慢性腎臟病一體化治療

慢性腎臟病一體化治療第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日

這次研討會宗旨是規(guī)范國內(nèi)慢性腎臟病（CKD）的診斷及治療，推薦經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實且行之有效的對CKD病人早期診斷、干預(yù)、預(yù)防、延緩腎臟病的進展及各種合并癥的發(fā)生。K/DOQI指南是目前國際上公認的行之有效的對于CKD病人及血液透析、腹膜透析的管理臨床指南。它適用于醫(yī)護人員、管理人員、病人，最終受益的是患者。

第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日匯報內(nèi)容1、K/DOQI指南是什么？怎么來的？實際意義？2、什么是慢性腎臟病？3、什么是腎損害？4、為什么評估腎功能主張用GFR作為分期標準？5、慢性腎臟病進展的潛在可變危險因素6、我們在臨床工作中如何根據(jù)病人實際情況做出個體化治療？第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日K/DOQI指南的來歷及實用意義

美國腎臟基金會（NKF）于1995年開始進行透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)（DialysisOutcomeQualityInitiative，DOQI）的撰寫工作，于1997年發(fā)表，2000年對部分內(nèi)容進行更新，于2001年發(fā)表了慢性腎臟疾病進展的監(jiān)測與防治指南，從而將DOQI的內(nèi)容擴展為K/DOQI（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative）。

第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日該指南在大量收集文獻資料的基礎(chǔ)上，由世界各專題組專家們篩選、整理、討論后寫出，僅慢性腎臟病部分就查出18000篇有關(guān)文獻，最后根據(jù)其循證醫(yī)學(xué)的可信度調(diào)出350篇為基礎(chǔ)進行分析、討論，最終寫出指南。每一部分的內(nèi)容都是在十分嚴謹?shù)目茖W(xué)資料收集、整理、分析的基礎(chǔ)上廣泛集中專家意見寫出的，歷時2~3年。該書出版后受到國際腎臟病界的廣泛重視，迄今已被翻譯成12種文字出版。

第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日目前我國對慢性腎臟疾病和慢性腎衰病人替代治療在許多重要環(huán)節(jié)上還有不盡人意之處。如對CKD病人缺乏寫信追蹤、治療及指導(dǎo)，沒有建立醫(yī)生患者之間與疾病做斗爭的伙伴關(guān)系，因此直接影響病人對治療的依存性及長期生存質(zhì)量。我們醫(yī)院已做了這方面的工作，但是較粗線條。所以我們十分需要借鑒國際上的指導(dǎo)意見，使我們對慢性腎臟疾病和慢性腎衰的防治能與國際接軌并盡快規(guī)范化。我們可參照K/DOQI指南，結(jié)合我院實際情況，制定一套臨床行動方案。第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日慢性腎臟病定義、分期

慢性腎臟病被定義為不論何種原因，只要存在腎損害或腎功能下降，且持續(xù)時間大于等于3個月。第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日K/DOQI對慢性腎臟病的定義

?

腎損害≥3個月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：–

病理異常–

腎損害指標，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常?

GFR<60mL/min/1.73m2≥3個月，有或無腎損害第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日K/DOQI對慢性腎臟病的分期GFR（mL/min/1.73m2）有腎損害*無腎損害*有HBP**無HBP**有HBP**無HBP**≥9011“高血壓”“正?！?0-8922“高血壓伴GFR↓”“GFR↓”a30-59333315-294444＜15（或透析）5555第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日根據(jù)分期制定的臨床行動方案分期臨床情況GFRml/min/1.73m2行動方案1腎損害，GFR正?；蛏摺?0診斷和治療合并癥的治療延緩腎病的進展控制CVD危險因素2腎損害，GFR輕度下降60～89估計腎病進展的快慢3腎損害，GFR中度下降30～59評估和治療并發(fā)癥4GFR嚴重下降15～29準備腎臟替代治療5腎功能衰竭＜15或透析腎臟替代治療第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日慢性腎臟病的相關(guān)檢查蛋白尿的評價（指南5）血尿的評價（指南6）其他表明腎損傷的指標（指南6）影像學(xué)檢查異常（指南6）第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日成人蛋白尿的篩查可用任何時間的尿，但隨機清晨尿最好使用白蛋白特異性試紙條如果陽性應(yīng)當在3月內(nèi)進行尿蛋白定量如果間隔兩周兩次尿蛋白陽性，可診斷慢性腎臟病第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日成人慢性腎臟病的隨診使用尿白蛋白/肌酐比值表示尿蛋白總量如果尿蛋白大于500mg/d，可以使用總蛋白/肌酐比值第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日蛋白尿和白蛋白尿定義尿收集方法正常微量白蛋白尿白蛋白尿或臨床蛋白尿總蛋白24小時尿<300mg/dayNA>300mg/day點時間尿試紙法<30mg/dLNA>30mg/dL點時間尿蛋白/肌酐<200mg/gNA>200mg/g白蛋白24小時尿30mg/day30-300mg/day>300mg/day點時間尿白蛋白特異性試紙法<3mg/dL>3mg/dLNA點時間尿白蛋白/肌酐（性別不同）<17mg/g（M）<25mg/g（F）17-250mg/g（M）25-355mg/g（F）>250mg/g（M）>355mg/g（F）第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日血尿的鑒別診斷尿試紙條BLD（＋）重復(fù)試紙條檢查結(jié)束（除外間斷血尿）尿沉渣檢查正常形態(tài)紅細胞變形紅細胞或紅細胞管型非腎小球源性血尿腎小球源性血尿+-NEnglJMed2003;348:2330-8.第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日其他表明腎損傷的指標-2尿視黃醇結(jié)合蛋白尿NAG尿2微球蛋白尿足突細胞第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日影像學(xué)檢查影像學(xué)特點與之相關(guān)的腎臟病超聲檢查

一般表現(xiàn)可顯示腎鈣質(zhì)沉著或結(jié)石、腎積水或腫物

回聲增強可提示囊性腎病或“醫(yī)源性腎病”（medicalkidneydisease）

腎臟小、回聲強慢性腎臟病

腎臟增大腫瘤、浸潤性疾病或引起腎病綜合征的疾病

大小不一致/斑痕腎血管疾病、結(jié)石或炎癥引起的泌尿科疾病或小管間質(zhì)病

多普勒檢查可用于診斷靜脈血栓，在動脈硬化中的診斷作用稍差靜脈腎盂造影可提示兩側(cè)腎臟大小功能不一致、結(jié)石梗阻、腫瘤、瘢痕或髓質(zhì)海綿腎CT可顯示梗阻、腫瘤、囊腫或輸尿管結(jié)石；使用造影劑的螺旋CT可顯示腎動脈的硬化MRI可顯示腫物、腎靜脈血栓、囊腫等，使用gadolinium血管造影可以用于腎功能減退的病人核素掃描可以提示腎臟大小和功能不一致、腎動脈硬化、急性腎盂腎炎或瘢痕第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日為何評估腎功能主張用GFR作為分期標準？

在健康人及病人中，GFR水平被認為是所有評估腎功能的最好辦法。原則上，GFR水平反應(yīng)腎單位數(shù)量及單個腎單位的GFR。CKD時腎單位數(shù)目下降，或因血流動力學(xué)因素影響單個腎單位GFR，從而影響整體GFR。GFR的正常水平隨年齡、性別、體重大小不同而不同。第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日GFR定義單位時間內(nèi)從腎小球濾過的血漿量假設(shè)某物質(zhì)X在血漿中不被蛋白結(jié)合，血漿濃度為Px在腎小球自由濾過，沒有腎外清除不被腎小管分泌、吸收、代謝尿中濃度為Ux則GFR=X清除率=第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日血清肌酐不是理想的GFR指標對血清肌酐的影響機制/評論腎臟疾病升高GFR降低；但腎小管對肌酐分泌的增加肌肉質(zhì)量減少降低肌酐的生成減少對烹調(diào)肉類的吸收升高肌酐的生成增加：但是這一升高會被GFR的升高所掩蓋營養(yǎng)不良降低肌肉質(zhì)量的減少，飲食肉類減少：使得肌酐的生成減少甲氧芐啶,西咪替丁升高抑制腎小管對肌酐的分泌氟胞嘧啶頭孢菌素類升高苦味酸法測定肌酐時，出現(xiàn)假陽性酮癥酸中毒升高苦味酸測定法測定肌酐時，出現(xiàn)假陽性反應(yīng)第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日簡化MDRD方程GFR（ml/min/1.73m2）男=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203女=男×0.742JASN2000;11:A0828第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日慢性腎臟病進展的潛在可變危險因素

不知情、蛋白尿、高血壓、血脂異常、高血糖、貧血、營養(yǎng)因素、血栓因素、氧化應(yīng)激、同型半胱氨酸水平、絕經(jīng)期、吸煙、感染/炎癥、其他尿毒癥毒素、抑郁/精神不健康、身體狀態(tài)差、勞動能力喪失、社會能力喪失第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日CKD是世界性公共健康問題美國*日本**中國***CKD的發(fā)病率10.9%NDCKD病人總數(shù)2千萬1億透析、移植病人數(shù)32.0萬20.6萬8.0萬ESRD年增長速度3.0%7.0%10.0%每年醫(yī)藥費用$100億$100億￥48億*USRDS1998，**JSDT，2000**中華腎臟病學(xué)會透析、腎移植登記1999第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日蛋白尿是CVD預(yù)后的危險因素作者年份對象n蛋白尿定義CVD定義CVD預(yù)后總死亡率Stehouwe20022型DM，＜66y363白蛋白尿NANA+Gerstein2001DM+CVD危險因素3498白蛋白尿MI、CD、CVD++Gerstein2001非DM+血管病5545蛋白尿MI、CD、CVD++DeLeeuw2002收縮壓↑，≥60y4695蛋白尿IHD、CD++Hillege2002Groningen社區(qū)40458蛋白尿CVD++Muotner2002NHANESⅡ6534蛋白尿CVD++第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日ESRD病人的微炎癥狀態(tài)ESRD病人存在持續(xù)、低度的全身炎癥反應(yīng)C反應(yīng)蛋白（CRP）等正性急性時相反應(yīng)蛋白水平增高，白蛋白等負性急性時相反應(yīng)蛋白水平降低循環(huán)TNF-α、IL-1β、IL-6等促炎癥細胞因子增高JImmunol，1998；BloodPurif，2000第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日ESRD病人微炎癥狀態(tài)的原因透析過程中血細胞接觸生物相容性不良的透析膜或透析液中污染的內(nèi)毒素，活化補體和單核細胞感染：臨時性血管通路和腹透插管處的潛在感染，衣原體感染腸道黏膜對內(nèi)毒素的屏障作用降低氧化應(yīng)激和羰基應(yīng)激導(dǎo)致AGE和AOPP等促炎癥代謝產(chǎn)物潴留第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日對微炎癥進行干預(yù)的可能性抗細胞因子治療

IL-1Ra、潘通（拮抗TNF-）抗炎癥營養(yǎng)物質(zhì)

魚油、谷胱甘肽、維生素C、維生素E血液凈化技術(shù)的改進

改善透析膜的生物相容性，無內(nèi)毒素透析液維生素E包被的透析膜第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日多重危險因素干預(yù)降低血壓：＜130/80或＜125/75（蛋白尿＞1g/d）RAS阻斷他汀類治療：LDL＜2.6mmol/LHb＜110g/L者用EPO，靶目標110-130g/L控制鈣、磷代謝紊亂CVD和糖尿病患者用阿斯匹林心肌梗死后或心力衰竭者用β阻滯劑控制糖尿病，使HbA1C＜0.77禁煙如果HCO3＜18mmol/L，治療酸中毒飲食：35Kcal/kg/d，0.8g蛋白尿/d第二十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日我們在臨床工作中如何根據(jù)病人實際情況做出個體化治療？

第二十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日

我們參照K/DOQI指南，結(jié)合我院實際情況，制定一套臨床行動方案、對CKD病人治療、隨訪、復(fù)診方案，能進一步提升我院醫(yī)療質(zhì)量水平?？赡艽嬖诘膯栴}：1、在我院能否行得通？2、與三聯(lián)互輔療法有無矛盾？3、

有什么效應(yīng)？社會效應(yīng)