(wěn)定的外側(cè)平臺(tái)骨折－不穩(wěn)定的外側(cè)平臺(tái)骨折（高齡、疏松）－全身(quánshēn)狀況差－伴脊髓損傷－III度開(kāi)發(fā)骨折－骨折伴感染－經(jīng)驗(yàn)不足，器械不良方法－鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)支具－踝上脛骨遠(yuǎn)端牽引目的－恢復(fù)力線、早期活動(dòng)要求(yāoqiú)－內(nèi)外翻不穩(wěn)<5和10度－額狀面力線畸形<7度（與健側(cè)對(duì)比）－經(jīng)常隨訪，隨時(shí)調(diào)整第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)治療絕對(duì)指征－開(kāi)放(kāifàng)骨折－伴間室綜合癥－伴血管神經(jīng)損傷相對(duì)(xiāngduì)指征－不穩(wěn)定的外側(cè)平臺(tái)骨折－移位的內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折－移位的雙髁骨折第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)時(shí)機(jī)即刻－開(kāi)放骨折，伴間室綜合癥，血管神經(jīng)損傷盡快－移位、不穩(wěn)定骨折－多發(fā)骨折

軟組織條件、全身狀況(zhuàngkuàng)、經(jīng)驗(yàn)工具允許延遲－高能量損傷，軟組織腫脹，張力性水皰方法－抬高下肢，外固定支架，骨牽引(qiānyǐn)（維持力線和長(zhǎng)度）第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。術(shù)前計(jì)劃(jìhuà)X線、CT、MRI牽引(qiānyǐn)復(fù)位后X線、CT對(duì)照位X線、CT—確定合適的內(nèi)植物、復(fù)位器械、植骨的量第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)入路第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。平臥、透光床、C臂機(jī)第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。外側(cè)髕旁直切口－最常用切口不越過(guò)(yuèguò)脛骨節(jié)結(jié)（內(nèi)側(cè)皮膚菲薄）半月板下打開(kāi)關(guān)節(jié)撕裂半月板應(yīng)縫合而不是切除不要直接位于鋼板螺釘表面第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。輔助后內(nèi)側(cè)切口－雙髁骨折(gǔzhé)鵝足結(jié)構(gòu)背側(cè)暴露脛骨近端內(nèi)側(cè)緣第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)技巧第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)。SchatzkerICRIF－空心釘技術(shù)－必須明確(míngquè)半月板損傷情況（MRI、關(guān)節(jié)鏡）ORIF－空心釘、鋼板（支持、抗滑）技術(shù)－劈裂遠(yuǎn)端粉碎第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。SchatzkerIIORIF－空心釘、鋼板－半月板下暴露關(guān)節(jié)(guānjié)－開(kāi)書(shū)、開(kāi)窗技術(shù)－關(guān)節(jié)鏡－植骨第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。SchatzkerIIIORIF－空心(kōngxīn)釘、鋼板－開(kāi)窗技術(shù)（CT、MRI定位明確）－半月板下暴露關(guān)節(jié)－關(guān)節(jié)鏡－植骨第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。SchatzkerIV低能量(néngliàng)損傷－CRIF高能量損傷－ORIF

－注意血管、神經(jīng)、韌帶損傷（MRI、血管造影）－后內(nèi)側(cè)切口第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。SchatzkerVVI軸向暴力作用于伸展的膝關(guān)節(jié)高能量損傷雙髁骨折(gǔzhé)常伴血管神經(jīng)損傷，室間隔綜合癥術(shù)前必須牽引位的X線、CT、MRI雙切口、雙鋼板先內(nèi)后外第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。軟組織損傷(sǔnshāng)嚴(yán)重第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。間接(jiànjiē)復(fù)位技術(shù)股骨牽開(kāi)器復(fù)位－韌帶(rèndài)復(fù)位“開(kāi)窗”頂推技術(shù)第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。伴隨(bànsuí)傷第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。血管(xuèguǎn)損傷SchatzkerIVVVI骨折癥狀體征－脈弱、無(wú)脈、進(jìn)行性血腫和水腫、持續(xù)動(dòng)脈出血(chūxiě)、室間隔綜合癥診斷－血管造影－有脈、損傷時(shí)間短－骨折斷端復(fù)位固定－血管損傷嚴(yán)重，>6小時(shí)－首先重建循環(huán)，前提：外固定架迅速恢復(fù)下肢力線和穩(wěn)定－切開(kāi)各間室的筋膜第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。韌帶(rèndài)損傷>1/3平臺(tái)骨折OrthopRev1994;23:149–154MRI、關(guān)節(jié)鏡、應(yīng)力試驗(yàn)一期重建?

－難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后感染、關(guān)節(jié)(guānjié)僵硬二期重建－鉸鏈支架－持續(xù)不穩(wěn)，骨折愈合取內(nèi)固定時(shí)重建

第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)。術(shù)后處理(chǔlǐ)抗菌素、引流、抬高、CPM低能量損傷(sǔnshāng)－4~8周非負(fù)重至骨折愈合（X線）－4~6周部分負(fù)重－3月后完全負(fù)重高能量損傷－個(gè)體化－視軟組織、骨折愈合情況而定－一般3月后負(fù)重第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。并發(fā)癥感染－軟組織精確(jīngquè)評(píng)估，適時(shí)手術(shù)－骨膜外暴露，全厚皮瓣技術(shù)骨不連－少見(jiàn)，SchatzkerVI干骺端創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎－關(guān)節(jié)面、力線、穩(wěn)定性關(guān)節(jié)僵硬－骨折后膝關(guān)節(jié)制動(dòng)3～4周，永久性僵硬－解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定、早期鍛煉第四十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。影響預(yù)后(yùhòu)因素關(guān)節(jié)面塌陷的程度髁分離(fēnlí)的程度干骺端粉碎的程度軟組織套的完整性正確康復(fù)指導(dǎo)第四十三頁(yè)，共四十六頁(yè)?？偨Y(jié)(zǒngjié)脛骨平臺(tái)骨折(gǔzhé)多見(jiàn)、高能量、復(fù)雜軟組織處理重要性等同，甚至優(yōu)于骨折治療密切注意隱匿的伴隨傷（韌帶、半月板）特別關(guān)注血管、神經(jīng)損傷不要一味追求微創(chuàng)而忽略關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位手術(shù)時(shí)機(jī)取決于軟組織狀況手術(shù)方法個(gè)體化第四十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。謝謝第四十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)脛骨平臺(tái)骨折。26％手術(shù)(shǒushù)方案的改變（入路、