醫(yī)院等級評審現(xiàn)場檢查(藥事組)

醫(yī)等評現(xiàn)檢（事）一藥組查員組長：xxx副組長：xxx成員：xxx二追檢內(nèi)追檢之：（）事工開情：查去年藥事會工作總結(jié)中1~2項(xiàng)工作內(nèi)容→溯前年有無相應(yīng)工作計劃→查看去年是否有相應(yīng)工作執(zhí)行的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)今年藥事會工作計劃中的~2項(xiàng)工作容→查看今年工作落實(shí)情況的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（）品購應(yīng)儲養(yǎng)等理況檢主涉中藥庫、查文材與錄（1）藥品供應(yīng)企業(yè)資質(zhì)檔案。（2）列入“藥品處方集”和“本用藥目錄”中的藥品儲備情況，查看增減調(diào)整藥品率的材料。（3）HIS中自制制劑銷售和使用的批準(zhǔn)證明文件；（4）對照HIS中本用藥供應(yīng)錄與床位數(shù)，核查西藥、中成藥品規(guī)數(shù)。（5）藥品（包括中藥）采購供制度執(zhí)行的相關(guān)資料，包括藥品出入庫登記本或記等。（6）特殊管理藥品的驗(yàn)收入庫出庫和日常管理等記錄。（7）藥品周轉(zhuǎn)率情況（查看藥采購計劃，抽5個常用品種出入庫記錄品備情況的定期評估分析報告。（8）不合格藥品處理的相關(guān)記，出庫藥品的合格。（9）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查錄。（10藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行記錄（溫濕度記錄等（11藥品效期管理和不適用藥及時處理的相關(guān)記錄。（12高危藥品目。（13突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目（14“國家基本藥物目錄”品納入本院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”的情況。（15家本藥物目錄》品和金額比例。（16促進(jìn)《國家基本藥物目錄優(yōu)先使用的措施或辦法及其監(jiān)督考評機(jī)制。、現(xiàn)查：（1）中西藥庫面積，陰涼庫、溫庫的設(shè)置情況，照明度，藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備情（2）藥品貯存的區(qū)域、貯存方、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法等情。（3）特殊管理藥品安全設(shè)。（4）藥庫驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等能區(qū)域設(shè)置情（5）藥品采購、貯存、供應(yīng)等算機(jī)管理情況，賬務(wù)相符情。（6）藥庫管理人員的資質(zhì)。（7）應(yīng)急藥品供應(yīng)及儲備情。（8）藥品管理資料的完整性及追溯的措施。1

（9）抽查HIS基用藥供應(yīng)目1種藥品“品兩規(guī)”執(zhí)行情況。、現(xiàn)考：抽查藥庫工作人員對相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核：（1）特殊管理藥品、高危藥品易混淆藥品、中藥飲片等管理。（2）突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)流程和崗位職責(zé)。追檢之：（）品購應(yīng)理抽查中西藥1個品種→看采購計→領(lǐng)審核情→藥品招標(biāo)資料→應(yīng)商資→庫驗(yàn)收記→藥品貯存養(yǎng)護(hù)記和現(xiàn)場情→藥出庫記→劑部門領(lǐng)用情況。（）品劑理況檢主涉門藥、診房住院房）、查文材與錄（1）特殊管理藥品的管理記錄出入庫登記、消耗登記、交接班登記等（2）本部門高危藥品目錄、易淆藥品目（3）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。（4）藥品效期管理記錄。（5）不合格藥品的管理記。（6）不適用藥品及時處理的相記。（7）臨床科室（病區(qū)）特殊管藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及領(lǐng)用、補(bǔ)充等工作記。（8）臨床科室（病區(qū)）不需要用的藥品退藥記（9）藥品拆零、分裝記錄。（10藥品調(diào)劑人員的資質(zhì)。（11年用藥咨詢服務(wù)記。（12藥品調(diào)劑差錯登記、原因析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯誤藥品追回記錄，統(tǒng)計調(diào)劑室年差錯率。（13定期盤點(diǎn)、賬物相符的相記錄。、現(xiàn)查：（1）各調(diào)劑部門面積、照明、境、衛(wèi)生等情況，門急診藥房是否實(shí)行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥。（2）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行況（溫濕度記錄等（3）藥品貯存的區(qū)域、貯存方、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法等情。（4）特殊管理藥品安全設(shè)。（5）藥品拆零、藥品分裝的環(huán)、條件和操作過（6）處方（醫(yī)囑）調(diào)劑情況：急診和住院患者藥品調(diào)劑是否由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員完成，藥師是否按規(guī)定審核處方（用藥醫(yī)囑否執(zhí)行“四查十對”，是否對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)否藥品計價收費(fèi)和調(diào)劑之前進(jìn)行干預(yù)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)，是否進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)等（區(qū)口制劑藥品是否實(shí)行單劑量配發(fā)、注射劑是否按日劑量發(fā)藥。（7隨抽2名醫(yī)師的門診處考查其簽字或簽章與留樣是否一致開具藥品的品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”是否一致。（8）藥品進(jìn)、銷、存、使用等算機(jī)管理情（9）用藥咨詢窗口設(shè)置情。2

（10急24小時調(diào)劑服務(wù)情。、現(xiàn)考：抽查調(diào)劑部門工作人員對相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核：（1）藥師對特殊管理藥品、高藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況。（2）藥師對處方（醫(yī)囑）進(jìn)行核、調(diào)配、核對、用藥交代等相關(guān)規(guī)定的掌握情。追檢之：藥調(diào)管：查名診或出院帶藥患→看所取藥→詢問是否受用藥交→所取藥品是否標(biāo)有用法用量和/特殊注意事項(xiàng)調(diào)閱該患者處→查看處方規(guī)范性→看調(diào)劑核對情→看處方調(diào)劑有無差→看處方是否存在用藥不適宜情→問師為該患者進(jìn)行用藥交代情況→溯藥學(xué)部門對不合理處其是嚴(yán)重的不合理用藥或用藥錯誤）進(jìn)行處理情→溯藥學(xué)部對調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤價、持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作情。若是出院帶藥患者看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時是否歸入病歷留存程錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析。追檢之：藥調(diào)差管：1調(diào)劑差錯記錄→溯該調(diào)劑差錯上報情→看差錯分→追溯責(zé)任人的處理過→看進(jìn)措施記錄→要時追溯藥學(xué)部根據(jù)調(diào)劑錯誤原因分析訂相關(guān)管理制度情況→看否有專人負(fù)責(zé)對防范差錯工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)情況。追檢之：特管藥管：1由麻醉科或內(nèi)科醫(yī)師開具的麻醉藥品或精一藥處→查看該處方開具是否符合規(guī)定→看調(diào)劑部門對該品種的管理情三級管理五專管理批號管理等→查患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實(shí)追溯該處方醫(yī)師調(diào)藥師麻精藥品相關(guān)知識培訓(xùn)情況→看該處方醫(yī)師劑師麻醉藥品的處權(quán)劑文→追藥庫和相關(guān)臨床科病麻醉藥品理制度的執(zhí)行情→查藥學(xué)部對特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進(jìn)的管理措施→溯醫(yī)院對處方質(zhì)量的檢查與干預(yù)管理情況。追檢之：藥安性測理嚴(yán)重的藥品不良反/良事件報告中抽1例住院患者的告→閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記→實(shí)藥品不良反/藥害事（ADR/ADE逐級上報情況以及醫(yī)療救治情→詢問名醫(yī)師和護(hù)士對ADR/ADE監(jiān)報告管理制度與程序的知曉率鼓藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措→追護(hù)理部臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)報告情→查看藥學(xué)部對臨床現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)分析報告措施等相關(guān)記→查藥不良事件報告信息平臺建設(shè)情況。追檢之：臨藥制設(shè)理選取實(shí)施臨床藥師工作的臨床科→查看該?？婆R床藥資質(zhì)→查名患者，詢問該臨床藥師為患者提供用藥教育等情→閱該患者病歷，查看臨床藥師參與醫(yī)囑審核和干預(yù)用藥情況時詢問醫(yī)生和護(hù)士解臨床藥師參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)以及為其提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)情況，并調(diào)閱相關(guān)記查看該臨床師的藥學(xué)查房記錄歷立情況→溯該臨床藥師參與本臨床科室病歷討論難癥會診和危重患者的救治的資料與記。追檢之：臨用監(jiān)管：例超常用藥的品種→溯醫(yī)院是否曾對該品種的臨床使用情況進(jìn)行監(jiān)控→看對該品種用藥處方或醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評的記→查處方點(diǎn)評的結(jié)果是否向相關(guān)臨床科室反饋并提出改進(jìn)措→查藥事管理組織和相關(guān)部門據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果采取干預(yù)措→溯該品種在下次的點(diǎn)評中是否取得改進(jìn)成→看醫(yī)院是否定期發(fā)布處3

方評價指標(biāo)與評價結(jié)果。追檢之：抗藥分管：查看醫(yī)院抗菌藥物分級目錄取一種特殊使用級抗菌藥→抽查1例該特殊使用級抗菌藥歸檔病→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限考其對醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度的知曉情→查會診記錄中是否確定使用該藥→查病程記錄中是否有明確用依據(jù)與分→考查其臨床應(yīng)用是否合→溯病歷中是否有患者就診前和正在使的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護(hù)理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時是否歸入病歷留存。追檢之：藥召管：取條藥品召回記→看藥學(xué)部上報至相關(guān)部門的記→看藥品召回的原因分析→溯參與藥品召回的各部→問各部門對該藥品召回的了解程度和參與召回的過→閱各部門藥品召回的原始記→溯被召回藥品的最終處理結(jié)果和記錄。三管理升動容本科部門存在的問題如何整改？效果如何？下一步計劃查書面記錄）4

藥科查追檢之：（）藥會作展況檢查內(nèi)容抽查去年藥事會工作總結(jié)中的1~2工作內(nèi)容追溯前年有無相應(yīng)工作計劃查看去年是否有相應(yīng)工作執(zhí)行的資料與記錄是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)抽查今年藥事會工作計劃中的1~2工作內(nèi)容查看今年工作落實(shí)情況的資料與記是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

問題（）品購應(yīng)儲養(yǎng)等理況檢查主要涉及中西藥庫）檢查內(nèi)容（1）藥品供應(yīng)企業(yè)資質(zhì)檔案。（2）列入“藥品處方集”和“本用藥目錄”中的藥品儲備情況看減調(diào)整藥品率的材料。（3中制制劑銷售和使用的批準(zhǔn)證明文件；（4）對照HIS中基本用藥供應(yīng)錄與床位數(shù)，核查西藥、中成藥品規(guī)數(shù)。（5）藥品（包括中藥）采購供制度執(zhí)行的相關(guān)資料包藥品出入庫記本或HIS記錄等。（6）特殊管理藥品的驗(yàn)收入庫出庫和日常管理等記錄。

問題查看文字材料與記錄

（7）藥品周轉(zhuǎn)率情況（查看藥采購計劃，抽5個常用品種出入庫記品儲備情況的定期評估分析報告。（8）不合格藥品處理的相關(guān)記，出庫藥品的合格率。（9）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查錄。（10）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行的記錄（溫濕度記錄等（11藥效期管理和不適用藥及時處理的相關(guān)記錄。（12）高危藥品目錄。（13）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。（14“家基本藥物目錄”品納入本院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”的情況。（15家本藥物目錄》品和金額比例。5

（16）促進(jìn)《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的措施或辦法及其監(jiān)督考評機(jī)制。（1）中西藥庫面積，陰涼庫、溫庫的設(shè)置情況，照明度，藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備情。（2）藥品貯存的區(qū)域、貯存方、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法等情。（3）特殊管理藥品安全設(shè)。現(xiàn)查（4）藥庫驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等能區(qū)域看設(shè)置情。（5）藥品采購、貯存、供應(yīng)等算機(jī)管理情況，賬務(wù)相符情。（6）藥庫管理人員的資質(zhì)。（7）應(yīng)急藥品供應(yīng)及儲備情。（8）藥品管理資料的完整性及追溯的措施。（9）抽查HIS基本用藥供應(yīng)目1種藥品“一兩規(guī)”執(zhí)行情況。抽查藥庫工作人員對相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核：現(xiàn)考（1）特殊管理藥品、高危藥品易混淆核藥品、中藥飲片等管理。（2）突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)流程和崗位職責(zé)。追檢之：（）品購應(yīng)理抽查中西藥1個品種檢查內(nèi)容查看采購計劃領(lǐng)導(dǎo)審核情況藥品招標(biāo)資料供應(yīng)商資質(zhì)入庫驗(yàn)收記錄藥品貯存養(yǎng)護(hù)記錄和現(xiàn)場情況藥品出庫記錄調(diào)劑部門領(lǐng)用情況

問

題6

（）品劑理況檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房）檢查內(nèi)容（1）特殊管理藥品的管理記錄出入庫登記、消耗登記、交接班登記等（2）本部門高危藥品目錄、易淆藥品目錄。（3）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。（4）藥品效期管理記錄。（5）不合格藥品的管理記。（6）不適用藥品及時處理的相記。

問

題查文材與錄

（7）臨床科室（病區(qū)）特殊管藥品、急救等備用藥品的目錄數(shù)量清單及領(lǐng)用補(bǔ)充等工作記錄。（8）臨床科室（病區(qū)）不需要用的藥品退藥記。（9）藥品拆零、分裝記錄。（10）藥品調(diào)劑人員的資。（11）1年內(nèi)用藥咨詢服務(wù)記錄。（12藥品調(diào)劑差錯登記、原因析、整改及處理記錄調(diào)劑錯誤藥品追回錄計調(diào)劑室年差錯率。（13）定期盤點(diǎn)、賬物相符的相關(guān)記錄。（1）各調(diào)劑部門面積、照明、境、衛(wèi)生等情況急診藥房是否實(shí)行大口式或者柜臺式發(fā)藥。（2）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行況（溫濕度記錄等（3）藥品貯存的區(qū)域、貯存方、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品品類易制毒化學(xué)品藥、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法等情況。現(xiàn)查（4特殊管理藥品安全設(shè)。（5）藥品拆零、藥品分裝的環(huán)、條件和操作過。（6）處方（醫(yī)囑）調(diào)劑情況：急診和住院患者藥品調(diào)劑是否由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員完成，藥師是否按規(guī)定審核處方（用藥醫(yī)囑否執(zhí)行“四查十對”，是否對不規(guī)范處方用藥不適宜處方進(jìn)行有干預(yù)否在藥品計價收費(fèi)和調(diào)劑之前進(jìn)行干預(yù)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)否進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)等；病房（區(qū)）口服制劑藥品是否實(shí)行單劑量配發(fā)射劑7

現(xiàn)考

是否按日劑量發(fā)藥。（7隨抽2名醫(yī)師的門診處方查其簽字或簽章與留樣是否一致開藥品的品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”是否一致。（8）藥品進(jìn)、銷、存、使用等算機(jī)管理情況。（9）用藥咨詢窗口設(shè)置情。（10）急診4小時調(diào)劑服務(wù)情況。抽查調(diào)劑部門工作人員對相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核：（1）藥師對特殊管理藥品、高藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況。（2）藥師對處方（醫(yī)囑）進(jìn)行核、調(diào)配、核對、用藥交代等相關(guān)規(guī)定的掌握情。追檢之：藥調(diào)管：查名診或出院帶藥患者檢內(nèi)

問

題詢問是否接受用藥交代查看所取所取藥品是否標(biāo)有用法用量/藥品特殊注意事項(xiàng)查看處方規(guī)范性查看調(diào)劑核對情況調(diào)閱該患者處方查看處方調(diào)劑有無差錯查看處方是否存在用藥不適宜情形詢問藥師為該患者進(jìn)行用藥交代情況追溯藥學(xué)部門對不合理處方（尤其詢問藥師是嚴(yán)重的不合理用藥或用藥錯誤）進(jìn)行處理情況追溯藥學(xué)部對調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評價、持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作情況查看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時是若是出院否歸入病歷留存，病程記錄中是否帶藥患者有明確的用藥依據(jù)及分析。追檢之：藥調(diào)差管：1調(diào)劑差錯記錄檢內(nèi)追溯該調(diào)劑差錯上報情況查看差錯分析追溯責(zé)任人的處理過程查看改進(jìn)措施記錄

問

題8

必要時追溯藥學(xué)部根據(jù)調(diào)劑錯誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況查看是否有專人負(fù)責(zé)對防范差錯工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)情況。追檢之：特管藥管：抽查張麻醉科或內(nèi)科醫(yī)師開具的麻醉藥品或精一藥品處方檢內(nèi)查看該處方開具是否符合規(guī)定查看調(diào)劑部門對該品種的管理情三級管理、五專管理、批號管理等）核查患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實(shí)性追溯該處方醫(yī)師劑藥師麻精藥品相關(guān)知識培訓(xùn)情況查看該處方醫(yī)師劑藥師麻醉藥品的處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)文件追溯藥庫和相關(guān)臨床科（病區(qū)醉藥品管理制度的執(zhí)行情況查看藥學(xué)部對特殊管理藥品的督查記錄續(xù)改進(jìn)的管理措施追溯醫(yī)院對處方質(zhì)量的檢查與干預(yù)管理情況。追檢之：

問

題藥安性測理從嚴(yán)重的藥品不良反不良事件報告中抽1例住院患者的報告檢內(nèi)調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記錄核實(shí)藥品不良反/藥害事（ADR/ADE逐級上報情況以及醫(yī)療救治情況詢問1名醫(yī)師和護(hù)士對ADR/ADE監(jiān)報告管理制度與程序的知曉率無勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施追溯護(hù)理部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)報告情況查看藥學(xué)部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)分析報告進(jìn)措施等相關(guān)記錄查看藥品不良事件報告信息平臺建設(shè)情況。追檢之：臨藥制設(shè)理選取實(shí)施臨床藥師工作的臨床科室

問

題檢內(nèi)查看該專科臨床藥師資質(zhì)

問

題9

抽查1名患者，詢問該臨床藥師患者