企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)表優(yōu)質(zhì)資料

企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)表優(yōu)質(zhì)資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）

附件一：企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)表優(yōu)質(zhì)資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)申請(qǐng)企業(yè)：鶴壁市天豐電器申請(qǐng)行業(yè)：輕工業(yè)專業(yè)：汽車電器零配件開發(fā)制造申請(qǐng)性質(zhì)：初次評(píng)審等級(jí)：三級(jí)申請(qǐng)日期：2021年10月20日國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制一、基本情況表申請(qǐng)企業(yè)鶴壁市天豐電器地址河南省鶴壁市淇濱區(qū)金山工業(yè)區(qū)渤海路企業(yè)性質(zhì)安全管理機(jī)構(gòu)安委會(huì)員工總數(shù)30人專職安全管理人員2人特種作業(yè)人員1人固定資產(chǎn)1200萬元主營業(yè)務(wù)收入1000萬元倒班情況□有■沒有倒班人數(shù)及方式無人宋合林電話傳真聯(lián)系人馮良電話傳真手機(jī)電子信箱@qq本次申請(qǐng)■初次評(píng)審□延期□一級(jí)□二級(jí)■三級(jí)□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)■無本次申請(qǐng)的專業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)、等級(jí)和時(shí)間：無如果企業(yè)是某企業(yè)集團(tuán)的成員單位，請(qǐng)注明企業(yè)集團(tuán)名稱：無：無本企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)小組主要成員姓名所在部門職務(wù)/職稱備注組長宋合林總經(jīng)理成員李秀梅副總經(jīng)理宋亦菲財(cái)務(wù)部部長周利堂設(shè)備安全部部長馮良設(shè)備安全部安全員、質(zhì)量部/代理部長蘇寶銀生產(chǎn)部部長任志軍生產(chǎn)部副部長牛德良技術(shù)部部長二、企業(yè)重要信息表1．企業(yè)概況：鶴壁市天豐電器，是一家專業(yè)生產(chǎn)制造、研制、開發(fā)道路車輛、工程車輛、履帶車輛上的電子、電器、各種車型的導(dǎo)線束總成，塑料件、插接件、信號(hào)燈、保險(xiǎn)盒、光電傳感器、開關(guān)等系列產(chǎn)品的企業(yè)。產(chǎn)品遍及全國各地，本廠嚴(yán)格按ISO9002國際質(zhì)量體系、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行管理。公司建立于1990年注冊(cè)資金50萬元人民幣，現(xiàn)已有員工30余人，各種產(chǎn)品年產(chǎn)100萬件以上,鶴壁市知名企業(yè)。部分產(chǎn)品曾在1999年國慶閱兵期間受到了各裝備廠家的表揚(yáng)。公司一直以“安全生產(chǎn)第一”為目的，從建立至今零傷亡。2.近五年本企業(yè)重傷、死亡或其他重大生產(chǎn)安全事故和職業(yè)病的發(fā)生情況：無3.安全管理狀況（主要管理措施及主要績(jī)效）：各種安全管理制度完善，定期進(jìn)行安全檢查，管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況較好；良好的安全管理促進(jìn)了安全生產(chǎn)，杜絕了違章操作、違章指揮等情況4.有無特殊危險(xiǎn)區(qū)域或限制的情況：無三、其他事項(xiàng)表1.企業(yè)是否同意遵守評(píng)審要求,并能提供評(píng)審所必需的真實(shí)信息?■是□否2.企業(yè)在提交申請(qǐng)書時(shí)，應(yīng)附以下文件資料：

安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件(未實(shí)施安全生產(chǎn)行政許可的行業(yè)不需提供)

工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件

安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理制度清單

安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)及安全管理人員名錄

工廠平面布置圖

重大危險(xiǎn)源資料

自評(píng)報(bào)告

自評(píng)扣分項(xiàng)目匯總表

評(píng)審需要的其他材料3.企業(yè)自評(píng)評(píng)分：通過自評(píng)，自評(píng)評(píng)分為：71.7分。4.企業(yè)自評(píng)結(jié)論：通過安全標(biāo)準(zhǔn)化工作的開展及貫徹執(zhí)行，我公司的安全生產(chǎn)工作有明顯的提高，通過安全標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)，自評(píng)評(píng)分為71.7分法定代表人(簽名)：（申請(qǐng)企業(yè)蓋章）年月日5.上級(jí)主管單位意見：負(fù)責(zé)人(簽名)：（主管單位蓋章）年月日6.安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門意見：負(fù)責(zé)人(簽名)：（安全監(jiān)管部門蓋章）年月日申請(qǐng)材料填報(bào)說明“申請(qǐng)企業(yè)”填寫申請(qǐng)企業(yè)名稱并加蓋申請(qǐng)企業(yè)章?！吧暾?qǐng)行業(yè)”按本考評(píng)辦法第二條的行業(yè)分類填寫?！皩I(yè)”按行業(yè)所屬專業(yè)填寫，有專業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)的，按標(biāo)準(zhǔn)確定的專業(yè)填寫，如“冶金”行業(yè)中的“煉鋼”、“軋鋼”專業(yè)，“建材”行業(yè)中的“水泥”專業(yè)，“有色”行業(yè)中的“電解鋁”、“氧化鋁”專業(yè)等?！吧暾?qǐng)性質(zhì)”為“初次評(píng)審”或“延期”?！暗燃?jí)”為“一級(jí)”、“二級(jí)”或“三級(jí)”?！捌髽I(yè)性質(zhì)”按照營業(yè)執(zhí)照登記的內(nèi)容填寫?！氨敬紊暾?qǐng)的專業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)等級(jí)和時(shí)間”按“專業(yè)”、“等級(jí)”和證書頒發(fā)時(shí)間填寫已經(jīng)取得的所有專業(yè)的最高等級(jí)，如“冶金煉鋼，一級(jí)，2010年3月5日”?！捌髽I(yè)概況”包括主營業(yè)務(wù)所屬行業(yè)、經(jīng)營范圍、企業(yè)規(guī)模(包括職工人數(shù)、年產(chǎn)值、傷亡人數(shù)等)、發(fā)展過程、組織機(jī)構(gòu)、主營業(yè)務(wù)產(chǎn)業(yè)概況、本企業(yè)規(guī)模(產(chǎn)量和業(yè)務(wù)收入)、在行業(yè)中所處地位、安全生產(chǎn)工作特點(diǎn)等?！爸卮笪ｋU(xiǎn)源資料”附經(jīng)過備案的重大危險(xiǎn)源登記表復(fù)印件。沒有上級(jí)主管單位的，“上級(jí)主管單位意見”不填。工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)表受監(jiān)編碼：工程名稱工程規(guī)模工程地址所屬區(qū)縣建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及聯(lián)系施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及聯(lián)系監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及聯(lián)系工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理目標(biāo)優(yōu)良□合格□自評(píng)時(shí)間項(xiàng)目自評(píng)結(jié)果：優(yōu)良□合格□不合格□項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：項(xiàng)目部章：年月日建設(shè)單位意見：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：項(xiàng)目部章：年月日監(jiān)理單位意見：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：項(xiàng)目部章：年月日備注：根據(jù)《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ59）等進(jìn)行自評(píng)，自評(píng)相關(guān)資料附后。工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)申報(bào)表受監(jiān)編碼：工程名稱工程規(guī)模工程地址所屬區(qū)縣建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及聯(lián)系施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及聯(lián)系監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及聯(lián)系項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理目標(biāo)優(yōu)良□合格□工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本情況標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行情況隱患排查治理情況獎(jiǎng)懲情況所提交自評(píng)材料目錄：1.項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)管理制度；2.項(xiàng)目建設(shè)、監(jiān)理、施工總承包、專業(yè)承包等單位及其項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人名錄；3.工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)表；4.項(xiàng)目施工期間因安全生產(chǎn)受到住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門獎(jiǎng)懲情況；5.因施工現(xiàn)場(chǎng)管理問題，受到其他行政主管部門的行政處罰情況或未受到其他行政主管部門任何行政處罰的承諾書；6.項(xiàng)目發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任事故及企業(yè)處理情況（未發(fā)生事故單位可不提交）；7.其他。工程項(xiàng)目自評(píng)結(jié)果：優(yōu)良□合格□不合格□項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：年月日建設(shè)單位意見：年月日監(jiān)理單位意見：年月日備注：請(qǐng)將自評(píng)材料目錄下內(nèi)容附后。工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)結(jié)果告知書（受監(jiān)編號(hào)：）（施工單位）：根據(jù)《江蘇省建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)管理辦法（實(shí)行）》，在你單位自評(píng)基礎(chǔ)上，依據(jù)日常監(jiān)管情況，經(jīng)考評(píng)，你單位承建的工程安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)結(jié)果為：。達(dá)到星級(jí)水平。工程名稱建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施工許可證編號(hào)終止施工安全監(jiān)督告知書編號(hào)專業(yè)分包單位--項(xiàng)目負(fù)責(zé)人……（以下為考評(píng)結(jié)果為不合格的填寫）考評(píng)不合格的理由及責(zé)任單位：主管部門（蓋章）：年月日注：本告知書考評(píng)主體、施工企業(yè)及專業(yè)分包單位各一份。建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化年度自評(píng)表（年月至年月，年周期）企業(yè)名稱企業(yè)考評(píng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系企業(yè)資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)有效時(shí)間企業(yè)注冊(cè)地址安全生產(chǎn)許可證書編號(hào)安全生產(chǎn)許可證有效時(shí)間施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本情況一、標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行情況二、隱患排查治理情況三、企業(yè)承建項(xiàng)目發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任事故情況及企業(yè)處理情況施工企業(yè)自評(píng)結(jié)果根據(jù)《施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ/T77）等進(jìn)行自評(píng)，企業(yè)此周期自評(píng)結(jié)果為。企業(yè)法定代表人（簽字）：企業(yè)公章：企業(yè)總經(jīng)理（簽字）：年月日注：本表一式兩份：施工企業(yè)、考評(píng)主體各一份。自評(píng)材料附后。建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)申請(qǐng)表企業(yè)名稱企業(yè)考評(píng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系企業(yè)資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)有效時(shí)間企業(yè)注冊(cè)地址安全生產(chǎn)許可證書編號(hào)安全生產(chǎn)許可證有效時(shí)間施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本情況一、標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行情況二、隱患排查治理情況三、企業(yè)承建項(xiàng)目發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任事故情況及企業(yè)處理情況施工企業(yè)自評(píng)結(jié)果近三年每年周期根據(jù)《施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ/T77）等進(jìn)行自評(píng)，年周期自評(píng)結(jié)果分別為、、；企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)結(jié)果為。企業(yè)法定代表人（簽字）：企業(yè)公章：企業(yè)總經(jīng)理（簽字）：年月日注：本表一式兩份：施工企業(yè)、考評(píng)主體各一份。自評(píng)材料附后。施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)結(jié)果告知書（編號(hào)：）：根據(jù)《江蘇省建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)管理辦法（試行）》，在你單位自評(píng)基礎(chǔ)上，依據(jù)日常監(jiān)管情況，經(jīng)考評(píng)，你單位年月日至年月日期間，企業(yè)建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)結(jié)果為：。企業(yè)名稱法定代表人考評(píng)負(fù)責(zé)人及聯(lián)系安全生產(chǎn)許可證編號(hào)安全生產(chǎn)許可證有效時(shí)間（以下為考評(píng)結(jié)果為不合格的填寫）考評(píng)結(jié)果為不合格的理由：現(xiàn)限你單位于日前整改完畢。主管部門（蓋章）：年月日注：本告知書一式兩份：施工企業(yè)、考評(píng)主體各一份。附件1危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)企業(yè)評(píng)審申請(qǐng)表申請(qǐng)企業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系申請(qǐng)日期***安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制填寫說明1、申請(qǐng)書由申請(qǐng)企業(yè)填寫,填寫內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整，無缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。2、“企業(yè)名稱”、“企業(yè)地址”欄填寫企業(yè)工商登記名稱、地址；3、“年?duì)I業(yè)收入”欄填寫企業(yè)上一年度主營業(yè)務(wù)收入；4、“企業(yè)類型”按企業(yè)申領(lǐng)相應(yīng)安全生產(chǎn)許可證劃定的類型選擇；“所屬行業(yè)”按企業(yè)申請(qǐng)?jiān)u審范圍內(nèi)的生產(chǎn)裝置所屬行業(yè)選擇，生產(chǎn)裝置涉及多個(gè)行業(yè)的，可多選，不在所列行業(yè)范圍內(nèi)的，選擇“其他”；5、企業(yè)多個(gè)分支機(jī)構(gòu)合并申請(qǐng)?jiān)u審或企業(yè)有多個(gè)生產(chǎn)場(chǎng)所、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的，應(yīng)在“有多個(gè)分支機(jī)構(gòu)或作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)”欄內(nèi)分別填寫；6、按照省有關(guān)規(guī)定，企業(yè)應(yīng)成立由企業(yè)主要負(fù)責(zé)人任組長、各職能部門參加的標(biāo)準(zhǔn)化工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并抽調(diào)有關(guān)人員成立工作小組，負(fù)責(zé)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化工作。有關(guān)人員名單應(yīng)在“企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組人員名單”欄內(nèi)填寫；7、“主要化學(xué)品名稱、用途及數(shù)量”欄，“名稱”應(yīng)填寫企業(yè)涉及危險(xiǎn)化學(xué)品的規(guī)范的中文化學(xué)名；“用途”應(yīng)按照企業(yè)類型填寫，屬于生產(chǎn)、使用企業(yè)的對(duì)應(yīng)填寫“產(chǎn)品/原料/中間產(chǎn)品”，屬于經(jīng)營企業(yè)的填寫“銷售”，屬于儲(chǔ)存企業(yè)的填寫“儲(chǔ)存”，并分別對(duì)應(yīng)填寫年產(chǎn)量、年用量、年銷量或年儲(chǔ)存量；8、“有關(guān)情況說明”、“企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作情況簡(jiǎn)介”欄可另附頁填寫。其中“企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作情況簡(jiǎn)介”應(yīng)包括企業(yè)開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作的組織以及初始評(píng)審、策劃、培訓(xùn)、實(shí)施、自評(píng)、改進(jìn)與提高等各個(gè)階段的內(nèi)容。一、企業(yè)基本信息企業(yè)名稱企業(yè)地址企業(yè)性質(zhì)□國有□集體□股份制□私營□中外合資□其他固定資產(chǎn)萬元年?duì)I業(yè)收入萬元員工總數(shù)人專職安全管理人員人注冊(cè)安全工程師人法定代表人企業(yè)類型:□生產(chǎn)□使用□經(jīng)營□儲(chǔ)存所屬行業(yè):□氯堿□合成氨□農(nóng)藥□涂料□工業(yè)氣體□儲(chǔ)存（經(jīng)營）□加油站□其他申請(qǐng)情況：□初次申請(qǐng)□換證申請(qǐng)（原證書號(hào)：級(jí)別：有效期至：）如果企業(yè)是某集團(tuán)公司的成員單位，請(qǐng)注明所屬集團(tuán)公司名稱：如有分支機(jī)構(gòu)或多個(gè)現(xiàn)場(chǎng)（包括臨時(shí)現(xiàn)場(chǎng)），請(qǐng)注明（可另附頁）：名稱地址聯(lián)系人及主要業(yè)務(wù)活動(dòng)描述企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組人員名單：姓名所在部門職務(wù)企業(yè)負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作的責(zé)任部門如果委托中介咨詢機(jī)構(gòu)或?qū)＜姨峁┳稍兎?wù)的，請(qǐng)注明機(jī)構(gòu)或?qū)＜遥褐饕瘜W(xué)品名稱、用途及數(shù)量(可另附頁)：名稱用途（產(chǎn)品/原料