肥胖相關(guān)性腎病的診斷治療進展演示文稿

肥胖相關(guān)性腎病的診斷治療進展演示文稿當(dāng)前1頁，總共54頁。優(yōu)選肥胖相關(guān)性腎病的診斷治療進展當(dāng)前2頁，總共54頁。主要內(nèi)容一、肥胖相關(guān)性腎病的定義二、肥胖癥的概念及診斷三、肥胖相關(guān)性腎病的發(fā)病機制四、肥胖相關(guān)性腎病的診斷要點五、肥胖相關(guān)性腎病的治療當(dāng)前3頁，總共54頁。一、肥胖相關(guān)性腎病定義

肥胖相關(guān)性腎病(obesityrelatedglomerulopathy,ORG)是由于肥胖引起機體一系列代謝紊亂，由此導(dǎo)致的腎臟病變。已經(jīng)成為一類常見的腎臟疾病,臨床表現(xiàn)為腎臟肥大、腎小球濾過率(GFR)增高和蛋白尿,腎活檢病理學(xué)特征為腎小球體積普遍增大,常伴有局灶節(jié)段腎小球硬化性病變。當(dāng)前4頁，總共54頁。二、肥胖癥的概念及診斷當(dāng)前5頁，總共54頁。

肥胖癥是指體內(nèi)的脂肪總含量及/或局部脂肪含量過多，其程度已達到危害健康或壽限的情況。肥胖癥的發(fā)病過程是由于能量攝入量增加及/或能量消耗量減少導(dǎo)致能量正平衡。肥胖癥的發(fā)病因素可分為遺傳及環(huán)境因素兩類。大多數(shù)肥胖癥是遺傳因素及環(huán)境因素共同參與。

肥胖癥當(dāng)前6頁，總共54頁。中國人超重/肥胖（BMI≥25)患病率在增長20—70歲當(dāng)前7頁，總共54頁。中國上海市區(qū)40歲以上

人群BMI分布頻率BMI頻率（%）男性女性總?cè)巳?lt;18.53.683.053.3018.5~37.1733.2434.7723.0~27.0420.4523.0225.0~29.8037.3634.4130.0~

2.305.124.0235.0~0.000.790.4840.0~0.000.000.00當(dāng)前8頁，總共54頁。肥胖癥的確定和分級

檢測肥胖癥的指標(biāo)：通常通過身體外表特征測量值可間接反映體內(nèi)的脂肪含量和分布，有以下幾種：體重指數(shù)腰圍

當(dāng)前9頁，總共54頁。體重指數(shù)

體重指數(shù)＝體重（kg）/身高2（

m）2，單位是kg/m2。該指標(biāo)考慮了體重和身高兩個因素，主要反映全身性超重和肥胖癥，簡單且易測量，不受性別的影響，但對特殊人群如運動員，則難以準(zhǔn)確反映超重和肥胖程度。當(dāng)前10頁，總共54頁。中國肥胖工作組建議的超重

和肥胖診斷分割點BMI（kg/m2)體重過低<18.5正常18.5~超重24.0~肥胖≥28.0當(dāng)前11頁，總共54頁。腰圍

WHO建議男性腰圍超過94cm，女性腰圍超過80cm為肥胖癥。中國肥胖問題工作組建議對中國成人來說，男性腰圍等于或超過85cm，女性腰圍等于或超過80cm為腹部脂肪蓄積的界限。當(dāng)前12頁，總共54頁。三、肥胖相關(guān)性腎病

的發(fā)病機制當(dāng)前13頁，總共54頁。肥胖導(dǎo)致肥胖相關(guān)性腎病的模式圖

當(dāng)前14頁，總共54頁。（一）血流動力學(xué)改變

超重和肥胖者心輸出量和心率增加，容量負荷加重，組織血流量隨之增加。局部腎血管代償性擴張，腎小球濾過率和腎小管重吸收鈉增加，局部及全身的血管內(nèi)壓力相應(yīng)升高。Chagnact等研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者腎臟高灌注及高濾過分別比正常人群高51％及31％。當(dāng)前15頁，總共54頁。肥胖相關(guān)性腎病腎臟血流動力學(xué)異常及其致腎臟損傷的機制當(dāng)前16頁，總共54頁。肥胖瘦素↑FFA↑胰島素抵抗脂肪RAS活性↑腎周脂肪擠壓體重增加腎單位數(shù)目相對不足腎小管液流速減慢近段＞遠端Na+重吸收↑入球小動脈擴張高濾過腎小球肥大蛋白尿腎小球硬化RAS刺激交感神經(jīng)高壓力出球小動脈收縮FFA.游離脂肪酸RAS.腎素-血管緊張素系統(tǒng)當(dāng)前17頁，總共54頁。

（二）血管緊張素Ⅱ及腎素-血管緊張素系統(tǒng)活化

腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)活化是肥胖患者的特征之一。既往研究顯示，髓袢重吸收鈉增加以及高瘦素、高胰島素和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活均可活化RAS，導(dǎo)致血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)增加，而腎鈉潴留及尿鈉排泄增加，進一步加重腎臟損害。當(dāng)前18頁，總共54頁。（三）腹型肥胖

腹部脂肪組織堆積，壓迫腎實質(zhì)，增加腎內(nèi)壓，甚至滲入腎竇，直接壓迫腎髓質(zhì)。腹腔內(nèi)壓力的增加，進一步加重腎受力程度。由于解剖的因素，腎順應(yīng)性差，外部機械壓力，直接導(dǎo)致腎內(nèi)壓力及間質(zhì)流體靜壓增加。腎血流量減少，腎小管重吸收鈉增加，高血壓、相應(yīng)的腎組織病理學(xué)較臀型肥胖更為明顯。當(dāng)前19頁，總共54頁。（四）炎癥因子

脂肪細胞分泌一系列炎癥因子，如腫瘤壞死因子(TNF)，白介素-6(IL-6)及C反應(yīng)蛋白(CRP)等。肥胖患者體內(nèi)各種炎癥因子均有不同程度的增加，提示微炎癥狀態(tài)的存在。普遍認為，炎癥反應(yīng)在細胞外基質(zhì)增多、腎纖維化的不可逆過程中起重要作用。當(dāng)前20頁，總共54頁。（五）高脂血癥

高脂血癥作用于腎小球系膜細胞表面的LDL受體，增加巨噬細胞趨化因子釋放和細胞外基質(zhì)產(chǎn)生。巨噬細胞釋放活性氧分子氧化LDL(Ox—LDL)，被巨噬細胞和系膜細胞吞噬后，轉(zhuǎn)化為泡沫細胞，泡沫細胞可以釋放多種炎癥因子，促進系膜基質(zhì)產(chǎn)生，從而參與腎小球硬化的發(fā)生。當(dāng)前21頁，總共54頁。（六）氧化應(yīng)激

氧化應(yīng)激介導(dǎo)肥胖及慢性腎臟疾病是多因素的，包括炎癥因子、脂質(zhì)氧化等，具體機制仍需進一步研究。臨床及動物實驗研究均表明，肥胖有著較高水平的氧化應(yīng)激。高脂食物的肥胖大鼠體內(nèi)，腎的過氧化氫和尿中游離前列腺素均明顯增生。其可能通過減少內(nèi)生性一氧化氮及內(nèi)皮源性的血管舒張發(fā)揮作用。超氧化反應(yīng)對血壓也有一定的升高作用。當(dāng)前22頁，總共54頁。（七）胰島素抵抗(IR）

體重增加，特別是內(nèi)臟脂肪的堆積，代謝異常，伴有IR、高胰島素血癥和(或)糖耐量異常。繼往研究認為，高胰島素血癥刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，血壓升高，同時鈉重吸收增加及內(nèi)臟平滑肌肥大等，多因素參與了肥胖相關(guān)的腎臟損害。當(dāng)前23頁，總共54頁。四、肥胖相關(guān)性腎病診斷要點當(dāng)前24頁，總共54頁。（一）、腎臟疾病起病前存在明確肥胖

BMI＞28Kg/m2（BMI=體重(Kg)/身高2），可伴有腰圍＞85cm(男)/＞80cm(女)。當(dāng)前25頁，總共54頁。（二）、代謝綜合征相關(guān)指標(biāo)

糖代謝、脂代謝異常，高血壓，血尿酸升高，C反應(yīng)蛋白(CRP)升高等。當(dāng)前26頁，總共54頁。（三）臨床腎臟病變

蛋白尿，尿沉渣紅細胞計數(shù)：蛋白尿：尿中蛋白排泄量＞0.4g/24h或白蛋白排泄量＞30mg/24h，可以出現(xiàn)腎病范圍內(nèi)蛋白尿，典型腎病綜合征少見，一般不合并嚴重低蛋白血癥Alb>30g/L。尿沉渣紅細胞計數(shù)：可有輕度鏡下血尿＜10萬/ml，若尿沉渣紅細胞計數(shù)量，持續(xù)＞50萬/ml，需重新考慮診斷。當(dāng)前27頁，總共54頁。(四)腎臟B超

腎臟體積增大：長徑＞108mm(男)/>102mm(女)，必要時結(jié)合身高水平評估，左腎長徑(mm)=0.635×身高(cm)，右腎長徑(mm)=0.625×身高(cm)。與性別關(guān)系不大，最適合身高范圍為155～175cm，對于高于此范圍的人群估計值偏大，反之則偏小。當(dāng)前28頁，總共54頁。（五）腎臟病理改變

光鏡下，腎小球病變有兩種主要類型：

1、局灶節(jié)段性腎小球硬化，

2、單純腎小球肥大。光鏡：腎小球肥大(正切腎小球平均最大直徑＞200um，面積＞25000um2)，腎小球系膜區(qū)輕度增寬，系膜細胞輕度增生，可合并有內(nèi)皮細胞腫脹，袢開放好，無明顯上皮側(cè)、系膜區(qū)及內(nèi)皮下免疫復(fù)合物，腎小管間質(zhì)病變(小灶性萎縮、纖維化等)、血管病變(透明變性彈力層增厚)輕至中度，無袢壞死、新月體及血栓等病變。當(dāng)前29頁，總共54頁。肥胖相關(guān)性腎病與正常腎小球體積

（PAS，×400）肥胖相關(guān)性腎病正常腎小球當(dāng)前30頁，總共54頁。肥胖相關(guān)性腎病組織學(xué)改變

（PAS，×400）腎小球單純肥大局灶節(jié)段性腎小球硬化腎小球旁器肥大當(dāng)前31頁，總共54頁。當(dāng)前32頁，總共54頁。肥胖相關(guān)性局灶節(jié)段性腎小球硬化

（PAS，×400）腎小球臍部病變腎小球頂部病變

毛細血管襻內(nèi)皮性泡沫細胞當(dāng)前33頁，總共54頁。當(dāng)前34頁，總共54頁。肥胖相關(guān)性腎病腎小管和腎間質(zhì)血管病變（PAS，×400）腎小管肥大腎小葉間動脈節(jié)段透明性病當(dāng)前35頁，總共54頁。（五）腎臟病理改變

免疫熒光：

1.表現(xiàn)為寡免疫復(fù)合物沉積。

2.可以合并有節(jié)段或彌漫IgM和/或C3沉積。當(dāng)前36頁，總共54頁。（五）腎臟病理改變

電鏡：

1.腎小球足細胞腫脹、足突融合和微絨毛化不明顯。

2.伴腎小球基底膜扭曲，三層結(jié)構(gòu)消失。當(dāng)前37頁，總共54頁。電鏡正常腎小管肥胖相關(guān)性腎病腎小管當(dāng)前38頁，總共54頁。

綜上所述，診斷ORG首先需要認識疾病,其次必須綜合分析臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果和形態(tài)學(xué)改變特點。因此,臨床與病理相結(jié)合是診斷ORG的關(guān)鍵。歸納起來ORG患者首先必須是肥胖體形,其體重指數(shù)(BMI)應(yīng)>28kg/m2,男性腰圍>85cm,女性則應(yīng)>80cm;其次有腎臟損害的臨床表現(xiàn),如蛋白尿、高血壓等。當(dāng)前39頁，總共54頁。五、肥胖相關(guān)性腎病治療

ORG系由肥胖導(dǎo)致,因此減肥是最有效的治療方法。動物實驗及臨床觀察均證實,減輕體重可顯著減少尿蛋白,延緩腎損害進展。應(yīng)首先提倡改變不良飲食習(xí)慣,增加體力活動來減肥;目標(biāo)體重為BMI<25kg/m2，無效時才應(yīng)用藥物治療。治療的目標(biāo)應(yīng)是阻止腎小球硬化,延緩腎衰進展。當(dāng)前40頁，總共54頁。（一）飲食治療

主要是通過限制能量的攝入量，使總熱量低于消耗量以減輕體重。應(yīng)注意減肥并非簡單地減輕體重，而是去除體內(nèi)過多的脂肪，并防止其再積聚。合理膳食包括改變膳食結(jié)構(gòu)和食量。減重膳食的主要含義為低能量、低脂肪、適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、含復(fù)雜碳水化合物。當(dāng)前41頁，總共54頁。（一）飲食治療

目前趨向于采取中等度降低能量攝入，避免用極低熱量飲食。即每日攝入的熱量比原來日常水平減少約1/3，例如女性約1000～

1200kcal/天，男性約1200～1600kcal/天，這樣可使每周體重下降0.5—1.0kg。當(dāng)前42頁，總共54頁。（二）藥物治療

減肥藥物是飲食、運動治療的輔助手段。2000年國際肥胖特別工作組關(guān)于亞太地區(qū)肥胖防治指導(dǎo)意見中指出，下列情況才考慮藥物治療：(1)饑餓感和多食是引起肥胖癥的明確因素；(2)存在相關(guān)疾病或危險因素如糖耐量減低、血脂異常、高血壓；(3)有肥胖癥引起的并發(fā)癥如嚴重的關(guān)節(jié)炎、睡眠呼吸暫停綜合征、反流性食管炎等。當(dāng)前43頁，總共54頁。（二）藥物治療

下列情況不宜應(yīng)用減肥藥物：(1)兒童；(2)孕婦、乳母；(3)對該類藥物有不良反應(yīng)者。理想的減肥藥應(yīng)能夠減少能量攝取，增加能量消耗，并改善與肥胖癥相關(guān)情況的危險因素，且安全性好。當(dāng)前44頁，總共54頁。（二）藥物治療

1、中樞性減肥藥西布曲明（sibutramine）是5-羥色胺和去甲腎上腺素能再攝取抑制藥，用藥后可降低食欲，增加飽腹感，使攝食減少，體重減輕，劑量范圍5—30mg/d，常用劑量10—15mg/d，每日服1次，不良反應(yīng)主要有頭痛、口干、厭食、失眠、便秘、心率加快，一些受試者服藥后血壓輕度升高，故禁用于有冠心病、充血性心力衰竭、心律失常和卒中的患者。當(dāng)前45頁，總共54頁。（二）藥物治療

2、非中樞性減肥藥這類藥主要是脂肪酶抑制藥。奧利司他（orlistat）在結(jié)構(gòu)上與甘油三酯相似，通過競爭性抑制作用，選擇性地抑制胃腸道脂肪酶(主要是胰脂肪酶)，服藥后可使甘油三酯的吸收減少30%而以原形隨糞便排出，減少能量的攝取而達到減肥目的。該藥對胃腸道的其他酶素(如淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶和磷酸酯酶)無抑制作用，不影響碳水化合物、蛋白質(zhì)和磷脂的吸收。用量為120mg，每日3次，進餐時服藥，該藥不被胃腸道吸收，對脂肪酶的抑制作用為可逆性。主要不良反應(yīng)為胃腸脹氣、大便次數(shù)增多和脂肪便。當(dāng)前46頁，總共54頁。（二）藥物治療

3、α-葡萄糖苷酶抑制藥這類藥物可競爭性抑制葡萄糖苷酶，降低多糖及雙糖分解生成葡萄糖，從而降低碳水化合物的吸收，具有降低餐后血糖及血漿胰島素水平的作用。其代表藥物有阿卡波糖等。用量為50mg/次,每日3次。當(dāng)前47頁，總共54頁。（二）藥物治療

4、雙孤類其代表藥物是二甲雙胍，它是一種具有抑制肝糖原產(chǎn)生和改善胰島素敏感性的2型糖尿病治療藥物。它不僅能降低血糖，還能抑制體重增加甚至輕度減輕體重。二甲雙胍0.5g,bid。二甲雙呱聯(lián)合奧利司他治療肥胖并發(fā)高血壓也有一定的療效。當(dāng)前48頁，總共54頁。（二）藥物治療

5、胰島素增敏藥胰島素增敏藥可能對具有胰島素抵抗的肥胖患者產(chǎn)生一定減肥作用，此種現(xiàn)象普遍存在于糖尿病、肥胖癥、高血壓及冠心病等多種與代謝相關(guān)的疾病中。其代表藥物有曲格列酮(troglitazone)等。用量為15mg/次，每日一次。當(dāng)前49頁，總共54頁。（二）藥物治療

6、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)ORG早期腎臟存在明顯血流動力