人工氣道集束化護(hù)理PPT

關(guān)于人工氣道集束化護(hù)理PPT第一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日何謂人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道。第二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日指運(yùn)用循證護(hù)理,將目前已證實(shí)有效的一系列護(hù)理措施集合在一起,使患者在住院期間得到最好護(hù)理的方法何謂集束化護(hù)理？第三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日人工氣道固定氣囊管理氣道濕化分泌物吸引預(yù)防肺內(nèi)感染預(yù)防非計劃性拔管包括哪些內(nèi)容？第四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日內(nèi)容1：人工氣道氣道固定第五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日

經(jīng)口氣管插管的固定(多種方法）常用方法：膠布固定法經(jīng)口插管需要1-2個牙墊，選擇的牙墊要有一定的長度和硬度人工氣道的固定(Securingartificialairway)（口腔護(hù)理時）第六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日

二人操作，先從門齒測量插管外露長度并做標(biāo)記用1條1.5cm寬約15cm長的稠膠布先將插管與牙墊固定一起兩條1.5cm寬約30cm長的稠膠布分別交叉固定在患者面頰部（皮膚保護(hù)膜）固定方法第七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日注意事項(xiàng)操作前，測量氣囊壓力操作前后，檢查氣管導(dǎo)管深度和外露長度，.躁動者給予適當(dāng)約束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑更換膠布固定部位，避免皮膚損傷，采取皮膚保護(hù)措施調(diào)整呼吸機(jī)管路的長度和位置，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性第八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日提醒：評估插管深度、記錄膠布浸濕情況存在口腔護(hù)理、更換固定時2人操作第九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日氣囊管理氣囊壓力監(jiān)測時機(jī)及方法？氣囊壓力過高過低引起的并發(fā)癥？理想的氣囊壓力及影響因素？人工氣道氣囊的作用？內(nèi)容2：氣囊管理第十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日氣管解剖主氣管直徑成人：1.6-2.0ｃｍ兒童：0.6-1.0ｃｍ氣囊的作用第十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日

高容低壓氣囊

低容高壓氣囊(highpressurelowvolumecuffs)(largevolumelowpressurecuff)氣囊的作用第十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日

密閉固定氣道保證潮氣量的供給防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸氣囊的作用第十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日理想的氣囊壓力——既要阻斷氣囊與氣管壁間的漏氣，又可防止氣囊對氣管黏膜的壓迫性損傷，即為保持有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，相應(yīng)的氣囊容積為最小封閉容積（MOV）2006年機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南指出高容低壓氣囊壓力在25～30cmH2O時既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺，以及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥氣囊壓力應(yīng)<25cmH2O或保持在18.4-22.1cmH2O才能將氣管黏膜的壓力性損傷減小到最低范圍理想的氣囊壓力及影響因素第十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日不同體位時氣囊壓力不同

壓力由低到高依次為：半臥位→平臥位→左側(cè)臥位→右側(cè)臥位半臥位時壓力最小為（23.0±7.6）cmH2O右側(cè)臥位時壓力最高為（28.0±9.9）cmH2O第十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日不同體位時氣囊壓力為什么不同？平臥位時氣囊對氣管后壁產(chǎn)生的壓力較大左側(cè)臥位時對氣管左側(cè)壁產(chǎn)生的壓力較大右側(cè)臥位時對氣管右側(cè)壁產(chǎn)生的壓力較大半臥位時氣囊對氣管壁表面壓力相對較小且呈相對均勻分布，所測氣囊壓力最小第十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日吞咽反射對氣囊壓力影響首次氣囊校準(zhǔn)4h后有吞咽反射的患者氣囊壓力明顯低于無吞咽反射的患者機(jī)理：無吞咽反射時氣囊壓力保持常壓，保持漏氣處于低水平狀態(tài)，吞咽時氣囊壓力相對增高，導(dǎo)致漏氣速度較常壓時加快第十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日氣管粘膜缺血性損傷甚至壞死氣管狹窄、穿孔，發(fā)生氣管食管瘺氣囊壓力過高過低的并發(fā)癥氣囊壓力過高并發(fā)癥第十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日當(dāng)氣囊內(nèi)壓超過30cmH2O時氣管黏膜血流開始減少，達(dá)40cmH2O時可導(dǎo)致氣管黏膜的缺血性損傷氣囊壓力過高并發(fā)癥第十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日當(dāng)氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓達(dá)50.4cmH2O，15min后氣管粘膜可出現(xiàn)明顯損傷，部分基膜剝離壓力達(dá)100cmH2O，15min內(nèi)基膜開始分離

氣囊壓力過高并發(fā)癥第二十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日正常氣管粘膜氣管粘膜潰瘍氣囊壓力過高第二十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日氣囊壓力過高氣管食管瘺(tracheoesophagealfistula,TEF)的表現(xiàn)：進(jìn)食嗆咳劇烈胸痛呼吸困難肺部感染吸痰吸出鼻飼樣物質(zhì)氣管后壁的膜性結(jié)構(gòu)缺少前側(cè)壁軟骨結(jié)構(gòu)的支撐，壓迫后易出現(xiàn)黏膜損傷，發(fā)生人工氣道最嚴(yán)重的并發(fā)癥——?dú)夤苁彻墀浀诙?，共七十四頁，編輯?023年，星期日氣囊壓力不足的并發(fā)癥誤吸，引起吸入性肺炎氣囊壓力＜20cmH2O時，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率顯著增高氣道漏氣,潮氣量損失第二十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日常規(guī)氣囊壓力至少每四小時測量并校正一次進(jìn)食前監(jiān)測氣囊壓力常規(guī)的Q4h測量氣囊壓力能滿足臨床需要嗎氣囊壓力監(jiān)測時機(jī)及方法目前有研究：氣囊壓力應(yīng)適時監(jiān)測，而非定時第二十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日氣囊壓力測定一般常用的方法有：手捏氣囊感覺法最小閉合技術(shù)氣囊壓力表測量法氣囊監(jiān)測方法第二十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日最小閉合技術(shù)：即氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出方法：注氣聽漏氣聲再抽氣(0.25-0.5ml)再聽漏氣聲再注氣(0.25－0.5ml)聽不到漏氣聲為止最小閉合技術(shù)第二十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日

利用氣囊測壓表可以科學(xué)的為機(jī)械通氣病人氣囊充氣、放氣，保證了護(hù)理工作的準(zhǔn)確性氣囊壓力表測壓第二十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日氣囊測壓表使用注意事項(xiàng)充氣時輕捏充氣手柄，以防氣囊壓力過大放氣時輕按放氣閥，以防氣囊放氣過多第二十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日

氣囊監(jiān)測注意事項(xiàng)定時監(jiān)測氣囊壓力氣囊充氣要緩慢對于低血壓或休克病人則應(yīng)該相應(yīng)減少氣囊壓力，保證局部組織血供病人咳嗽時、氣道痙攣時不要測壓反復(fù)吸痰后應(yīng)測壓（100例臨床觀察發(fā)現(xiàn)，吸痰前后氣囊壓力差值為(3.69±3.54)cmH2O）氣囊壓力的大小與氣道吸氣峰壓二者之間呈直線正相關(guān)。在吸氣峰壓超過30cmH2O時,應(yīng)該對氣囊壓力進(jìn)行測量。第二十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日

氣囊監(jiān)測注意事項(xiàng)患者出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、血氧飽和度下降、呼吸機(jī)氣道低壓報警或低潮氣量報警時，應(yīng)重新檢查氣囊壓力呼吸機(jī)持續(xù)低壓報警，在氣管插管處可聽到漏氣聲或者用注射器從氣囊內(nèi)無限抽出氣體時，可能為氣囊破裂，立即通知值班醫(yī)師進(jìn)行處理第三十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日指南推薦有條件的情況下，建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引使用帶有側(cè)孔的氣管插管或氣管切開套管，可進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引，以清除聲門下至插管氣囊之間的分泌物，又不損傷聲帶經(jīng)鼻置1根引流管于氣囊上部，每30～60min沖洗抽吸1次，需注意的是沖洗前一定要調(diào)節(jié)氣囊壓力，防止誤吸中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會．機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006).中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19(2):66．第三十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日

內(nèi)容3：人工氣道濕化artificialairwayhumidification

痰液稀薄吸不凈痰液粘稠吸不出怎么辦？第三十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日保持呼吸道的濕度和溫度稀釋呼吸道分泌物，易于吸引人工氣道濕化的目的第三十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日濕化方法加熱濕化器霧化吸入氣道內(nèi)滴入人工鼻第三十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日溫度設(shè)置32-37℃（以維持支氣管纖毛運(yùn)動的最佳狀態(tài)）相對濕度95%-100%濕化液無菌蒸餾水或無菌注射用水濕化量24小時不少于250ml加熱濕化器第三十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日使用加熱濕化器的注意事項(xiàng)患者吸入氣體溫度不能超過40度（加熱導(dǎo)絲）濕化罐內(nèi)及時加水，加至濕化罐上標(biāo)刻線上下第三十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日方法：適時滴入、持續(xù)氣道滴入濕化液：0.45%氯化鈉、2%碳酸氫鈉時機(jī)：在吸痰前抽吸2—5ml液體，于病人吸氣時注入氣道氣管內(nèi)滴入第三十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日2%碳酸氫鈉pH為8.0，滲透壓相當(dāng)于3.2%NaCl溶液，為高滲液，高滲液可增加氣道內(nèi)水分，從而稀釋痰液，同時對水腫的氣道壁亦有一定的脫水收斂作用。碳酸氫鈉為堿式鹽，有侵蝕作用，可軟化溶解痰痂1.25%碳酸氫鈉具有皂化功能氣管內(nèi)滴入第三十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日輸液管滴入法：與靜脈輸液大致相同，氣管插管患者置入長度約15-18cm，氣管切開患者置入長度約5-8cm，并用膠布將其固定，以0.2-0.4ml/min的速度持續(xù)滴入濕化液微量泵推注法:痰量少且稀薄的患者，速度可調(diào)至4-8ml/h；對于痰量多且稠的患者速度為8-20ml/h根據(jù)痰液黏稠度決定滴速和濕化量濕化液總量為200-300ｍL/d氣管內(nèi)滴入第三十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日人工鼻人工鼻又稱溫-濕交換過濾器，是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過濾裝置它模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機(jī)制，將呼出氣體中的熱和水汽收集并保留下來，吸氣時氣體經(jīng)過人工鼻，以溫?zé)帷窕臓顟B(tài)帶入氣道內(nèi)，保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕谒氖?，共七十四頁，編輯?023年，星期日人工鼻更換國內(nèi)的大多數(shù)文獻(xiàn)建議應(yīng)24h及時更換國外文獻(xiàn)報道，人工鼻24h與每周更換在濕化效果、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、痰痂發(fā)生率、通氣時間、ICU住院時間等方面無差異BransonRD.Theventilatorcircuitandventilatorassociatedpneumonia[J].RespirCare,2005,50(6):774-785.第四十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日分泌物吸引管病人濕化滿意稀薄順利通過安靜，呼吸道通暢濕化不足粘稠吸引困難呼吸困難紫紺加重濕化過渡過分稀薄頻繁吸引痰鳴音多紫紺加重人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)第四十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日注意事項(xiàng)保證呼吸機(jī)濕化裝置溫度在合適的范圍之內(nèi);及時傾倒管道內(nèi)積水;定期更換人工鼻，若被痰液污染隨時更換;氣道分泌物多且粘稠、脫水、低溫或肺部疾病引起的分泌物潴留患者應(yīng)慎用人工鼻；不建議常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注濕化液;恒溫濕化器、霧化裝置、呼吸機(jī)管路等應(yīng)嚴(yán)格消毒。第四十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日

吸痰的意義

清除大氣道分泌物，防止分泌物墜積保持呼吸道通暢，減少小氣道阻力防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性內(nèi)容4：分泌物吸引(suction)第四十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日病人出現(xiàn)咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報警、血氧飽和度(SpO2)下降、改變體位、霧化治療、更換呼吸機(jī)管道、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、鼻飼前吸痰時機(jī)掌握了嗎？適時吸痰

使用聽診器第四十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日聽診位置

五個點(diǎn)：胸骨上窩、兩側(cè)鎖骨中線第二肋間、兩側(cè)腋下七個點(diǎn)：兩側(cè)鎖骨中線第六肋間第四十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日吸痰指征

正常聽力距病人50cm左右聽痰鳴音呼吸機(jī)高壓報警聽診有痰鳴音

（使用聽診器放置胸骨上窩聽到痰鳴音，聽診聞及肺部有濕啰音，有研究顯示肺部聽診痰鳴音時是機(jī)械通氣患者最佳的吸痰時機(jī)）患者要求吸痰等

第四十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日吸痰方式

密閉式吸痰：能明顯降低呼吸道感染發(fā)生開放式吸痰半開放式吸痰第四十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日吸痰壓力機(jī)械通氣病人護(hù)理中，安全有效吸痰的

負(fù)壓范圍是16-40kpa美國呼吸治療協(xié)會2004年臨床實(shí)踐指南,

提到成人適合的負(fù)壓范圍是13.3kPa-20.0kPa第四十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日吸痰用物準(zhǔn)備

負(fù)壓吸引裝置一次性吸痰管內(nèi)置無菌手套生理鹽水一瓶（吸痰管外徑不超過氣管插管或氣管切開套管內(nèi)徑的1/2，有利于空氣進(jìn)入肺內(nèi)，預(yù)防過度負(fù)壓導(dǎo)致的肺不張）第五十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日吸痰注意事項(xiàng)吸痰前后應(yīng)吸入100%氧氣2－3分鐘，可避免發(fā)生低氧血癥每次吸痰要小于15s不可在氣管內(nèi)反復(fù)上下抽吸，以免損傷氣管黏膜吸痰時堅(jiān)持由內(nèi)向外的原則,先吸氣管內(nèi)分泌物,然后再吸鼻、口腔內(nèi)的分泌物第五十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日吸痰時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作痰管一次性使用痰液粘稠時，在吸痰前給2%碳酸氫鈉2－5ml滴注，待幾次通氣后立即吸痰吸痰管插入氣道深度吸痰注意事項(xiàng)第五十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日Ⅰ度白稀痰提示感染較輕，如量過多，提示氣管滴藥過度，可適當(dāng)減少氣管內(nèi)滴藥的量及次數(shù)，并在每次吸痰時充分吸凈。Ⅱ度黃色黏痰提示有較明顯的感染，加強(qiáng)抗感染，白黏痰可能與濕化不足有關(guān)，需加強(qiáng)霧化及氣管內(nèi)滴藥后吸痰，避免痰痂堵塞氣道。Ⅲ度黃膿痰提示有嚴(yán)重感染，需抗感染治療或已采用的抗感染治療無效需調(diào)整治療方案，提示氣道過干或伴有機(jī)體脫水現(xiàn)象，必須及時采取措施。第五十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日吸痰不當(dāng)?shù)暮蠊麣獾勒衬p傷肺不張加重缺氧心律失常：與吸痰不及時導(dǎo)致通氣量降低甚至窒息、吸引負(fù)壓過大、吸痰管插入過深有關(guān);深部大負(fù)壓吸引可致肺內(nèi)瞬間低壓，使回心血量增多，加重心臟負(fù)擔(dān)，引起心律失常支氣管哮喘患者,可能誘發(fā)支氣管痙攣：主要是吸痰管對氣管黏膜直接刺激，引起迷走神經(jīng)興奮，巨噬細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)導(dǎo)致氣道痙攣有關(guān)第五十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日留置吸痰管后,病人聲門不能完全閉合,上呼吸道分泌物易墜入氣道,所以必須保持口腔清潔，及時清除上呼吸道分泌物，每日給予口腔護(hù)理2次。囑病人進(jìn)食糊狀飲食，放慢進(jìn)食速度,防止誤咽關(guān)于留置吸痰管第五十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日使用口咽通氣管由于吸痰是通過口咽管腔進(jìn)行的，避免了經(jīng)口吸痰時對口腔黏膜的損傷及由此引起的患者不適借助口咽管吸痰是在開放氣道下進(jìn)行的，保證了吸痰措施及時有效第五十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日氣囊上分泌物吸引評估后充分吸盡口、鼻腔及氣管內(nèi)分泌物2人配合，在患者呼氣初擠壓簡易呼吸器的同時將氣囊放氣使用較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留的分泌物“沖”到口咽部，于呼氣末將氣囊充氣立即清除口鼻腔內(nèi)分泌物接機(jī)，吸純氧2分鐘使用有氣囊上分泌物引流功能氣管導(dǎo)管時，應(yīng)用適宜負(fù)壓持續(xù)或間斷進(jìn)行分泌物清除第五十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日注意事項(xiàng)擠壓簡易呼吸器及氣囊充氣、放氣的時機(jī)正確反復(fù)操作時，可讓患者休息2-5分鐘，酌情予以吸氧

1991-2010年7篇隨機(jī)對照研究1647例患者入組，聲門下吸引，能降低VAP的發(fā)生率，對死亡率未降低第五十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日內(nèi)容5：預(yù)防肺部感染

通氣機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）

美國全國醫(yī)院感染監(jiān)測(Nationalnosocomialinfectionssurveillance,NNIS)系統(tǒng)對VAP定義為:患者經(jīng)氣管切開或是氣管插管接受支持或控制通氣,通氣時間48h以上或停止機(jī)械通氣或去除人工氣道48h之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎第五十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日早發(fā)型VAP(機(jī)械通氣5-7天內(nèi)）遲發(fā)型VAP(機(jī)械通氣5-7天后）

VAP種類第六十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日國外有文獻(xiàn)報道,VAP的累計發(fā)生

率為18%-60%,國際3%，我科9.75%機(jī)械通氣每增加1天，發(fā)生肺炎的

危險性增加1%-3%VAP患者病死率可達(dá)30-50%

VAP發(fā)病率第六十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日常見危險因素老年高齡應(yīng)用抗菌藥物口咽部定植細(xì)菌下移霧化器、儲水罐污染第六十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日

預(yù)防感染預(yù)防交叉感染：洗手、室內(nèi)消毒等掌握正確的吸痰技術(shù)，要“待氣管如血管”

減少呼吸機(jī)管路不必要的“拆除”呼吸環(huán)路管理以7d更換1次為宜胃腸營養(yǎng)及管理半坐臥位30-45度（依從性）監(jiān)測感染的跡象

第六十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日

ICU患者50%的銅綠假單胞菌定植和25%的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是由于交叉感染所致,而腸桿菌、MRSA的傳播方式主要是經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的手，資料顯示僅洗手一項(xiàng)就可使醫(yī)院感染發(fā)生率下降50%。洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最簡單有效的方法預(yù)防感染第六十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日

口咽部定植細(xì)菌下移是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎最主要的發(fā)病機(jī)制

據(jù)報道，0.01mL口咽分泌物中即含106-108個細(xì)菌，因而加強(qiáng)口腔護(hù)理非常重要口腔護(hù)理每天至少2次選擇口腔護(hù)理液定期做口腔細(xì)菌培養(yǎng)預(yù)防感染第六十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期日

定義：非計劃性拔管

（Unexpectedextubation，UEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意,患者將插管拔除,也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管非計劃性拔管是ICU中