上消化道出血講課

關(guān)于上消化道出血講課第一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六定義部位：指屈氏（Treitz）韌帶以上:食管、胃、十二指腸及胰膽等；胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變。出血表現(xiàn)：嘔血、黑便第二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六屈氏韌帶第三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六

病因

（一）上消化道疾病1、食管?。簼?、炎癥2、胃疾?。何笣?、十二指腸?。呵驖?、空腸?。何呛峡跐兊谒捻?，共六十九頁，編輯于2023年，星期六十二指腸球部潰瘍第五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六十二指腸球部潰瘍伴出血第六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六胃竇部潰瘍伴血苔第七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六十二指腸上角部潰瘍第八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六十二指腸球前壁潰瘍伴血苔第九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六胃竇后壁潰瘍伴動脈出血第十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六（二）門脈高壓癥食管靜脈曲張破裂出血胃底靜脈曲張出血第十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六肝硬化食管靜脈曲張第十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六肝硬化胃底靜脈曲張第十三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六（三）上消化道腫瘤

食管癌胃癌膽管癌十二指腸壺腹癌第十四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六（四）全身性疾病血液病尿毒癥血管性疾病結(jié)締組織病應(yīng)激性潰瘍第十五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)(一)嘔血和黑便嘔血和黑便的特點(diǎn)(二)失血性周圍循環(huán)衰竭其程度與出血量和速度有關(guān)失血性休克

第十六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六(三)發(fā)熱多不超過38.5℃，可3－5天

(四)氮質(zhì)血癥血中尿素氮升高第十七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六實(shí)驗(yàn)室檢查失血性貧血、白分可升高血肌酐、尿素氮可升高大便潛血陽性第十八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六五個(gè)診斷步驟

是否有消化道出血↓是上還是下消化道出血↓原發(fā)病診斷↓出血量估計(jì)↓是否還有活動性出血第十九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六是否有消化道出血所有黑便都是消化道出血？沒有黑便或嘔血就一定沒有消化道出血嗎？是嘔血還是咯血？第二十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六是上還是下消化道出血.嘔血：一定是上消化道出血.黑便：上消化道出血可能性大.血便：下消化道出血可能性大第二十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六原發(fā)病診斷

病史、癥狀和體征內(nèi)鏡檢查

X線鋇餐檢查選擇性動脈造影其他第二十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六第二十三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)與出血量的關(guān)系大便潛血（+）：出血量>5ml/天柏油樣便：>60ml/天嘔血：胃內(nèi)積血>250-300ml血紅蛋白（Hb）與出血量的關(guān)系第二十四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六活動性出血征象患者又有失血癥狀嘔血或黑便變稀、次數(shù)增多腸鳴音活躍血壓、脈搏經(jīng)治療無改善或惡化Hb、HCT持續(xù)下降中心靜脈壓波動不穩(wěn)定如不能確定，可插胃管觀察急診內(nèi)鏡檢查第二十五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六治療（一）一般急救措施絕對臥床休息鎮(zhèn)靜禁食：嘔血、食管或胃底靜脈破裂溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)（二）積極補(bǔ)充血容量第二十六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六

（三）止血措施

口服止血藥治療凝血酶、去甲腎上腺素靜脈止血藥治療止血敏、止血芳酸、VitK1第二十七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六（四）抑酸治療H2受體拮抗劑雷尼替丁、法莫替丁泵離子拮抗劑奧美拉唑第二十八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六（五）降低門脈壓力

垂體后葉素生長抑素

-受體阻滯劑第二十九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六（六）三腔二囊管壓迫止血適用：食管胃底靜脈破裂出血胃囊壓50mmHg、食管囊壓30-40時(shí)間<72h12-14h放氣1次拔管指征：放氣>24h止血者第三十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六（七）內(nèi)鏡下止血第三十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六內(nèi)鏡治療方法的選擇食管賁門粘膜撕裂癥Dieulafoy病變消化性潰瘍胃底靜脈曲張食管靜脈曲張Oddi括約肌切開后并發(fā)出血第三十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六（1）局部止血藥物噴灑止血

5%孟氏液凝血酶立止血內(nèi)鏡治療的方法第三十三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六（2）局部止血方法1、血管鉗鉗夾法2、電凝法3、微波法4、熱凝頭法5、激光法6、套扎法第三十四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六胃鏡下血管鉗夾法第三十五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六潰瘍灶動脈出血第三十六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六血管夾胃角潰瘍血管夾出血治療第三十七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六血管夾止血治療第三十八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六（3）局部注射治療硬化劑注射法酒精注射法高滲鹽水注射法組織膠（Histoacryl）第三十九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六第四十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六十二指腸球部潰瘍活動性出血第四十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六潰瘍活動性出血硬化劑治療第四十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六胃底靜脈曲張破裂出血第四十三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六胃底靜脈破裂出血硬化劑治療第四十四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六肝硬化胃底靜脈出血組織膠治療第四十五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六（4）血管套扎止血法第四十六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六食管曲張破裂靜脈套扎出血第四十七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六食管曲張破裂靜脈套扎出血第四十八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六(八)動脈血管造影檢查造影設(shè)備：數(shù)字減影血管造影機(jī)DSA。造影導(dǎo)管：1.5-2.3mm(4-7F)Cobra,RH導(dǎo)管。造影劑：離子和非離子型兩種。造影方法：經(jīng)股或肱動脈穿刺插管，

作選擇性腹腔動脈、腸系膜動脈造影，再進(jìn)一步超選擇行胃左動脈、肝動脈、胃十二指腸動脈等造影和介入治療。第四十九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六第五十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六消化道出血?jiǎng)用}血管造影表現(xiàn)直接征象：造影劑溢出血管外進(jìn)入腸腔間接征象：腫瘤的新生血管，炎性病變的血管迂曲、紊亂及毛細(xì)血管異常染色。

腫瘤染色造影劑外溢第五十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六動脈血管造影能發(fā)現(xiàn)>0.5ml/min速度的出血病灶對于消化道血管性病變?nèi)鐒用}瘤、動靜脈畸

形等，動脈血管造影是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。胃十二指腸動脈瘤造影劑外溢第五十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六適應(yīng)癥內(nèi)鏡未發(fā)現(xiàn)的病灶或新鮮出血灶內(nèi)鏡不能到達(dá)的病變部位內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)出血，但不能作出定位診斷因病情不能行內(nèi)鏡檢查，但需明確診斷第五十三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六禁忌癥：無絕對禁忌癥嚴(yán)重凝血功能障礙嚴(yán)重感染患者心、肺功能衰竭第五十四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六動脈介入治療1、灌注藥物治療：發(fā)現(xiàn)出血血管后，經(jīng)導(dǎo)管灌注血管加壓素，0.2-0.4u/min共20分鐘。其機(jī)理是引起血管平滑肌收縮控制出血。其血流可減少20%以上，比靜脈灌注迅速、效果顯著。主要用于小腸出血。

垂體后葉素動脈內(nèi)灌注后垂體后葉素動脈內(nèi)灌注前第五十五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六2、栓塞治療：注入栓塞劑堵塞出血血管。止血效果肯定，目前已廣泛使用。栓塞前栓塞后第五十六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六（九）手術(shù)指征>40歲，伴動脈硬化者出血快，出現(xiàn)休克或反復(fù)出血者6-8h輸血600ml,BP、P低，或再次出血住院期間發(fā)生出血出血后疼痛不緩解可疑癌變第五十七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六總結(jié)上消化道出血的定義嘔血和黑便的臨床特點(diǎn)五個(gè)診斷步驟治療原則三腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡下止血第五十八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六UpperGastrointestinalHemorrhageTreitzligament屈氏韌帶Dieulafoydisease恒徑動脈出血Mallory-WeissSyndrome賁門撕裂綜合征Haematemesis嘔血Melaena黑便BalloonTamponade雙囊三腔管

(Sengstaken-blackmoreTube)EST--Endoscopicsclerotherapy硬化治療EVL--Endoscopicvaricealligation結(jié)扎治療第五十九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六串珠樣食管靜脈曲張第六十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六胃潰瘍第六十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六NASIDs所致的糜爛性胃炎第六十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期六胃底靜脈曲張第六十三頁