藥物中毒合并腦梗死教學(xué)查房詳解演示文稿

藥物中毒合并腦梗死教學(xué)查房詳解演示文稿當(dāng)前1頁，總共34頁。（優(yōu)選）藥物中毒合并腦梗死教學(xué)查房當(dāng)前2頁，總共34頁。一般情況現(xiàn)病史護(hù)理評估30床，吳仲祥，男，81歲，主因“意識不清1天”急診以腦血管病于2017年4月10日21：34收入院。入院前1天口服氫化可待因40mg后出現(xiàn)意識不清，呼之不應(yīng)，不能言語，不能自主睜眼。當(dāng)前3頁，總共34頁。護(hù)理評估既往史高血壓、腦出血家族史無類似患者輔助檢查化驗(yàn)、頭顱CT診斷陳舊性腦梗死、氨酚雙氫可待因中毒、腦出血后遺癥過敏史無當(dāng)前4頁，總共34頁。護(hù)理評估觀察交談體格檢查查閱相關(guān)資料收集資料的方法：當(dāng)前5頁，總共34頁。護(hù)理評估藥物中毒是指藥劑量超過極量而引起的中毒。誤服或服藥過量或?yàn)E用藥物均可引起藥物中毒。常見的致包括中藥、西藥和農(nóng)藥。當(dāng)前6頁，總共34頁。護(hù)理評估當(dāng)前7頁，總共34頁。護(hù)理評估護(hù)理查體（視、觸、扣、聽、嗅）生命體征：T：36.7℃，P68次/分,R:15次/分BP:90/60mmHg一般狀態(tài)：神志呈淺昏迷；皮膚完整；兩肺呼吸音粗，聞及濕性啰音和廣泛痰鳴音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)瞳孔左、右直徑0.5mm，直接、間接對光反應(yīng)消失；刺痛不發(fā)音；刺痛不睜眼；肌力查體不合作，四肢肌張力增高；GCS：4分。各類評分：跌倒墜床7分，壓瘡評分26分，管道滑脫評分5分問題：肌力如何分級？當(dāng)前8頁，總共34頁。護(hù)理評估0級：完全癱瘓，肌力完成喪失1級：可見肌肉輕微收縮但無肢體運(yùn)動(dòng)2級：可移動(dòng)位置但不能抬起3級：肢體能抬離但不能對抗阻力4級：能做對抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱5級：肌力正常肌力的分級：當(dāng)前9頁，總共34頁。護(hù)理評估輔助檢查：頭顱CT：陳舊性腦梗死、腦出血病灶胸部CT：左肺及右肺下葉炎癥，心包少量積液血常規(guī)：中性94.2%血凝常規(guī)：D-D二聚體：異常肝功能、電解質(zhì)：增高心電圖：竇性心律，ST-T改變（輕度）毒物分析：對乙酰氨基酚226mg/L：可待因0.43mg/L當(dāng)前10頁，總共34頁。診療措施：給予抗栓促醒、營養(yǎng)支持、抗感染、、清除氧自由基及改善腦代謝處理；密切監(jiān)測可待因中毒后遲發(fā)肝功能損害；脫水減輕腦水腫。問題：①脫水減輕腦水腫常用藥物及注意事項(xiàng)？②溶栓的標(biāo)準(zhǔn)？當(dāng)前11頁，總共34頁。脫水藥甘露醇：嚴(yán)禁作肌內(nèi)或皮下注射，避免藥物外漏引起皮下水腫或組織壞死；不能與其他藥物混合靜滴；靜脈滴注時(shí)，宜用大號針頭，250ml液體應(yīng)在20~20min內(nèi)靜滴完畢；在應(yīng)用脫水劑的過程中，應(yīng)密切觀察出入量、血壓、脈搏、呼吸，做好記錄；可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水腫患者禁用。當(dāng)前12頁，總共34頁。溶栓的標(biāo)準(zhǔn)：適應(yīng)癥：

①年齡18-80歲之間；②發(fā)病六小時(shí)，最好三小時(shí)以內(nèi)；③頭顱CT未見出血和明確腦梗死病灶；④近三個(gè)月未做大手術(shù)無消化道及其他出血性疾病；⑤血壓在185/110mmHg以下，血糖正常；⑥無明顯肝腎功能損害；⑦病人及家屬理解及合作。常用藥：纖溶酶和巴曲酶溶栓前準(zhǔn)備：做好術(shù)前患者心理準(zhǔn)備，消除恐懼做好物品（監(jiān)護(hù)儀）、藥品（溶栓劑、甘露醇等）準(zhǔn)備建立可靠的靜脈通道，防止藥物滲漏。溶栓后的護(hù)理：

護(hù)士應(yīng)密切觀察并記錄患者的意識,瞳孔,生命體征及肢體活動(dòng)的變化情況（q0.5*8h），觀察有無出血征象（皮膚黏膜、牙齦、便血、血尿）及溶栓后并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)患者絕對臥床，避免插胃管，30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管.當(dāng)前13頁，總共34頁。針對該患者的護(hù)理評估，請思考該患者有哪些護(hù)理診斷？當(dāng)前14頁，總共34頁。04月11日04月13日04月15日04月25日04月21日患者神志淺昏迷狀，雙上肢肌力3級，雙下肢肌力4級，不能進(jìn)食，二便失禁，予保留胃管、尿管?；颊叽掏幢犙?、刺痛左側(cè)肢體屈曲，氣管插管通暢，余治療同前。應(yīng)家屬強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療?；颊弑Ａ魵夤懿骞?，痰多粘稠，分次給予支氣管鏡吸痰，余給予對癥支持治療?；颊哐躏柡投鹊停道щy，CT提示肺部感染加重，給予氣管插管，促醒、營養(yǎng)支持、抗感染治療。病程4月27日患者病情危重，血氧飽和度低，給予吸痰無緩解，拔出氣管插管，對癥平喘、抗炎支持治療，呼吸興奮劑持續(xù)靜點(diǎn)。當(dāng)前15頁，總共34頁。護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃護(hù)理評估

分析討論目錄護(hù)理措施與評價(jià)當(dāng)前16頁，總共34頁。診斷：

①清理呼吸道低效——與痰液粘稠無力咳出有關(guān)②潛在并發(fā)癥：心力衰竭——與心功能不全、年齡大有關(guān)；③潛在并發(fā)癥：感染——與留置尿管及長期臥床有關(guān)④潛在并發(fā)癥：腦疝的危險(xiǎn)——與腦栓塞有關(guān)；

⑤

排尿模式的改變——與留置尿管有關(guān)⑥便秘——與長期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)⑦潛在并發(fā)癥——皮膚完整性受損與凝血障礙、長期臥床有關(guān)⑧

自理能力喪失，舒適度的改變——與各種導(dǎo)管和長期臥床有關(guān)⑨

知識缺乏——與缺乏相關(guān)疾病知識有關(guān)

⑩潛在并發(fā)癥——下肢深靜脈血栓

護(hù)理診斷當(dāng)前17頁，總共34頁。護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃護(hù)理評估

分析討論目錄護(hù)理措施與評價(jià)當(dāng)前18頁，總共34頁。1、清理呼吸道低效——與痰液粘稠無力咳出有關(guān)護(hù)理計(jì)劃、措施與評價(jià)

措施：

床邊備吸引器，及時(shí)吸出痰液

遵醫(yī)囑給予抗生素及化痰藥物應(yīng)用做好口腔護(hù)理，保證營養(yǎng)攝入充足，增強(qiáng)抵抗力每天進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒評價(jià)：患者呼吸道保持通暢問題：①痰液粘稠分類及臨床意義？②吸痰的注意事項(xiàng)？③氣道濕化常用方法？當(dāng)前19頁，總共34頁。痰液粘稠度分類及臨床意義1度稀痰：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留，提示感染較輕，如量過多，提示濕化過度。2度中度粘痰：痰的外觀較1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃內(nèi)壁滯留，但易被水沖干凈，提示有較明顯的感染，需加強(qiáng)抗感染的措施。3度重度粘痰：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液且不易用水沖凈，提示嚴(yán)重感染或氣道濕化不足。當(dāng)前20頁，總共34頁。吸痰的注意事項(xiàng)1、選擇光滑、遠(yuǎn)端有側(cè)孔、長度足夠達(dá)到人工氣道遠(yuǎn)端，且外徑不超過人工氣道內(nèi)徑一半的吸痰管。2、吸痰負(fù)壓成人200-300mmHg.3、吸痰前預(yù)充氧氣，使體內(nèi)獲得氧儲備，，吸痰管插到氣管插管遠(yuǎn)端前不能帶負(fù)壓，吸痰時(shí)旋轉(zhuǎn)吸痰管，間斷使用負(fù)壓，減少粘膜損傷4、吸痰管在氣道內(nèi)時(shí)間不超過10-15秒，一旦出現(xiàn)心律失?；蚝粑狡韧Ｖ刮担⑽爰冄?，5、按需吸痰，頻繁過多吸引易引起氣道粘膜損傷，痰液粘稠加強(qiáng)濕化，6、注意無菌操作當(dāng)前21頁，總共34頁。氣道濕化常用方法1保持充足的液體供應(yīng)5氣道沖洗4霧化吸入2使用加溫濕化器3

濕熱交換器，又稱人工鼻當(dāng)前22頁，總共34頁。2、潛在并發(fā)癥：心力衰竭——與心功能不全有關(guān)

臥床休息，密切監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔變化

氧氣吸入

嚴(yán)格控制輸液的量及速度必要時(shí)描記心電圖，抽血查心肌標(biāo)記物，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生

措施：

評價(jià)：患者住院期間無心衰發(fā)生護(hù)理計(jì)劃、措施與評價(jià)問題：心功能分級？當(dāng)前23頁，總共34頁。心功能分級I級患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。IV級心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。當(dāng)前24頁，總共34頁。3、潛在并發(fā)癥：感染——與留置各種導(dǎo)管及長期臥床有關(guān)護(hù)理計(jì)劃、措施與評價(jià)

措施：

遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素定期復(fù)查血常規(guī)

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、手衛(wèi)生

控制探視，防止交叉感染給予高蛋白、高營養(yǎng)、高熱量飲食按時(shí)翻身拍背，痰液及時(shí)吸出做好垃圾分類、物品專用，用后消毒評價(jià)：患者住院期間肺部炎癥得到良好控制當(dāng)前25頁，總共34頁。護(hù)理計(jì)劃、措施與評價(jià)

4、潛在并發(fā)癥：腦疝的危險(xiǎn)——與腦栓塞有關(guān)措施：

遵醫(yī)囑給予患者降顱壓等治療，并觀察用藥后反應(yīng)。心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征的變化。。及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝先兆遵醫(yī)囑給予患者吸氧預(yù)防便秘等影響顱內(nèi)壓增高的因素問題：①腦疝的先兆表現(xiàn)？②腦疝發(fā)生的護(hù)理要點(diǎn)？評價(jià)：患者住院期間無腦疝發(fā)生當(dāng)前26頁，總共34頁。護(hù)理計(jì)劃、措施與評價(jià)

措施：5、排尿模式的改變——與留置尿管有關(guān)

觀察尿液量、顏色、性狀并記錄

保持引流通暢，防止尿液反流定期更換集尿袋每日會陰護(hù)理兩次

評價(jià)：尿管在位暢，無泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生

問題：①尿失禁的皮膚護(hù)理要點(diǎn)？②臨床常見病理性尿色？③正常人24小時(shí)尿量？何謂多尿？少尿？無尿？當(dāng)前27頁，總共34頁。尿失禁的皮膚護(hù)理要點(diǎn)1保持床單清潔、平整、干燥2及時(shí)清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑3根據(jù)病情采取相應(yīng)的保護(hù)措施，男性患者可采用尿套，女性患者采用尿墊、集尿器或留置尿管。當(dāng)前28頁，總共34頁。尿呈深黃色或黃褐色，震蕩尿液后泡沫也呈黃色。大量紅細(xì)胞在血管內(nèi)破壞，呈濃茶色，醬油樣色。尿液中含有淋巴液，呈乳白色。尿液中含有膿液，呈白色絮狀渾濁并可見到所含膿絲。

顏色的深淺與尿液中所含紅細(xì)胞量的多少有關(guān)，紅細(xì)胞量多時(shí)呈洗肉水色。血尿血紅蛋白尿膽紅素尿乳糜尿膿尿臨床常見病理性尿色當(dāng)前29頁，總共34頁。正常人24小時(shí)尿量？何謂多尿？少尿？無尿？多尿：24小時(shí)超過1500ml24小時(shí)尿量約1000---2000ml，平均1500ml少尿：24小時(shí)少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml無尿：也稱尿閉，24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)內(nèi)無尿。當(dāng)前30頁，總共34頁。護(hù)理計(jì)劃、措施與評價(jià)

措施：

給以患者順時(shí)針按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)增加液體攝入量必要時(shí)遵醫(yī)囑給予開塞露灌腸6、便秘——與長期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)

評價(jià)：患者大便及時(shí)排出當(dāng)前31頁，總共34頁。護(hù)理計(jì)劃、措施與評價(jià)

措施：7、潛在并發(fā)癥——皮膚完整性受損與凝血障礙、長期臥床有關(guān)

予氣墊床，保持床單元干凈整潔按時(shí)翻身拍背，肢體予功能位擺放進(jìn)食高蛋白高維生素食物每周擦浴兩遍，及時(shí)清理大便，保持皮膚清潔評價(jià)：患者皮膚完整，無破損問題：患者煩躁時(shí)使用約束工具的注意事項(xiàng)？當(dāng)前32頁，總共34頁。使用約束工具的注意事項(xiàng)記錄使用約束具的原因、時(shí)間、觀察結(jié)果、護(hù)理措施及解除約束的時(shí)間使用時(shí)肢體處于功能位時(shí)，約束帶下需墊襯墊，松緊適宜，密切觀察約束部位的皮