企業(yè)安全生產(chǎn)標準化評審申請表優(yōu)質資料

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附件一：企業(yè)安全生產(chǎn)標準化評審申請表優(yōu)質資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質資料，歡迎下載）企業(yè)安全生產(chǎn)標準化評審申請申請企業(yè)：鶴壁市天豐電器申請行業(yè)：輕工業(yè)專業(yè)：汽車電器零配件開發(fā)制造申請性質：初次評審等級：三級申請日期：2021年10月20日國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制一、基本情況表申請企業(yè)鶴壁市天豐電器地址河南省鶴壁市淇濱區(qū)金山工業(yè)區(qū)渤海路企業(yè)性質安全管理機構安委會員工總數(shù)30人專職安全管理人員2人特種作業(yè)人員1人固定資產(chǎn)1200萬元主營業(yè)務收入1000萬元倒班情況□有■沒有倒班人數(shù)及方式無人宋合林電話傳真聯(lián)系人馮良電話傳真手機電子信箱@qq本次申請■初次評審□延期□一級□二級■三級□一級□二級□三級■無本次申請的專業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標準化專業(yè)、等級和時間：無如果企業(yè)是某企業(yè)集團的成員單位，請注明企業(yè)集團名稱：無：無本企業(yè)安全生產(chǎn)標準化自評小組主要成員姓名所在部門職務/職稱備注組長宋合林總經(jīng)理成員李秀梅副總經(jīng)理宋亦菲財務部部長周利堂設備安全部部長馮良設備安全部安全員、質量部/代理部長蘇寶銀生產(chǎn)部部長任志軍生產(chǎn)部副部長牛德良技術部部長二、企業(yè)重要信息表1．企業(yè)概況：鶴壁市天豐電器，是一家專業(yè)生產(chǎn)制造、研制、開發(fā)道路車輛、工程車輛、履帶車輛上的電子、電器、各種車型的導線束總成，塑料件、插接件、信號燈、保險盒、光電傳感器、開關等系列產(chǎn)品的企業(yè)。產(chǎn)品遍及全國各地，本廠嚴格按ISO9002國際質量體系、安全生產(chǎn)標準化進行管理。公司建立于1990年注冊資金50萬元人民幣，現(xiàn)已有員工30余人，各種產(chǎn)品年產(chǎn)100萬件以上,鶴壁市知名企業(yè)。部分產(chǎn)品曾在1999年國慶閱兵期間受到了各裝備廠家的表揚。公司一直以“安全生產(chǎn)第一”為目的，從建立至今零傷亡。2.近五年本企業(yè)重傷、死亡或其他重大生產(chǎn)安全事故和職業(yè)病的發(fā)生情況：無3.安全管理狀況（主要管理措施及主要績效）：各種安全管理制度完善，定期進行安全檢查，管理制度、安全生產(chǎn)責任制落實情況較好；良好的安全管理促進了安全生產(chǎn)，杜絕了違章操作、違章指揮等情況4.有無特殊危險區(qū)域或限制的情況：無三、其他事項表1.企業(yè)是否同意遵守評審要求,并能提供評審所必需的真實信息?■是□否2.企業(yè)在提交申請書時，應附以下文件資料：

安全生產(chǎn)許可證復印件(未實施安全生產(chǎn)行政許可的行業(yè)不需提供)

工商營業(yè)執(zhí)照復印件

安全生產(chǎn)標準化管理制度清單

安全生產(chǎn)組織機構及安全管理人員名錄

工廠平面布置圖

重大危險源資料

自評報告

自評扣分項目匯總表

評審需要的其他材料3.企業(yè)自評評分：通過自評，自評評分為：71.7分。4.企業(yè)自評結論：通過安全標準化工作的開展及貫徹執(zhí)行，我公司的安全生產(chǎn)工作有明顯的提高，通過安全標準化自評，自評評分為71.7分法定代表人(簽名)：（申請企業(yè)蓋章）年月日5.上級主管單位意見：負責人(簽名)：（主管單位蓋章）年月日6.安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門意見：負責人(簽名)：（安全監(jiān)管部門蓋章）年月日申請材料填報說明“申請企業(yè)”填寫申請企業(yè)名稱并加蓋申請企業(yè)章?！吧暾埿袠I(yè)”按本考評辦法第二條的行業(yè)分類填寫?！皩I(yè)”按行業(yè)所屬專業(yè)填寫，有專業(yè)安全生產(chǎn)標準化標準的，按標準確定的專業(yè)填寫，如“冶金”行業(yè)中的“煉鋼”、“軋鋼”專業(yè)，“建材”行業(yè)中的“水泥”專業(yè)，“有色”行業(yè)中的“電解鋁”、“氧化鋁”專業(yè)等。“申請性質”為“初次評審”或“延期”。“等級”為“一級”、“二級”或“三級”。“企業(yè)性質”按照營業(yè)執(zhí)照登記的內容填寫?！氨敬紊暾埖膶I(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標準化專業(yè)等級和時間”按“專業(yè)”、“等級”和證書頒發(fā)時間填寫已經(jīng)取得的所有專業(yè)的最高等級，如“冶金煉鋼，一級，2010年3月5日”。“企業(yè)概況”包括主營業(yè)務所屬行業(yè)、經(jīng)營范圍、企業(yè)規(guī)模(包括職工人數(shù)、年產(chǎn)值、傷亡人數(shù)等)、發(fā)展過程、組織機構、主營業(yè)務產(chǎn)業(yè)概況、本企業(yè)規(guī)模(產(chǎn)量和業(yè)務收入)、在行業(yè)中所處地位、安全生產(chǎn)工作特點等?！爸卮笪ｋU源資料”附經(jīng)過備案的重大危險源登記表復印件。沒有上級主管單位的，“上級主管單位意見”不填。工程項目安全生產(chǎn)標準化自評表受監(jiān)編碼：工程名稱工程規(guī)模工程地址所屬區(qū)縣建設單位項目負責人及聯(lián)系施工單位項目負責人及聯(lián)系監(jiān)理單位項目負責人及聯(lián)系工程項目安全生產(chǎn)標準化管理目標優(yōu)良□合格□自評時間項目自評結果：優(yōu)良□合格□不合格□項目負責人簽字：項目部章：年月日建設單位意見：項目負責人簽字：項目部章：年月日監(jiān)理單位意見：項目負責人簽字：項目部章：年月日備注：根據(jù)《建筑施工安全檢查標準》（JGJ59）等進行自評，自評相關資料附后。工程項目安全生產(chǎn)標準化考評申報表受監(jiān)編碼：工程名稱工程規(guī)模工程地址所屬區(qū)縣建設單位項目負責人及聯(lián)系施工單位項目負責人及聯(lián)系監(jiān)理單位項目負責人及聯(lián)系項目安全生產(chǎn)標準化管理目標優(yōu)良□合格□工程項目安全生產(chǎn)標準化基本情況標準化執(zhí)行情況隱患排查治理情況獎懲情況所提交自評材料目錄：1.項目安全生產(chǎn)標準化自評管理制度；2.項目建設、監(jiān)理、施工總承包、專業(yè)承包等單位及其項目主要負責人名錄；3.工程項目安全生產(chǎn)標準化自評表；4.項目施工期間因安全生產(chǎn)受到住房城鄉(xiāng)建設主管部門獎懲情況；5.因施工現(xiàn)場管理問題，受到其他行政主管部門的行政處罰情況或未受到其他行政主管部門任何行政處罰的承諾書；6.項目發(fā)生生產(chǎn)安全責任事故及企業(yè)處理情況（未發(fā)生事故單位可不提交）；7.其他。工程項目自評結果：優(yōu)良□合格□不合格□項目負責人簽字：年月日建設單位意見：年月日監(jiān)理單位意見：年月日備注：請將自評材料目錄下內容附后。工程項目安全生產(chǎn)標準化考評結果告知書（受監(jiān)編號：）（施工單位）：根據(jù)《江蘇省建筑施工安全生產(chǎn)標準化考評管理辦法（實行）》，在你單位自評基礎上，依據(jù)日常監(jiān)管情況，經(jīng)考評，你單位承建的工程安全生產(chǎn)標準化考評結果為：。達到星級水平。工程名稱建設單位項目負責人施工單位項目負責人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施工許可證編號終止施工安全監(jiān)督告知書編號專業(yè)分包單位--項目負責人……（以下為考評結果為不合格的填寫）考評不合格的理由及責任單位：主管部門（蓋章）：年月日注：本告知書考評主體、施工企業(yè)及專業(yè)分包單位各一份。建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標準化年度自評表（年月至年月，年周期）企業(yè)名稱企業(yè)考評負責人聯(lián)系企業(yè)資質等級資質有效時間企業(yè)注冊地址安全生產(chǎn)許可證書編號安全生產(chǎn)許可證有效時間施工企業(yè)安全生產(chǎn)標準化基本情況一、標準化執(zhí)行情況二、隱患排查治理情況三、企業(yè)承建項目發(fā)生生產(chǎn)安全責任事故情況及企業(yè)處理情況施工企業(yè)自評結果根據(jù)《施工企業(yè)安全生產(chǎn)評價標準》（JGJ/T77）等進行自評，企業(yè)此周期自評結果為。企業(yè)法定代表人（簽字）：企業(yè)公章：企業(yè)總經(jīng)理（簽字）：年月日注：本表一式兩份：施工企業(yè)、考評主體各一份。自評材料附后。建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標準化考評申請表企業(yè)名稱企業(yè)考評負責人聯(lián)系企業(yè)資質等級資質有效時間企業(yè)注冊地址安全生產(chǎn)許可證書編號安全生產(chǎn)許可證有效時間施工企業(yè)安全生產(chǎn)標準化基本情況一、標準化執(zhí)行情況二、隱患排查治理情況三、企業(yè)承建項目發(fā)生生產(chǎn)安全責任事故情況及企業(yè)處理情況施工企業(yè)自評結果近三年每年周期根據(jù)《施工企業(yè)安全生產(chǎn)評價標準》（JGJ/T77）等進行自評，年周期自評結果分別為、、；企業(yè)安全生產(chǎn)標準化自評結果為。企業(yè)法定代表人（簽字）：企業(yè)公章：企業(yè)總經(jīng)理（簽字）：年月日注：本表一式兩份：施工企業(yè)、考評主體各一份。自評材料附后。施工企業(yè)安全生產(chǎn)標準化考評結果告知書（編號：）：根據(jù)《江蘇省建筑施工安全生產(chǎn)標準化考評管理辦法（試行）》，在你單位自評基礎上，依據(jù)日常監(jiān)管情況，經(jīng)考評，你單位年月日至年月日期間，企業(yè)建筑施工安全生產(chǎn)標準化考評結果為：。企業(yè)名稱法定代表人考評負責人及聯(lián)系安全生產(chǎn)許可證編號安全生產(chǎn)許可證有效時間（以下為考評結果為不合格的填寫）考評結果為不合格的理由：現(xiàn)限你單位于日前整改完畢。主管部門（蓋章）：年月日注：本告知書一式兩份：施工企業(yè)、考評主體各一份。附件1危險化學品企業(yè)安全生產(chǎn)標準化三級企業(yè)評審申請表申請企業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系申請日期***安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制填寫說明1、申請書由申請企業(yè)填寫,填寫內容應真實、完整，無缺項、漏項。2、“企業(yè)名稱”、“企業(yè)地址”欄填寫企業(yè)工商登記名稱、地址；3、“年營業(yè)收入”欄填寫企業(yè)上一年度主營業(yè)務收入；4、“企業(yè)類型”按企業(yè)申領相應安全生產(chǎn)許可證劃定的類型選擇；“所屬行業(yè)”按企業(yè)申請評審范圍內的生產(chǎn)裝置所屬行業(yè)選擇，生產(chǎn)裝置涉及多個行業(yè)的，可多選，不在所列行業(yè)范圍內的，選擇“其他”；5、企業(yè)多個分支機構合并申請評審或企業(yè)有多個生產(chǎn)場所、作業(yè)現(xiàn)場的，應在“有多個分支機構或作業(yè)現(xiàn)場”欄內分別填寫；6、按照省有關規(guī)定，企業(yè)應成立由企業(yè)主要負責人任組長、各職能部門參加的標準化工作領導小組，并抽調有關人員成立工作小組，負責企業(yè)標準化工作。有關人員名單應在“企業(yè)安全生產(chǎn)標準化工作領導小組和工作小組人員名單”欄內填寫；7、“主要化學品名稱、用途及數(shù)量”欄，“名稱”應填寫企業(yè)涉及危險化學品的規(guī)范的中文化學名；“用途”應按照企業(yè)類型填寫，屬于生產(chǎn)、使用企業(yè)的對應填寫“產(chǎn)品/原料/中間產(chǎn)品”，屬于經(jīng)營企業(yè)的填寫“銷售”，屬于儲存企業(yè)的填寫“儲存”，并分別對應填寫年產(chǎn)量、年用量、年銷量或年儲存量；8、“有關情況說明”、“企業(yè)安全生產(chǎn)標準化工作情況簡介”欄可另附頁填寫。其中“企業(yè)安全生產(chǎn)標準化工作情況簡介”應包括企業(yè)開展安全生產(chǎn)標準化工作的組織以及初始評審、策劃、培訓、實施、自評、改進與提高等各個階段的內容。一、企業(yè)基本信息企業(yè)名稱企業(yè)地址企業(yè)性質□國有□集體□股份制□私營□中外合資□其他固定資產(chǎn)萬元年營業(yè)收入萬元員工總數(shù)人專職安全管理人員人注冊安全工程師人法定代表人企業(yè)類型:□生產(chǎn)□使用□經(jīng)營□儲存所屬行業(yè):□氯堿□合成氨□農藥□涂料□工業(yè)氣體□儲存（經(jīng)營）□加油站□其他申請情況：□初次申請□換證申請（原證書號：級別：有效期至：）如果企業(yè)是某集團公司的成員單位，請注明所屬集團公司名稱：如有分支機構或多個現(xiàn)場（包括臨時現(xiàn)場），請注明（可另附頁）：名稱地址聯(lián)系人及主要業(yè)務活動描述企業(yè)安全生產(chǎn)標準化工作領導小組和工作小組人員名單：姓名所在部門職務企業(yè)負責安全生產(chǎn)標準化工作的責任部門如果委托中介咨詢機構或專家提供咨詢服務的，請注明機構或專家：主要化學品名稱、用途及數(shù)量(可另附頁)：名稱用途（產(chǎn)品/原料