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文檔簡介
Piper疲乏修訂量表[復(fù)制]以下問題是對您的疲乏情況的評估。請您盡能力回答每一個問題,并選擇最合適您現(xiàn)在情況的一個數(shù)字,謝謝。
說明:0表示沒有,10表示非常嚴(yán)重。各分值代表的疲乏嚴(yán)重性程度:0表示沒有,1-3表示輕度,4-6表示中度,7-10表示重度。姓名:__________
年齡:______歲
住院號:___________
診斷:____________
第_____次住院
放療次數(shù):_____次
1.您現(xiàn)在感到疲乏嗎?[單選題]*○有○沒有(若沒有,則無需回答以下問題)2.您現(xiàn)在所感到的疲乏維持多久了?[單選題]*○分鐘○小時○星期○月○其他(請注明)_________________*3.您現(xiàn)在感到的疲乏,為您帶來多大程度的憂慮?[單選題]*○0毫不憂慮○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10非常憂慮4.您現(xiàn)在感到的疲乏,有沒有妨礙您完成工作或?qū)W習(xí)活動的能力?影響有多大?[單選題]*○0毫無影響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10影響非常大5.您現(xiàn)在感到的疲乏,有沒有妨礙您探望朋友或與朋友的社交活動?影響有多大?[單選題]*○0毫無影響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10影響非常大6.您現(xiàn)在感到的疲乏,有沒有影響您的性生活?[單選題]*○有(請回答第7題)○沒有(請回答第8題)(請?zhí)恋?題)○不適用(請回答第8題)(請?zhí)恋?題)7.如第6題回答“有”,其影響力有多大?[單選題]*○0毫無影響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10影響非常大8.總體而言,您現(xiàn)在感到的疲乏,有沒有妨礙您自己喜歡的事?影響有多大?[單選題]*○0毫無影響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10影響非常大9.你您如何形容您現(xiàn)在感到的疲乏?您疲乏的程度和嚴(yán)重性達(dá)到什么程度?[單選題]*○0輕度○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10嚴(yán)重10.您所感到的疲乏有多大程度是[單選題]*○0令自己愉快的○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10令自己非常不愉快的11.您所感到的疲乏有多大程度是[單選題]*○0并不惹自己討厭的○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10惹自己討厭的12.您所感到的疲乏有多大程度是[單選題]*○0沒有破壞性的○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10有破壞性的13.您所感到的疲乏有多大程度是[單選題]*○0正面的○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10負(fù)面的14.您所感到的疲乏有多大程度是[單選題]*○0正常的○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10異常的15.您現(xiàn)在有多大程度感到[單選題]*○0身體強(qiáng)壯○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10身體虛弱16.您現(xiàn)在多大程度感到[單選題]*○0清醒○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10有睡意17.您現(xiàn)在多大程度感到[單選題]*○0有沖勁○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10懶洋洋18.您現(xiàn)在多大程度感到[單選題]*○0有精神○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10疲倦19.您現(xiàn)在多大程度感到[單選題]*○0有活力○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10無活力20.您現(xiàn)在多大程度感到[單選題]*○0有耐性○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10不耐煩21.您現(xiàn)在多大程度感到[單選題]*○0輕松○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10緊張22.您現(xiàn)在多大程度感到[單選題]*○0開心○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10抑郁23.您現(xiàn)在多大程度感到[單選題]*○0能夠集中精神○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10難以集中精神24.您現(xiàn)在多大程度感到[單選題]*○0記憶
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