回顧性-溶栓-2019-5附有答案

回顧性-溶栓-2019-5[復(fù)制]對(duì)于名冊(cè)中已有的數(shù)據(jù)，填寫98

對(duì)于無法獲得的數(shù)據(jù)，填寫00編號(hào)（可直接備注）[填空題]*溶栓編號(hào)：R

取栓編號(hào)：QS

橋接編號(hào)：QJ_________________________________姓名：_________

[填空題]*性別[單選題]*○男○女住院號(hào)：_____________

[填空題]*就診時(shí)收縮壓_____mmHg

就診時(shí)舒張壓_____mmHg[填空題]*對(duì)于名冊(cè)中已有的數(shù)據(jù)，填寫98

對(duì)于無法獲得的數(shù)據(jù)，填寫00腦血管造影是否行腦血管造影（手術(shù)記錄中查看）[單選題]*○是○否麻醉方式[單選題]*○局部麻醉○全身麻醉依賴于（題目：是否行腦血...）第1個(gè)選項(xiàng)動(dòng)脈穿刺部位

[單選題]*○股動(dòng)脈○橈動(dòng)脈○其他動(dòng)脈_________________依賴于（題目：是否行腦血...）第1個(gè)選項(xiàng)病變側(cè)別及部位[多選題]*□左側(cè)□右側(cè)□基底動(dòng)脈依賴于（題目：是否行腦血...）第1個(gè)選項(xiàng)左側(cè)[多選題]*□頸內(nèi)動(dòng)脈□大腦中動(dòng)脈M1段□大腦中動(dòng)脈M2段□大腦前動(dòng)脈A1段□大腦前動(dòng)脈A2段□椎動(dòng)脈□大腦后動(dòng)脈P1段□大腦后動(dòng)脈P2段依賴于（題目：病變側(cè)別及...）第1個(gè)選項(xiàng)右側(cè)[多選題]*□頸內(nèi)動(dòng)脈□大腦中動(dòng)脈M1段□大腦中動(dòng)脈M2段□大腦前動(dòng)脈A1段□大腦前動(dòng)脈A2段□椎動(dòng)脈□大腦后動(dòng)脈P1段□大腦后動(dòng)脈P2段依賴于（題目：病變側(cè)別及...）第2個(gè)選項(xiàng)基底動(dòng)脈[多選題]*□近段□中段□遠(yuǎn)段□全程□無法判斷依賴于（題目：病變側(cè)別及...）第3個(gè)選項(xiàng)病變血管治療前TICI分級(jí)[單選題]*○0級(jí)○1級(jí)○2a級(jí)○2b級(jí)○3級(jí)○無法判斷依賴于（題目：是否行腦血...）第1個(gè)選項(xiàng)既往史1.腦梗死[單選題]*○否○是最后一次發(fā)生時(shí)間[單選題]*○＜1個(gè)月○1-3個(gè)月○＞3個(gè)月依賴于第1.題第2個(gè)選項(xiàng)2.TIA[單選題]*○否○是最后一次發(fā)生時(shí)間[單選題]*○＜7天○7天-3個(gè)月○＞3個(gè)月依賴于第2.題第2個(gè)選項(xiàng)3.腦出血[單選題]*○否○是最后一次發(fā)生時(shí)間[單選題]*○＜7天○7天-3個(gè)月○＞3個(gè)月依賴于第3.題第2個(gè)選項(xiàng)4.蛛網(wǎng)膜下腔出血[單選題]*○否○是最后一次發(fā)生時(shí)間[單選題]*○＜7天○7天-3個(gè)月○＞3個(gè)月依賴于第4.題第2個(gè)選項(xiàng)5.血管相關(guān)操作及手術(shù)[多選題]*□否□支架取栓□解離取栓支架□導(dǎo)管抽吸□動(dòng)脈溶栓□球囊擴(kuò)張□支架置入（非取栓支架）6.糖尿病[單選題]*○否○是7.高血壓[單選題]*○否○是心臟病[多選題]*□否□冠心病□心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)□起搏器植入□心臟瓣膜病□心臟瓣膜置換術(shù)□擴(kuò)張型心肌病□風(fēng)濕性心臟病既往用藥史1個(gè)月內(nèi)是否使用抗血小板藥[多選題]*□否□阿司匹林□氯吡格雷□替格瑞洛□西洛他唑□雙嘧達(dá)莫□其他1個(gè)月內(nèi)是否使用他汀類藥物[多選題]*□否□阿托伐他汀□瑞舒伐他汀□辛伐他汀□洛伐他汀□其他1個(gè)月內(nèi)是否使用抗凝藥物[多選題]*□否□低分子肝素□普通肝素(靜脈)□肝素類似物□口服抗凝劑（華法林）□水蛭素或比伐盧定檢驗(yàn)結(jié)果請(qǐng)選擇溶栓或取栓前且最接近操作時(shí)間的抽血結(jié)果

1.血常規(guī)

白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）_______109/L

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）_______1012/L

血紅蛋白(Hb)_______g/L

血小板計(jì)數(shù)（PLT）_______109/L

2.凝血功能

凝血酶原時(shí)間（PT）_______s

凝血酶原活動(dòng)度（AT）_______%

凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）_______R

纖維蛋白原（FIB）_______g/L

活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）_______s

3.生化

鈉離子（Na+）_______mmol/L

鉀離子（K+）_______mmol/L

氯離子（Cl-）________mmol/L

葡萄糖（Glu）_______mmol/L

尿素（Urea）_______mmol/L

肌酐（Cr）_______mg/dL

腎小球?yàn)V過率估算值（eGFR）_________ml/min/1.73m2

4.心臟相關(guān)指標(biāo)

肌鈣蛋白（TnT）_______μg/L

B型鈉尿肽（BNP）________pg/mL

B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）________pg/ml[填空題]*無結(jié)果時(shí)請(qǐng)?zhí)睢?0”總膽固醇（TC)_______mmol/L

甘油三酯（TG）_______mmol/L

高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）_______mmol/L

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）_______mmol/L

尿酸（UA）_______umol/L

同型半胱氨酸（HCY）_______umol/L[填空題]*填寫距離溶栓或取栓最近一次的檢驗(yàn)結(jié)果，無結(jié)果時(shí)請(qǐng)?zhí)睢?0”4.有無做ApoE基因檢測(cè)[單選題]*○無○ε2/ε2○ε2/ε3○ε2/ε4○ε3/ε3○ε3/ε4○ε4/ε4○均未檢出5.有無做CYP2C19基因檢測(cè)[單選題]*○無○*1/*1—快代謝型○*1/*2—中間代謝型○*1/*3—中間代謝型○*2/*2—慢代謝型○*2/*3—慢代謝型○*3/*3—慢代謝型○均未檢出影像學(xué)檢查完成CT時(shí)間：日期_________時(shí)___分

多模式影像（MR/CTA）完成時(shí)間：日期_________時(shí)___分[填空題]顱腦MRI[單選題]*○有○無MRI提示急性腦梗部位為[多選題]*□左額葉□右額葉□左頂葉□右頂葉□左顳葉□右顳葉□左枕葉□右枕葉□左島葉□右島葉□左側(cè)內(nèi)囊□右側(cè)內(nèi)囊□左側(cè)外囊□右側(cè)外囊□左放射冠□右放射冠□左半卵圓中心□右半卵圓中心□左基底節(jié)(豆?fàn)詈?尾狀核/屏狀核/杏仁核）□右基底節(jié)(豆?fàn)詈?尾狀核/屏狀核/杏仁核)□左胼胝體□右胼胝體□左丘腦□右丘腦□左延髓□右延髓□左腦橋□右腦橋□左中腦□右中腦□左小腦□右小腦□左腦室旁□右腦室旁□急性腦梗合并出血/滲血□其他_________________依賴于（題目：顱腦MRI）第1個(gè)選項(xiàng)腦白質(zhì)疏松分級(jí)Fazekas量表[單選題]*○無○1級(jí)○2級(jí)○3級(jí)顱腦MRA[單選題]*○有○無MRA提示各顱內(nèi)動(dòng)脈的狹窄程度分別是[矩陣單選題]*輕度中度重度閉塞程度不清均否左側(cè)動(dòng)脈左頸內(nèi)○○○○○○左大腦中M1段○○○○○○左大腦中M2段○○○○○○左大腦前A1段○○○○○○左大腦前A2段○○○○○○左椎○○○○○○左大腦后P1段○○○○○○左大腦后P2段○○○○○○右側(cè)動(dòng)脈右頸內(nèi)○○○○○○右大腦中M1段○○○○○○右大腦中M2段○○○○○○右大腦前A1段○○○○○○右大腦前A2段○○○○○○右椎○○○○○○右大腦后P1段○○○○○○右大腦后P2段○○○○○○基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈○○○○○○依賴于（題目：顱腦MRA）第1個(gè)選項(xiàng)住院期間中藥治療溶栓/取栓后中藥湯劑使用情況[矩陣多選題]*未服TA.補(bǔ)陽還五湯TB.黃芪桂枝五物湯TC.桃紅四物湯TD.半夏白術(shù)天麻湯TE.鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯TF.羚角鉤藤湯其他1其他2溶栓/取栓后24h內(nèi)□□□□□□□□□溶栓/取栓后48h內(nèi)□□□□□□□□□溶栓/取栓后第3天□□□□□□□□□溶栓/取栓后第4天□□□□□□□□□溶栓/取栓后第5天□□□□□□□□□溶栓/取栓后第6天□□□□□□□□□溶栓/取栓后第7天□□□□□□□□□記得填寫共多少天！住院期間共用幾天□□□□□□□□□溶栓/取栓后口服中成藥情況[矩陣多選題]*1.需填寫所有用于治療中風(fēng)相關(guān)的中成藥（如蓮花清瘟顆粒、蛇膽川貝不符合）

2.通府醒神膠囊只看長(zhǎng)囑，或臨囑連續(xù)使用

3.藥物相同，劑量不同請(qǐng)?zhí)羁諅渥⑽捶﨣A.通府醒神膠囊2粒tidKB.益腦康口服液2支tidKC.益腦康膠囊3粒tidKD.腦栓通膠囊3粒tidKE.通塞脈片5片tidKF.燈盞生脈膠囊2粒tid其他1劑量其他2劑量溶栓/取栓后24內(nèi)□□□□□□□□□溶栓/取栓后48h內(nèi)□□□□□□□□□溶栓/取栓后第3天□□□□□□□□□溶栓/取栓后第4天□□□□□□□□□溶栓/取栓后第5天□□□□□□□□□溶栓/取栓后第6天□□□□□□□□□溶栓/取栓后第7天□□□□□□□□□記得填寫共多少天！住院期間共用幾天□□□□□□□□□溶栓/取栓后中藥注射劑使用情況[矩陣多選題]*1.需填寫所有中藥注射劑未使用ZA.醒腦靜注射液20mlqdZB.注射用血栓通0.5gqdZC.疏血通6mlqdZD.燈盞細(xì)辛注射液40mlqdZE.杏芎氯化鈉注射液100mlqdZF.丹參酮IIA磺酸鈉10mlqd丹紅注射液40mlqd其他1劑量溶栓/取栓后24h內(nèi)□□□□□□□□□溶栓/取栓后48h內(nèi)□□□□□□□□□溶栓/取栓后第3天□□□□□□□□□溶栓/取栓后第4天□□□□□□□□□溶栓/取栓后第5天□□□□□□□□□溶栓/取栓后第6天□□□□□□□□□溶栓/取栓后第7天□□□□□□□□□記得填寫共多少天！住院期間共用幾天□□□□□□□□□住院期間西藥治療溶栓/取栓后使用西藥使用情況[矩陣多選題]*只需填寫抗聚藥、抗凝藥、降脂藥未使用XA.阿司匹林300mgqdXB.阿司匹林100mgqdXC.氯吡格雷75mgqdXD.阿托伐他汀鈣片40mgqdXE.阿托伐他汀鈣片20mgqd其他1劑量其他2劑量溶栓/取栓后24h內(nèi)□□□□□□□□溶栓/取栓后48h內(nèi)□□□□□□□□溶栓/取栓后第3天□□□□□□□□溶栓/取栓后第4天□□□□□□□□溶栓/取栓后第5天□□□□□□□□溶栓/取栓后第6天□□□□□□□□溶栓/取栓后第7天□□□□□□□□記得填寫共多少天！住院期間共用幾天□□□□□□□□住院期間是否應(yīng)用糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（欣維寧）[單選題]*○否○是給藥方式[單選題]*○導(dǎo)管內(nèi)動(dòng)脈給藥○靜脈團(tuán)注○靜脈泵入依賴于（題目：住院期間是...）第2個(gè)選項(xiàng)劑量：_____單位：____

頻次：___

溶栓/取栓后第_______________天使用（7天內(nèi)，第X-X天）

住院期間共用_____天[填空題]*依賴于（題目：住院期間是...）第2個(gè)選項(xiàng)住院期間是否應(yīng)用其他抗栓藥物[單選題]*○否○是藥名：____________

劑量：_____單位：____

頻次：___

溶栓/取栓后第_______________天使用（7天內(nèi)，第X-X天）

住院期間共用_____天[填空題]*依賴于（題目：住院期間是...）第2個(gè)選項(xiàng)住院期間是否使用其他他汀類或貝特類降脂藥[單選題]*○否○是藥名：____________

劑量：_____單位：____

頻次：___

溶栓/取栓后第_______________天使用（7天內(nèi)，第X-X天）

住院期間共用_____天

[填空題]*依賴于（題目：住院期間是...）第2個(gè)選項(xiàng)出院評(píng)估1.是否出現(xiàn)顱內(nèi)出血[單選題]*○否○是1.1.出現(xiàn)時(shí)間[填空題]_________________________________依賴于第1.題第2個(gè)選項(xiàng)1.2.完成顱腦影像檢查[單選題]*○CT○MRI依賴于第1.題第2個(gè)選項(xiàng)1.3顱內(nèi)出血分型[單選題]*○待評(píng)估○HI1型：沿梗死灶邊緣小點(diǎn)狀出血○HI2型：梗死區(qū)內(nèi)片狀無占位效應(yīng)出血或多個(gè)融合的點(diǎn)狀出血○PH1型：血腫<梗死面積的30％并有輕微占位效應(yīng)的出血○PH2型：血腫＞梗死面積的30％并有明顯占位效應(yīng)的出血或遠(yuǎn)離梗死灶的出血依賴于第1.題第2個(gè)選項(xiàng)1.4出血部位[單選題]*○腦實(shí)質(zhì)出血○腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室○腦室內(nèi)出血○蛛網(wǎng)膜下腔出血○腦實(shí)質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔依賴于第1.題第2個(gè)選項(xiàng)1.5出血量（單位：ml）[填空題]_________________________________依賴于第1.題第2個(gè)選項(xiàng)1.6顱內(nèi)出血后NIHSS評(píng)分___分[填空題]*依賴于第1.題第2個(gè)選項(xiàng)2死亡[單選題]*○否○是2.1出現(xiàn)時(shí)間[填空題]_________________________________依賴于第2題第2個(gè)選項(xiàng)2.2死亡原因[單選題]*○血管原因死亡：○缺血性卒中死亡○出血性卒中死亡○心源性猝死○急性心肌梗死死亡○肺栓塞○充血性心力衰竭死亡○心/腦血管介入操作或手術(shù)死亡(與急性心肌梗死無關(guān))○其他血管源性死亡○非血管原因死亡○不明原因依賴于第2題第2個(gè)選項(xiàng)4.其他出血事件(PLATO出血定義)[單選題]*○否○心包內(nèi)出血(心臟填塞)○出血導(dǎo)致的低血壓性休克和嚴(yán)重低血壓，需要加壓治療或手術(shù)治療○顯著的