衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定

衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定一、前言

為加強醫(yī)療機構病歷管理，保障患者權益，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》等相關法律法規(guī)，特制定本規(guī)定。本規(guī)定適用于我國各級各類醫(yī)療機構病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復制、封存和啟封等工作。

二、病歷保存管理

1.醫(yī)療機構應當建立健全病歷保存管理制度，確保病歷的完整性、真實性和可追溯性。

2.病歷保存期限自患者最后一次就診之日起計算，至少保存30年。對于特殊病例、罕見病例、科研病例等具有特殊保存價值的病歷，保存期限可根據(jù)實際情況適當延長。

3.醫(yī)療機構應采取以下措施保障病歷的安全保存：

（1）設立專門病案室，配備符合條件的病案柜、消防設施等，確保病歷不受潮、防火、防盜、防丟失。

（2）制定病案室管理制度，明確管理人員職責，實行病案室內(nèi)外分離，防止病歷損壞、丟失。

（3）建立病歷電子備份制度，對紙質(zhì)病歷進行電子化處理，確保病歷信息的安全、高效利用。

4.醫(yī)療機構應定期對病歷保存情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。對于違反病歷保存管理規(guī)定的，依法依規(guī)追究相關責任人責任。

5.醫(yī)療機構應建立健全病歷銷毀制度。病歷達到保存期限后，經(jīng)醫(yī)療機構負責人批準，可進行銷毀。銷毀過程應嚴格按照相關規(guī)定執(zhí)行，確保病歷信息不被泄露。

三、病歷書寫

1.病歷書寫原則

（1）及時性：醫(yī)務人員應在診療過程中及時書寫病歷，確保病歷內(nèi)容的實時性。

（2）真實性：病歷內(nèi)容應真實反映患者的病情、診斷、治療過程及醫(yī)務人員的行為。

（3）完整性：病歷應全面、詳細地記錄患者的診療經(jīng)過，不得有遺漏。

（4）規(guī)范性：病歷書寫應遵循國家衛(wèi)生健康部門制定的病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療機構的病歷書寫規(guī)定。

2.病歷書寫要求

（1）病歷書寫應使用藍黑或碳素墨水，字跡清晰，不得隨意涂改。

（2）病歷中應明確記錄患者的姓名、性別、年齡、就診時間、就診科室、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療措施等。

（3）病歷書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，避免使用縮寫、簡稱。

（4）病歷書寫應清晰、簡潔、明了，便于其他醫(yī)務人員閱讀。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔流程

（1）病歷書寫完成后，由醫(yī)務人員進行初步審核，確保病歷內(nèi)容的完整、準確。

（2）病案室工作人員負責病歷的收集、整理、歸檔工作。

（3）病歷歸檔應遵循一定的順序和分類，便于查閱。

2.病歷歸檔要求

（1）病歷歸檔應在患者出院后一定時間內(nèi)完成，具體時間由醫(yī)療機構自行規(guī)定。

（2）歸檔病歷應保持整潔、完好，不得有破損、污染。

（3）病案室應設立專門的歸檔區(qū)域，確保病歷的安全、有序存放。

3.病歷歸檔后的管理

（1）醫(yī)療機構應建立病歷歸檔后的定期檢查制度，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（2）病案室應定期對歸檔病歷進行統(tǒng)計、分析，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供數(shù)據(jù)支持。

（3）病歷歸檔后，如需修改或補充，應嚴格按照醫(yī)療機構規(guī)定的程序執(zhí)行，確保病歷的真實性、完整性。

五、病歷查閱管理

1.病歷查閱原則

（1）合法性：病歷查閱應遵循相關法律法規(guī)，保護患者隱私，確保合法合規(guī)。

（2）必要性：病歷查閱應限于醫(yī)療、教學、科研等工作需要，無關人員不得隨意查閱。

（3）保密性：病歷查閱過程中，醫(yī)務人員應保守患者隱私，不得泄露患者信息。

2.病歷查閱范圍

（1）患者本人或其法定代理人、授權委托人有權查閱患者的病歷。

（2）醫(yī)務人員因診療需要，有權查閱患者病歷。

（3）醫(yī)療機構內(nèi)部審計、監(jiān)察、質(zhì)量控制等相關部門因工作需要，有權查閱病歷。

（4）法律法規(guī)規(guī)定的其他有權查閱病歷的主體。

3.病歷查閱程序

（1）申請：查閱病歷的人員應向醫(yī)療機構提出書面申請，填寫病歷查閱申請表，明確查閱目的、范圍、時間等。

（2）審核：醫(yī)療機構接到申請后，應對申請人的資格、查閱目的、查閱范圍等進行審核，并在規(guī)定時間內(nèi)答復申請人。

（3）查閱：審核通過后，醫(yī)療機構安排查閱時間、地點，提供病歷資料供查閱。

（4）記錄：病歷查閱過程中，醫(yī)療機構應記錄查閱人員、查閱時間、查閱內(nèi)容等信息，以便追溯。

4.病歷查閱管理要求

（1）醫(yī)療機構應建立健全病歷查閱管理制度，明確查閱流程、責任人等。

（2）病歷查閱應在醫(yī)療機構指定的地點進行，確保病歷安全、保密。

（3）病歷查閱過程中，查閱人員應愛護病歷資料，不得隨意涂改、折疊、損壞病歷。

（4）病歷查閱完成后，查閱人員應立即將病歷資料歸還病案室，不得私自帶出。

5.病歷查閱違規(guī)處理

（1）醫(yī)療機構應加強對病歷查閱的監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)違規(guī)查閱行為，及時制止并報告上級部門。

（2）對違反病歷查閱規(guī)定，泄露患者隱私的醫(yī)務人員或其他查閱人員，依法依規(guī)追究責任。

（3）醫(yī)療機構應定期對病歷查閱情況進行總結、分析，不斷優(yōu)化病歷查閱管理流程，提高管理效果。

六、病歷復制管理

1.病歷復制原則

（1）合法性：病歷復制應遵循相關法律法規(guī)，確保復制行為的合法性。

（2）必要性：病歷復制應限于確需復制病歷內(nèi)容的情形，如醫(yī)療糾紛處理、保險理賠等。

（3）真實性：復制的病歷內(nèi)容應真實反映原病歷的全部信息，不得進行篡改。

（4）保密性：病歷復制過程中，應嚴格保護患者隱私，防止信息泄露。

2.病歷復制范圍

（1）患者本人或其法定代理人、授權委托人因個人需要，可申請復制病歷。

（2）醫(yī)療機構內(nèi)部因醫(yī)療、教學、科研等工作需要，可復制病歷。

（3）法律法規(guī)規(guī)定的其他有權復制病歷的主體。

3.病歷復制程序

（1）申請：申請人應向醫(yī)療機構提出書面申請，明確復制病歷的目的、范圍等。

（2）審核：醫(yī)療機構接到申請后，應對申請人的資格、復制目的、復制范圍等進行審核，并在規(guī)定時間內(nèi)答復申請人。

（3）復制：審核通過后，醫(yī)療機構安排復制病歷，確保復制質(zhì)量。

（4）交付：復制完成后，醫(yī)療機構將復制的病歷交付給申請人，并收取相應的復制費用。

4.病歷復制管理要求

（1）醫(yī)療機構應建立健全病歷復制管理制度，明確復制流程、責任人等。

（2）病歷復制應在醫(yī)療機構指定的地點進行，確保病歷安全、保密。

（3）病歷復制過程中，復制人員應確保復制質(zhì)量，不得損壞病歷。

（4）醫(yī)療機構應記錄病歷復制情況，包括申請人、復制時間、復制內(nèi)容等。

5.病歷復制違規(guī)處理

（1）醫(yī)療機構應加強對病歷復制的監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)違規(guī)復制行為，及時制止并報告上級部門。

（2）對違反病歷復制規(guī)定，泄露患者隱私或篡改病歷內(nèi)容的醫(yī)務人員或其他相關人員，依法依規(guī)追究責任。

（3）醫(yī)療機構應定期對病歷復制情況進行審查，確保病歷復制管理制度的落實。

6.病歷復制費用

醫(yī)療機構可根據(jù)實際情況制定病歷復制收費標準，并向申請人公示。病歷復制費用應合理，不得擅自提高。

七、病歷的封存和啟封

1.病歷封存原則

（1）必要性：在發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故或法律訴訟等情況下，為保護患者權益，確保病歷的真實性，應進行病歷封存。

（2）及時性：一旦發(fā)生需要封存病歷的情形，醫(yī)療機構應立即采取措施，及時封存病歷。

（3）保密性：病歷封存過程中，應嚴格保密，防止病歷信息泄露。

2.病歷封存程序

（1）申請：由患者或其法定代理人、授權委托人向醫(yī)療機構提出書面封存申請。

（2）審核：醫(yī)療機構接到申請后，應及時審核，確認封存病歷的必要性。

（3）封存：審核通過后，醫(yī)療機構應在患者或其代理人到場的情況下，對病歷進行封存，并在封條上注明封存日期、封存原因等。

（4）記錄：醫(yī)療機構應記錄封存病歷的相關信息，包括封存原因、封存時間、封存人等。

3.病歷啟封條件

（1）封存病歷在封存期限屆滿后，如無特殊原因，可進行啟封。

（2）在封存期限內(nèi)，如需查閱或復制病歷，應經(jīng)患者或其法定代理人、授權委托人同意，并在醫(yī)療機構負責人批準后，方可啟封。

（3）法律法規(guī)規(guī)定的其他啟封情形。

4.病歷啟封程序

（1）申請：需啟封病歷的人員向醫(yī)療機構提出書面申請，說明啟封原因。

（2）審核：醫(yī)療機構審核申請，確認啟封的合法性。

（3）啟封：在患者或其代理人到場的情況下，醫(yī)療機構進行啟封，并記錄啟封時間、啟封人等。

（4）監(jiān)督：啟封過程中，醫(yī)療機構應確保病歷的安全、保密。

八、病歷質(zhì)量管理

1.病歷質(zhì)量管理原則

（1）科學性：病歷質(zhì)量管理應遵循醫(yī)療質(zhì)量和安全的原則，確保病歷內(nèi)容的科學性。

（2）持續(xù)性：醫(yī)療機構應持續(xù)改進病歷質(zhì)量管理，提高病歷質(zhì)量。

（3）全面性：病歷質(zhì)量管理應涵蓋病歷書寫的各個環(huán)節(jié)，確保病歷的完整性。

2.病歷質(zhì)量管理措施

（1）醫(yī)療機構應制定病歷質(zhì)量管理規(guī)范，明確病歷質(zhì)量標準和要求。

（2）加強對醫(yī)務人員的培訓，提高病歷書寫質(zhì)量。

（3）設立病歷質(zhì)量監(jiān)督小組，定期對病歷進行